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1、心包疾病幻灯 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望七、心包外层：纤维心包内层：浆膜心包脏层壁层心包腔（一）组成（二）心包窦横窦斜窦概况按病因：原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等第一节第一节第一节第一节 急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎（Acute pericarditis)Acute pericarditis)病 因 causes1.急性非特异性急性非特异性2.感染感染：病
2、毒、细菌、真菌等：病毒、细菌、真菌等3.自身免疫性自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等：风湿热、系统性红斑狼疮等4.肿瘤肿瘤：原发性、继发性：原发性、继发性5.代谢疾病代谢疾病：尿毒症、痛风：尿毒症、痛风6.物理因素物理因素：外伤、放射性：外伤、放射性7.邻近器官疾病邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等：急性心梗、胸膜炎等病理解剖病理解剖病理解剖病理解剖 炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应的的的的范范范范围围围围和和和和特特特特征征征征随随随随病病病病因因因因而而而而异异异异，局局局局限限限限性性性性/弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性1 1 1 1、纤维蛋白性（干性），、纤维蛋白性（干性），、纤维蛋白性（干
3、性），、纤维蛋白性（干性），2 2 2 2、渗渗渗渗出出出出性性性性（湿湿湿湿性性性性）：浆浆浆浆液液液液纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白性性性性、浆浆浆浆液液液液性性性性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3 3 3 3、可可可可累累累累及及及及心心心心肌肌肌肌，或或或或扩扩扩扩散散散散至至至至纵纵纵纵隔隔隔隔、膈膈膈膈和和和和胸胸胸胸膜膜膜膜与与与与邻邻邻邻近近近近组织粘连，组织粘连，组织粘连，组织粘连，4 4 4 4、愈愈愈愈合合合合后后后后心心心心包包包包可可可可残残残残存存存存局局局
4、局部部部部细细细细小小小小斑斑斑斑块块块块/心心心心包包包包普普普普遍遍遍遍增增增增厚厚厚厚/机化，钙化机化，钙化机化，钙化机化，钙化缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，病理生理：病理生理：渗渗液液急急速速/量量大大心心心心包包包包腔腔腔腔压压压压力力力力心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张受受受受限限限限心室舒张期充盈心室舒张期充盈心室舒张期充盈心室舒张期充盈 心搏量心搏量心搏量心搏量，代偿：代偿：VBPVBPVBPVBP 、心肌收缩、心肌收缩、心肌收缩、心肌收缩、HR HR HR HR、小、小、小、小A A A A收缩等，收缩等，收缩等，收缩等，失失代代偿偿：代代代代偿偿偿
5、偿衰衰衰衰竭竭竭竭 BPBPBPBP 、心心心心排排排排量量量量 循循循循环环环环衰衰衰衰竭休克，心包填塞；竭休克，心包填塞；竭休克，心包填塞；竭休克，心包填塞；心心心心包包包包填填填填塞塞塞塞时时时时，深深深深吸吸吸吸气气气气脉脉脉脉搏搏搏搏明明明明显显显显/消消消消失失失失奇奇奇奇脉脉脉脉，机机机机制：制：制：制：A A A A、胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内负负负负压压压压肺肺肺肺血血血血管管管管容容容容量量量量明明明明显显显显 LVLVLVLV舒舒舒舒张张张张期期期期充充充充盈盈盈盈 心搏量心搏量心搏量心搏量，B B B B、RVRVRVRV充盈，体积增大充盈，体积增大充盈，体积增大充盈，体
6、积增大VSVSVSVS向后移位向后移位向后移位向后移位LVLVLVLV容积容积容积容积，C C C C、膈膈膈膈下下下下降降降降牵牵牵牵扯扯扯扯紧紧紧紧张张张张的的的的心心心心包包包包心心心心包包包包腔腔腔腔压压压压力力力力 LVLVLVLV充盈充盈充盈充盈 心搏量心搏量心搏量心搏量。本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维
7、素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。临床表现纤维蛋白性心包炎症状：症状：主要症状：主要症状：心前区疼痛心前区疼痛为多为多见，且常是主要症状见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性压榨性与与呼吸运动有关呼吸运动有关，常因咳嗽、，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而深呼吸、变换体位或吞咽而加重加重可放射可放射至颈部、左肩部、左至颈部、左肩部、左臂等臂等体征：体征：心包摩擦音心包摩擦音为为典型体征典型体征与心房收缩、与心房收缩、心室收缩和心心室收缩和心室舒张相一致室舒张相一致的的双相音双相音积液增多时摩积液增多时摩擦音消失擦音消失
8、临床表现渗出性心包炎症状：症状：呼吸困呼吸困难难是最突出的是最突出的症状，严重者症状，严重者端坐呼吸，身端坐呼吸，身体前倾，可有体前倾，可有发绀，发绀，或或压迫症状压迫症状：干咳、声音嘶干咳、声音嘶哑，吞咽困难哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱；体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征心包积液征（EwartEwart征）；征）；听诊：听诊：心包叩击音心包叩击音收缩压降低收缩压降低，舒张压变化不，舒张压变化不大，大，脉压变小脉压变小；心脏压塞严；心脏压塞严重时可出现奇脉重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下
9、肢水静脉努张、肝肿大及下肢水肿肿临床表现心脏填塞 cardiac tamponade快速快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等急性心包填塞急性心包填塞正常心包内液体量：正常心包内液体量：正常心包内液体量：正常心包内液体量：50ml50ml，252535ml35ml心包液量：心包液量：心包液量：心包液量：100100150ml150ml，对血液循环无明，对血液循环无明，对血液循环无
10、明，对血液循环无明 显影响显影响显影响显影响对血液循环的影响取决于：对血液循环的影响取决于：对血液循环的影响取决于：对血液循环的影响取决于：心包积液速度，快速积液，积液量相对心包积液速度，快速积液，积液量相对心包积液速度，快速积液，积液量相对心包积液速度，快速积液，积液量相对 较少（较少（较少（较少（100100250ml250ml）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞）也可引起心包填塞 积液量，积液增加速度缓慢，积液大于积液量，积液增加速度缓慢，积液大于积液量，积液增加速度缓慢，积液大于积液量，积液增加速度缓慢，积液大于 1000ml 1000ml可不发生心包填塞。可不发生心
11、包填塞。可不发生心包填塞。可不发生心包填塞。辅助检查 examinations一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象影像学检查examinations三、心电图三、心电图ECGECG ：1.STST段抬高段抬高：除：除aVRaVR、V1V1导联外，所有导联导联外，所有导联STST段呈段呈弓背向下性抬高，弓背向下性抬高，2.T T波低平及倒置波低平及倒置：一至数日后，：一至数日后，STST段回到基线，段回到基线，出现出现T T波低平及倒置，波低平及倒置，3.P-RP-R段压低段压
12、低：除：除aVRaVR、V1V1导联外导联外P-RP-R段压低，段压低，4.QRSQRS低电压低电压，大量积液时可见，大量积液时可见电交替电交替，5.无病理性无病理性Q Q波波，常有窦速。，常有窦速。发病第发病第1天天发病第发病第3天天第18天第3个月实验室检查四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状心脏填塞超声心动图改变心脏受压心脏受压 心脏塌陷征心脏塌陷征 液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌液体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性陷敏感性9292，
13、右房，右房100100，但特异性，但特异性8787。呼吸时相变化显著呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。搏量有所改善。房室瓣异常房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。二、三尖瓣随呼吸改变。吸气二尖瓣斜率降吸气二尖瓣斜率降低低低排状态低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降没左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降没心脏摆动和荡动征心
14、脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张下腔和肝静脉淤血扩张心包积液分级微量心包积液微量心包积液 仅房室购附近，量仅房室购附近，量303050ml50ml，无回声区前，无回声区前后径后径2 23mm3mm少量心包积液少量心包积液 量量5050200ml 200ml，后壁心包无回声前后径，后壁心包无回声前后径5mm5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液中等量心包积液 200 200500ml500ml，右室前壁与胸壁间，右室前壁与胸壁间5 510mm10mm，左室后壁与肺组织间，
15、左室后壁与肺组织间101020mm20mm。整个心包腔均。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区匀分布液性暗区。左房后方无液暗区大量心包积液大量心包积液 500 5001000ml 1000ml 心脏游离在液体中，活动受心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于限。右室前壁之前液体大于15mm15mm，左室后壁之后大于，左室后壁之后大于20mm20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流。液性暗区液性暗区及纤维条索心包积液，心包脏层增
16、厚心包积液，心包脏层增厚常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征病 史上感史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多件有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热常无高热常无常有心包摩擦音明显，出现早有常有少有少有胸痛常剧烈常无常有常无常有常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养+心包积液量和超声改变较少，心脏正常常大量，液体内飘动光带，大量时才右室壁塌陷，心脏正常液体内见光点，光带，不易飘动，心包粗糙，中量积液易出现心室壁塌
17、陷较多大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核杆菌化脓性细菌无无治疗非甾体抗炎药抗结核药抗生素及心包切开原发病治疗心包穿刺糖皮质激素 左胸积液左胸积液冠状静脉冠状静脉窦扩张窦扩张心外脂肪心外脂肪垫垫心包囊肿心包囊肿降主动脉降主动脉心包积液心包积液前者左室前者左室后壁与降后壁与降主动脉距主动脉距离增大，离增大，后者不变，后者不变，并保持贴并保持贴近。近。前者心包前者心包脏壁层之脏壁层之间，后者间，后者房室交界房室交界部位后方
18、部位后方的圆形暗的圆形暗区，位于区，位于降主动脉降主动脉前方。前方。前者在左前者在左室后方见室后方见弧形及月弧形及月牙形暗区，牙形暗区，前者在肥前者在肥胖者右室胖者右室前壁无回前壁无回声，改变声，改变体位无变体位无变化，加大化，加大增益见细增益见细小点状回小点状回声声后者示心后者示心脏前面或脏前面或外测心包外测心包局部外突，局部外突，呈圆形或呈圆形或椭圆形，椭圆形，体位改变体位改变形态不变。形态不变。左室长轴左室长轴不易显示不易显示而心尖四而心尖四腔易显示。腔易显示。后者转动后者转动探头降主探头降主动脉呈管动脉呈管状无回声状无回声暗区。彩暗区。彩色多普勒色多普勒示有血流示有血流信号。信号。第二
19、节第二节第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎(Constrictive Pericarditis)(Constrictive Pericarditis)此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成不彻底造成Main Points缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。
20、病因：继发于急性心包炎，结核性最常见临床表现：症状：呼吸困难、乏力、上腹胀满等 体征：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿 心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心包叩击音，收缩压降低，脉压变小Main Points实验室检查：X线：心影偏小，左右心缘变直，上腔静脉扩张ECG：低电压，T波低平、倒置超声心动图：心包增厚，室壁运动减低等右心导管：肺毛压、右心舒张压、右房压均增高，右心收缩压轻高，舒张早期下陷及高原曲线治疗：及早心包切除 四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形5.CT和MRI 可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均
21、能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。项目项目项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病疲劳和疲劳和疲劳和疲劳和RDRDRDRD吸气颈吸气颈吸气颈吸气颈V V V V扩张扩张扩张扩张心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动奇脉奇脉奇脉奇脉MV/MVMV/MVMV/MVMV/MV杂音杂音杂音杂音舒张期心音舒张期心音舒张期心音舒张期心音X X X X线线线线心电图心电图心电图心电图收缩时间间期收缩时间间期收缩时间间期收缩时间间期测定测定测定测定逐渐发生，后期明显逐
22、渐发生，后期明显逐渐发生，后期明显逐渐发生，后期明显有有有有常不明显常不明显常不明显常不明显常有常有常有常有无无无无心包叩击音心包叩击音心包叩击音心包叩击音(S2(S2(S2(S2后后后后)心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化低电压，低电压，低电压，低电压，T T T T、P P P P波改变波改变波改变波改变正常正常正常正常一开始就明显一开始就明显一开始就明显一开始就明显无无无无常扪及常扪及常扪及常扪及无无无无常有常有常有常有病理性病理性病理性病理性S3S4S3S4S3S4S3S4心影明显增大心影明显增大心影明显增大心影明显增大Q Q Q Q波，波，波，波
23、，AVB/AVB/AVB/AVB/室内室内室内室内B B B B异常异常异常异常项目项目项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病限制性心肌病UCGUCGUCGUCGA A A A显著扩大显著扩大显著扩大显著扩大舒张早期舒张早期舒张早期舒张早期MVMVMVMV血流速度血流速度血流速度血流速度彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈血流动力学检查血流动力学检查血流动力学检查血流动力学检查LV/RVLV/RVLV/RVLV/RV舒张末压舒张末压舒张末压舒张末压RVRVRVRV收缩压收缩压收缩压收缩压RVRVRVRV舒
24、张末压舒张末压舒张末压舒张末压CTCTCTCT心内膜心肌活检心内膜心肌活检心内膜心肌活检心内膜心肌活检毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应不常见不常见不常见不常见随呼吸变化明显随呼吸变化明显随呼吸变化明显随呼吸变化明显有有有有相差相差相差相差 5mmHg 5mmHg 5mmHg 5mmHg小于小于小于小于 50mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg1/3 P1/3 P1/3 P1/3 PRVRVRVRV压压压压心包增厚心包增厚心包增厚心包增厚正常正常正常正常静脉压不变静脉压不变静脉压不变静脉压不变常见常见常见常见极小极小极小极小无无无无相差相差相差相差5mmHg5mmHg5mmHg5mmHg50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg1/3 P1/3 P1/3 P1/3 PRVRVRVRV心包正常心包正常心包正常心包正常异常异常异常异常静脉压下降静脉压下降静脉压下降静脉压下降心包缺如30合并其他先天性心脏病。一般多左侧心包缺如，完全和右侧较少，可有胸痛，心律失常、栓塞、猝死、x线胸片示：心脏左移。超声改变：超声改变：局部心室壁运动增强，局部外突，局部心室壁运动增强，局部外突，心脏扩大。心脏扩大。大动脉短轴切面