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1、吉林大学远程教育课件护理伦理学你现在浏览的是第一页，共42页第六章 护理行为实施过程中伦理问题及分析(二)第一节 手术病人的护理道德第二节 护理科研道德第三节 危重病人和临终关怀的护理道德第四节 安乐死的护理道德你现在浏览的是第二页，共42页学习目标1、重点掌握普通手术的护理道德要求2、理解整形外科的特殊护理道德要求 3、理解 一般护理科研和人体实验道德 4、掌握案例分析简要线索 5、重点掌握危重病人和临终病人的护理道德6、掌握临终关怀及其伦理意义7、掌握相关伦理学范畴 8、重点掌握安乐死及其相关概念；理解安乐死的伦理学争论；了解安乐死的实践状况和安乐死的立法情况 （掌握案例分析的方法及临床实
2、际应用）你现在浏览的是第三页，共42页第一节 手术病人的护理道德一、普通手术的护理道德要求（一）手术前的护理道德要求（二）手术中的护理道德要求（三）手术后的护理道德要求二、整形外科的特殊护理道德要求你现在浏览的是第四页，共42页案例分析 36 李先生 71岁 急性阑尾炎 急疹手术兄弟姐妹六人，由谁来签写手术同意书和麻醉同意书字字重如泰山你现在浏览的是第五页，共42页手术危险性1、麻醉意外2、DIC3、休克4、病情特殊手术中断5、重大脏器衰竭6、术野变异粘莲剥离损伤周围组织7、昏迷8、死亡你现在浏览的是第六页，共42页术后并发症/后遗症1、全身感染中毒2、局部感染3、瘘或疝4、组织粘莲引起的后遗
3、症5、水电解质平衡失调6、昏迷或植物人7、DIC8、休克或器官衰竭9、功能丧失或障碍10、死亡你现在浏览的是第七页，共42页麻醉可能发生的情况1、麻醉意外：喉痉挛、误吸、对麻醉的特异反应、呼吸抑制心跳骤停、全脊柱麻醉、截瘫等2、麻醉中合并症：呛咳、误吸、喉及支气管痉挛、脊髓及神经根损伤、低血压、脑水肿、肺水肿等3、麻醉后合并症：声门、喉水肿、声音嘶哑、感觉异常、硬膜外血肿或脓肿等你现在浏览的是第八页，共42页一、普通手术的护理道德要求一个无论多大/多难/多小/多易的手术,对于病人来说,他都是把自己托付给医生和护士,甚至把健康和生命都交给了医生和护士;他要付出多么大的努力,下多少次决心才做到.你
4、有过这样的经历吗?如果有是谁为你下的决心?谁为你在手术同意书和麻醉书上签的字?你听他或她说过为你做主时的感受吗?请理解患者或家属的感受吧!你现在浏览的是第九页，共42页（一）手术前的护理道德要求1、对选择手术方案要真正理解并认同,确定手术治疗是最佳方案,术前真正做到知情同意2、确保病人对手术本身的利弊做到知情同意3、帮助病人做好术前心理和生理准备4、协调多方关系，确保手术前期的顺利你现在浏览的是第十页，共42页医疗机构管理条例33条规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系
5、人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。你现在浏览的是第十一页，共42页医院工作制度中规定实行手术前必须由病员家属或单位签定同意（体表手术可不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。你现在浏览的是第十二页，共42页（二）手术中的护理道德要求你现在浏览的是第十三页，共42页（三）手术后的护理道德要求1、注意对病人进行心理护理,病人术后最关心的问题是“手术是否成功”2、严格监护、减轻痛苦，及时解除疼痛与不适是术后3日内病人最需要的。3、帮助病人自我康复，一个称职的护士不
6、是为病人做所有的护理，而是帮助病人能做到自我护理。*病人做到自我护理的前提是：其有自我护理的能力或病情允许。4、做好出院的心理和知识准备出院患者最想知道的是：出院后有关康复方面的知识？日常生活中应注意什么？服用哪些药物最有效、副作用最小？体育锻炼的选择与锻炼中注意事项？你现在浏览的是第十四页，共42页二、整形外科的特殊护理道德要求（一）整形外科的分类（二）整形外科的定义及对象（三）再造整形外科手术的护理特点（四）整形、美容外科的护理伦理规范你现在浏览的是第十五页，共42页（一）整形外科分类整形外科包括：再造和美容整形外科。再造整形外科是美容整形外科的基础。我国始于20世纪40年代末。美容整形外
7、科是整形外科的发展，20世纪80年代以后才逐渐开展起来。你现在浏览的是第十六页，共42页（二）整形外科的定义及对象*再造整形外科定义：是以组织器官移植为主要手段对人体的先天缺陷或后天畸形进行修复、再造，从而恢复正常外形的一门学科。对象：先天性畸形的病人；各类创伤造成的组织缺损和瘢痕增生畸形的病人；各种肿瘤切除术后组织恢复的病人，等。你现在浏览的是第十七页，共42页 美容整形外科的定义及对象美容整形外科的定义及对象定义：美容整形外科是专门治疗人体外表先天性或后天性缺陷和面部、形体缺乏美感的一门科学。它不仅是为了恢复形体和机能的正常化，更重要的是为了实现面部、形体的美感和解除由于面部、形体不美产生
8、的病态心理。对象 重睑 薄唇 植眉 修眉 纹眉 除斑 除邹 隆鼻 酒窝再造 腹部去脂 头发移植 矫正耳朵 面部拉皮 等等你现在浏览的是第十八页，共42页（三）再造整形外科手术护理的特点 -心理护理后天畸形或缺陷的病人，他们因意外事件导致某些功能丧失或容貌改变，容易出现情感障碍，如情绪波动较大，有时缺乏继续生活的勇气，有时敏感、多疑等。在护理过程中对护士的心理护理要求高。你现在浏览的是第十九页，共42页（三）再造整形外科手术护理的特点 -生活护理任务重再造整形手术后的病人，术前和术后多有不同程度的功能障碍和不习惯，有的需要重新学习，所以生活护理任务较重。如，大小便的护理；服药；吃饭；穿衣等你现在
9、浏览的是第二十页，共42页（三）再造整形外科手术护理的特点 -审美意识强整形手术是一种医学美的艺术，需要遵循美学观点的规律。在护理过程中，护士要有较强的审美意识和审美知识，以审美观去审视和护理受术者，并且理解和支持他们对美的追求。整形美容外科的知情同意客观、详细地告知服务对象手术的风险、效果、费用、成功率等情况，让他/她们自主同意，并签手术同意书；反对为了招揽病人，夸大手术效果等对病人不负责，对科学不负责任，对自己不负责任的做法。你现在浏览的是第二十一页，共42页（四）整形、美容外科的护理伦理规范尊重病人，调节心理关心病人，减轻疼痛不辞辛苦，任劳任怨钻研进取，精益求精你现在浏览的是第二十二页，
10、共42页第二节 护理科研道德一、一般护理科研道德(一)护理科研现状(二)一般护理科研道德二、人体实验道德三、案例分析你现在浏览的是第二十三页，共42页(一)护理科研现状1、护理科研水平和能力不断提高2、护理科研与其它医学研究相比起步晚，起点低3、前瞻性研究少，高水平的创新少，实验手段落后4、科研管理缺少系统性和权威性5、科研方向：向着使用、判断和分析数据的方向发展6、探索、总结、研究人文知识在护理工作中的作用你现在浏览的是第二十四页，共42页护理伦理学研究的现状1、20世纪60年代以前，国内外护理教科书中很少提到护理科研的伦理问题。2、60年代后，美国、加拿大等国家的学者才陆续提出一些护理科研
11、的道德原则。3、1968年，美国护士协会研究委员会制定了一系列的护理科研道德原则，其中要求护理教育界应指导学生保护科研对象的人权。4、1985年美国护士协会又发表了护士临床及其他研究人员的人权指导.5、1983年加拿大护士协会发表护理研究运用于人类的伦理指引：6、美国的波利特和亨格勒，在1987年提著护理研究：原则与方法你现在浏览的是第二十五页，共42页护理伦理学研究的内容国外在论及护理科研道德原则时多侧重在研究对象的权利方面，较少论及其他方面。护士在进行科研时不仅应尊重研究对象的人权，还应考虑研究对象的心理感受、休养环境、物资条件等。你现在浏览的是第二十六页，共42页(二)一般护理科研道德1
12、、走出现实中的困境2、进行护理科研是护士责任感的高度体现3、从患者的利益出发，选择能为患者谋福利的科研课题4、工作严谨，实事求是是护理科研的精神5、科研小组成员之间要相互尊重，团结协作。你现在浏览的是第二十七页，共42页二、人体实验道德（一）人体实验的伦理学文献（二）2000年赫尔辛基宣言的 主要内容（三）与人体实验密切相关的伦理 学范畴你现在浏览的是第二十八页，共42页人体实验的定义是以健康人或病人作为受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行观察和研究以判断假说真理性的行为过程。人体实验是在基础理论研究和动物实验之后、临床应用之前的一个中间环节。你现在浏览的是第二十九页，共42页（一
13、）人体实验的伦理学文献纽约堡法典第一个人体实验的国际道德准则,产生的背景：1946年，在德国的纽伦堡军事法庭审判了23名二战中的医学战犯，谴责他们强迫用人做试验品的罪行。赫尔辛基宣言1975年在东京召开第29届世界医学大会上正式通过。于1983、1989、1996、2000年做了四次修订。贝尔蒙特报告美国保护生物医学及行为学研究人体受试者全国委员会提出：尊重个人原则/行善原则/公平原则。你现在浏览的是第三十页，共42页（二）2000年赫尔辛基宣言1、实验前，实验方案应提交伦理审查委员会审查，其中需仔细评估实验可能给受试者或其他人带来的收益、风险和负担，实验资助者和主办者、研究机构之间的附属关系
14、、是否有利益冲突等情况。2、受试者的健康和利益是医师首先考虑的，保护受试者的生命、健康、隐私和尊严，其受试者的健康和利益是医师首先考虑的，保护受试者的生命、健康、隐私和尊严，其次才是科学和社会效益。次才是科学和社会效益。3、对有弱势人群参与的研究，要特别注意保护他们的利益，要特别关注那些不能给出对有弱势人群参与的研究，要特别注意保护他们的利益，要特别关注那些不能给出知情同意的、可能被迫同意的、不能从实验中直接受益的人的权益。知情同意的、可能被迫同意的、不能从实验中直接受益的人的权益。4、受试者维持自身尊严的权利始终得到尊重受试者维持自身尊严的权利始终得到尊重。应当采取一切防范措施以保证受试者的
15、隐私、保守受试者的秘密，并将对受试者带来的风险减到最小。5、受试者必须自愿参加实验，并对实验知情受试者必须自愿参加实验，并对实验知情。需充分告知受试者实验的目的、方法、资金来源、可能出现的利益冲突、研究者所在单位情况以及实验可能产生的不适。告知有权不参加或中途退出实验。知情同意最好是书面材料。知情同意最好是书面材料。6、取得知情同意时，医师需特别注意是否受试者和自己有依赖关系，或是否被迫参加实验。7、因年龄、智力或身体状况不能胜任知情同意时，需从受试者的法定代理人处取得知情同意。除非此类研究对这类人群的健康是必须的，而且不能在有行为能力的人身上获得。8、不具有完全行为能力的人，如末成年人，能够
16、对参与研究做出同意决定时，研究者除获得其法定代理人的同意外，还必须获得他们的认同。9、实验结果发表时，研究者有义务保持研究成果的准确性。阳性结果和阴性结果都应该公开。阳性结果和阴性结果都应该公开。1010、实验结束后，应确保参加实验的人都能享受到经实验证明了的预防、诊断和治疗、实验结束后，应确保参加实验的人都能享受到经实验证明了的预防、诊断和治疗方法所带来的益处。方法所带来的益处。你现在浏览的是第三十一页，共42页赫尔辛基宣言的作用1、注重对弱势人群的保护2、受试者虽然签署了人体实验的同意书，但他有权在任何时候中止实验，而不管此实验是否真的存在严重的危险，实验者也都必须中止实验，即使实验者知道
17、继续实验对受试者不会产生危害。3、研究过程中出现危险，研究小组应马上中止实验，不论受试本身是否意识到危险的存在。4、病人对某项科研工作拒绝参加时，绝对不能使医生和病人之间的关系受到影响或妨碍。你现在浏览的是第三十二页，共42页（三）与人体实验密切相关的伦理学范畴知情同意科研者应考虑下列伦理问题：是否影响受试者的尊严及自主性是否侵犯了受试者的精力研究所需时间与受试者的精力研究对受试者造成的精神与身体上的不适或疼痛研究对受试者造成身体或心理上的损伤的危险性有多少受试进在签署知情同意书前应有认知了解实验或研究目的与所使用的方法和步骤了解实验或研究结果对自己与社会大众健康的预期利益了解实验或研究可能产
18、生的危险或副作用了解当出现不良反应时，实验或研究者将如何处理了解当自己的身体或精神状况无法继续参与实验或研究时，有拒绝继续接受实验或研究的权利。你现在浏览的是第三十三页，共42页案例分析(37)患者王某 女 9岁 入院诊断：急性化脓性扁桃体炎 T 39.5C 使用青霉素静脉点滴，第二天体温下降，第四天体温正常。该科研究生为完成科研课题，需做正常儿童的神经系统电生理检查（无创性），故选此儿童为受试者。受试第二日，家属探视时发现孩子头顶部皮肤有3个直径约2mm的园形丘疹样红斑。你现在浏览的是第三十四页，共42页案例分析简要线索案例分析（37）简要线索道德判断层次一这个研究生做的不对.请你分析研究生
19、错在哪里?案例中的事实:可能是医生让研究生在这个孩子身上做实验医生和研究生可能对孩子解释过实验的详细过程孩子是否真正懂得实验的意义孩子同意了可是孩子是否有知情同意的能力医生与研究生末同孩子的家长说明此实验也末告知孩子参加此试验此案涉及的关系:医患关系医生和研究生的关系研究生与孩子的关系医生和孩子父母的关系研究生与孩子父母的关系你现在浏览的是第三十五页，共42页案例分析简要线索案例分析（37）简要线索本案中存在的伦理问题:知情同意的获得途径是否是真正的知情同意此实验是否必须在孩子身上做受试者与研究者之间是否存在依赖关系根本不存在知情同意孩子是否有人权本案的决定者是谁?孩子的父母孩子本人案例分析-
20、24-简要线索你现在浏览的是第三十六页，共42页案例分析简要线索案例分析（37）简要线索道德判断层次二对孩子的父母应该诚实对孩子是否实行了保护研究生和医生对孩子是否尊重是否把孩子当成无知无保护能力 的实验者道德判断层次三:是否按照人体实验中的知情同意原则?是否符合尊重自主原则?是否符合行善原则?是否符合有利于病人的原则?理论论证:一种观点是,只有符合赫尔辛基宣言的,才是道德的,即不仅要同孩子父母商量也要争取孩子本人的同意才行;另一种观点是,是否可以做,要看做了以后的结果如何,由于这是无创检查,对孩子不会产生什么伤害,所以,不管父母是否同意,都不得可以做.你现在浏览的是第三十七页，共42页案例分
21、析简要线索案例分析（37）简要线索其他可选择的方案:与孩子父母商量若父母同意、孩子同意，再做此实验让另外一个与他们的孩子没有治疗关系的医生与孩子和其父母商量，是否同意做此实验若父母不同意而孩子同意，是否可以做？若父母同意而孩子不同意，是否可以做？反馈：本案例中的做法是不好的选择虽然得到检查结果，但与孩子的父母发生了纠纷从长远看对孩子可能会产生对人缺乏信任的心理你现在浏览的是第三十八页，共42页最好的做法：必须得到完全的知情同意完全的知情同意，在本案中你选择哪一种：孩子本人同意孩子父母同意孩子本人及父母同意你现在浏览的是第三十九页，共42页案例分析(38)20世纪5070年代，纽约大学一个科研小
22、组，在一个学校-专门收治严重智力障碍的机构，进行肝炎病毒的研究。研究对象：是刚收进来的被感染病毒的儿童。由于此学校过分拥挤和长期缺乏资金，孩子们被感染流行疾病的比例很高。SK作为此校传染病的顾问，希望通过研制一种疫苗对肝炎的流行予以控制。他相信大部分新收入的孩子都将发展成肝炎，于是他的研究小组决定研究肝炎的传播方式、结果和肝炎发展的自然病史。此小组提供一个特殊的环境，这里参加实验的孩子将被保护免受学校中其他传染病的感染。当时，这个研究机构是唯一适合这些孩子居住的机构。孩子们的家长被告知得等二年才被收进去，除非他们同意把孩子送进研究所接受实验。尽管如此，还有不少家长接受条件。开始时，研究人员向痴呆儿喂食人类粪便的粗提炼物，试验后期，由于更了解病原体，受试者被改喂纯病毒。你现在浏览的是第四十页，共42页关于受试者为弱势人群的案例,在数美国的案例38最为典型.严重智力障碍的儿童是最弱势的人群了.孩子父母的选择不是自主的而是被迫的或无可奈何的.实验方法是不人道的.你现在浏览的是第四十一页，共42页你现在浏览的是第四十二页，共42页