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1、抗菌药物合理应用培训1你现在浏览的是第一页，共87页引言v19281928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为生，这一年被视为“抗生素元年抗生素元年”，开启抗，开启抗生素时代。生素时代。v19401940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素v二战期间二战期间 大规模应用大规模应用你现在浏览的是第二页，共87页引言v从此结束了感染疾病控制的黑暗年代从此结束了感染疾病控制的黑暗年代v青霉素使外科手术死亡率青霉素使外科手术死亡率60%15%v相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素从放线菌和霉菌从放线
2、菌和霉菌v200个（个（2008年）年）v较上个世纪人类平均寿命增加了近较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，岁，其中其中10岁归功于抗生素岁归功于抗生素你现在浏览的是第三页，共87页引言v滥用的现状滥用的现状应用范围应用范围应用范围应用范围应用类型应用类型应用类型应用类型有疑问的应用有疑问的应用有疑问的应用有疑问的应用人类（人类（人类（人类（50%50%）医院（医院（医院（医院（20%20%）社区（社区（社区（社区（80%80%）20-50%20-50%农业（农业（农业（农业（50%50%）治疗（治疗（治疗（治疗（20%20%）预防或促生长（预防或促生长（预防或促生长（预防或促生长（80%8
3、0%）40-80%40-80%（BMJ 1998;317:609）你现在浏览的是第四页，共87页引言v惩罚惩罚惩罚惩罚-不良反应不良反应 氯霉素灰婴综合征氯霉素灰婴综合征 链霉素耳聋链霉素耳聋 四环素牙齿发育异常四环素牙齿发育异常vv惩罚惩罚惩罚惩罚-耐药的日益严重耐药的日益严重耐药的日益严重耐药的日益严重 耐青霉素的肺炎链球菌（耐青霉素的肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）及）及MRCNSMRCNS 超广谱超广谱b b-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）VR-MRSA
4、VR-MRSA你现在浏览的是第五页，共87页引言v抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化二重感染危险增多不必要的不良反应发生 等等v多重耐药和泛耐药多重耐药和泛耐药v后抗生素时代后抗生素时代你现在浏览的是第六页，共87页主要内容抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识1抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则23抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理4抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价你现在浏览的是第七页，共87页一、抗菌药物基础知识一、抗菌药物基础知识你现在浏览的是第八页，共87页概念v抗生素抗生素v抗菌素抗菌素v抗菌药物抗菌药物v抗微生物制剂抗
5、微生物制剂 抗生素抗生素抗生素抗生素抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物抗微抗微抗微抗微生物生物生物生物制剂制剂制剂制剂抗感染抗感染抗炎抗炎你现在浏览的是第九页，共87页抗菌药物的临床应用v抗菌药物的应用目的 预防，治疗预防，治疗v抗菌药物的品种选择 经验性和目标性（针对性）经验性和目标性（针对性）v抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合v抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 序贯疗法序贯疗法 升阶梯与降阶梯治疗升阶梯与降阶梯治疗 轮换用药轮换用药你现在浏览的是第十页，共87页抗菌药物的分类v按作用机制按作用机制你现在浏
6、览的是第十一页，共87页抗菌药物的分类v杀菌剂杀菌剂 b b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素v抑菌剂抑菌剂 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类v按抗菌谱按抗菌谱 窄谱窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B B你现在浏览的是第十二页，共87页抗菌药物的分类v按化学结构按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可
7、酰胺类糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类你现在浏览的是第十三页，共87页抗菌药物的分类v抗真菌药物抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）你现在浏览的是第十四页，共87页细菌的耐药机制vv天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）GG-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林v后天耐药后天耐药后天耐药后天耐药 染色体介导自发突变（染色体介导自发突变（1/101/106 61/101/108 8）质粒介导耐药基因转移质粒介导耐药基因转移vv耐药基因表达形式耐药基因表达形
8、式耐药基因表达形式耐药基因表达形式 产生灭活酶使药物失活，如产生灭活酶使药物失活，如b b-内酰胺酶内酰胺酶 靶位点的改变靶位点的改变 b b-内酰胺、万古内酰胺、万古 膜渗透性改变铜绿对膜渗透性改变铜绿对b b-内酰胺内酰胺 泵出机制喹诺酮泵出机制喹诺酮你现在浏览的是第十五页，共87页耐药菌株的增加v抗生素的选择压力筛选抗生素的选择压力筛选敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC et al.J Infect Dis,1986给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择
9、出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长你现在浏览的是第十六页，共87页耐药菌株的增加v交叉感染传播和扩散交叉感染传播和扩散特别是广谱抗生素选择压力大的病房通过医护人员的手，以及设备和空气等传播ICU外科，医院社区隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键你现在浏览的是第十七页，共87页常见病原体vG+球菌球菌葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MSSAMSSA，MRSAMRSA 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MSCNSMSCNS，MRCNSMRCNS链球菌属 化脓链球菌（化脓链球菌（b b-溶血）
10、溶血）草绿色链球菌（草绿色链球菌（a a-溶血）溶血）肺炎链球菌（双球菌）肺炎链球菌（双球菌）肠球菌属 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌你现在浏览的是第十八页，共87页常见病原体vG+杆菌杆菌无芽孢杆菌 棒状杆菌白喉杆菌棒状杆菌白喉杆菌 李斯特菌李斯特菌有芽孢杆菌 炭疽杆菌（需氧菌）炭疽杆菌（需氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）你现在浏览的是第十九页，共87页常见病原体vG-杆菌杆菌肠杆菌科 肠杆菌属：产气、阴沟肠杆菌属：产气、阴沟 埃希菌属：大肠埃希菌埃希菌属：大肠埃希菌 志贺菌属：痢疾杆菌志贺菌属：痢疾杆菌 克雷伯菌属：肺克、产酸克克雷伯菌属：肺克、产酸克 变形菌属：奇异变形杆菌
11、变形菌属：奇异变形杆菌 沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌 沙雷菌属：沙雷菌属：其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属你现在浏览的是第二十页，共87页常见病原体vG-杆菌杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌军团菌属：嗜肺军团菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌螺旋菌属：幽门螺旋菌弧菌属：霍乱弧菌假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）不动杆菌产碱杆菌你现在浏览的是第二十一页，共87页常见病原体vG-球菌球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）你现在浏览的是第二十二页，共87页常见病原体v
12、厌氧菌厌氧菌你现在浏览的是第二十三页，共87页二、抗菌药物临床应用基本原则二、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用指导原则,2004你现在浏览的是第二十四页，共87页抗菌药物临床应用基本原则2.1 治疗应用基本原则治疗应用基本原则2.2 预防应用基本原则预防应用基本原则2.3 特殊病生理患者应用的基本原则特殊病生理患者应用的基本原则你现在浏览的是第二十五页，共87页2.1 治疗应用基本原则治疗应用基本原则你现在浏览的是第二十六页，共87页治疗应用的基本原则选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征你现在浏览的是第二十七页，共87页治疗应用的基本原则1.指征发热的原因发热的
13、原因感染感染(细菌细菌/病毒等病毒等)炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收(手术手术)中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？感染的患者一定发热？答案：否答案：否.明确感染明确感染方有指征方有指征你现在浏览的是第二十八页，共87页治疗应用的基本原则1.指征详细病史详细病史详细病史详细病史症状体征症状体征症状体征症状体征 体温体温体温体温 咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰 腹痛腹痛腹痛腹痛 尿急尿频尿急尿频尿急尿频尿急尿频 血尿血尿血尿血尿影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 CTCT PETPET 超声超声超声超声实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规
14、尿常规尿常规尿常规尿常规 CRPCRP ESRESR 涂片、培养涂片、培养涂片、培养涂片、培养 GG、GMGM试验试验试验试验感染综合分析判定存在感染综合分析判定存在感染你现在浏览的是第二十九页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v理想状态理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择v很难实现很难实现病情危重尽快给予治疗留标本培养阴性结果或假阳性结果 医生没有意识医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌你现在浏览的是第三十页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学明确病原学明确病原
15、学选药有依据选药有依据 感染存在感染存在医院内感染医院内感染医院内感染医院内感染 住院住院住院住院4848小时后小时后小时后小时后 出院出院出院出院4848小时内小时内小时内小时内 细菌为主细菌为主细菌为主细菌为主 致病力弱致病力弱致病力弱致病力弱 耐药性强耐药性强耐药性强耐药性强社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）细菌细菌细菌细菌/病毒病毒病毒病毒/支原体支原体支原体支原体 致病力强致病力强致病力强致病力强 通常不耐药通常不耐药通常不耐药通常不耐药你现在浏览的是第三十一页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学 感染存在感染存在 是社区？还是院内？是社区？还
16、是院内？感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔你现在浏览的是第三十二页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌你现在浏览的是第三十三页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v皮肤软组织感染皮肤软组织感染疖/痈/丹毒:金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球
17、菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I类切口手术后:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)你现在浏览的是第三十四页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v泌尿道感染泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌你现在浏览的是第三十五页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v中枢神经系统感染中枢神经系统感染年龄年龄致病菌致病菌首选方案首选方案备选方案备选方案15050岁岁肺炎球菌、脑膜炎
18、球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌阴性杆菌万古霉素万古霉素+三代头孢菌素三代头孢菌素+氨苄西林氨苄西林万古霉素万古霉素+氨苄西林氨苄西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/+TMPco/美罗美罗培南培南你现在浏览的是第三十六页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v循环系统（心内膜炎、败血症）循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果金标
19、准你现在浏览的是第三十七页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学v腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎 腹腔脓肿腹腔脓肿 胰腺炎胰腺炎 胆道感染胆道感染 阑尾炎阑尾炎需氧菌需氧菌需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌链球菌链球菌链球菌65%65%25%25%20%20%15%15%15%15%10%10%脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌拟杆菌拟杆菌拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化链
20、球菌消化链球菌消化链球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌梭杆菌梭杆菌梭杆菌梭杆菌80%80%30%30%65%65%25%25%15%15%20%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、GG-杆菌杆菌杆菌杆菌和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主你现在浏览的是第三十八页，共87页治疗应用的基本原则2.病原学有有的的放放矢矢你现在浏览的是第三十九页，共87页治疗应用的基本原则3.药物选择vv根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏
21、结果选择 经验性治疗病原体、部位经验性治疗病原体、部位 注意体外试验的局限性注意体外试验的局限性vv根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点 靶向性局部器官组织浓度靶向性局部器官组织浓度vv根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择 肝功异常肝功异常 肾功异常肾功异常 老年人老年人 儿童儿童 妊娠妊娠 哺乳期哺乳期你现在浏览的是第四十页，共87页治疗应用的基本原则4.方案选择vv给药途径给药途径给药途径给药途径 病情严重程度病情严重程度 生物利用度生物利用度vv单次剂量和次数单
22、次剂量和次数单次剂量和次数单次剂量和次数 病情严重程度病情严重程度 PK/PDPK/PD理论理论 特殊病生理特殊病生理vv疗程的选择疗程的选择疗程的选择疗程的选择 注意评估疗效注意评估疗效 权衡利弊权衡利弊vv联合用药联合用药联合用药联合用药你现在浏览的是第四十一页，共87页治疗应用的基本原则4.方案选择v联合用药指征联合用药指征 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（单一抗菌药物不能控制的严重感染（IEIE）联合用药可显著增加抗
23、菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）较长期用药细菌易产生耐药（结核）你现在浏览的是第四十二页，共87页2.2 预防应用基本原则预防应用基本原则你现在浏览的是第四十三页，共87页内科、儿科预防用药v用于预防用于预防一种或两种一种或两种特定病原菌入侵体内引特定病原菌入侵体内引起的感染，起的感染，可能有效可能有效；如目的在于防止任何；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。细菌入侵，则往往无效。v预防在一段时间内发生的感染可能有效；长预防在一段时间内发生的感染可能有效；
24、长期预防用药，常不能达到目的。期预防用药，常不能达到目的。你现在浏览的是第四十四页，共87页内科、儿科预防用药v患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。本作培养同时，首先给予经验治疗。如：如：HIVHIV患者患者 移植患者移植患者你现在浏览的是第四
25、十五页，共87页内科、儿科预防用药v通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。你现在浏览的是第四十六页，共87页外科手术预防用药vv目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染（污染（污染（污染（IIIIIIII类）类）或污染（或污染（IIIIIIIIII
26、II类）手术后手术部位感染及术后可能类）手术后手术部位感染及术后可能类）手术后手术部位感染及术后可能类）手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。发生的全身性感染。发生的全身性感染。发生的全身性感染。v手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSIsurgical site infection,SSI）包括）包括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染手术切口和手术深部器官或腔隙的感染 切口浅部感染切口浅部感染 切口深部感染切口深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染（缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染）（缝线脓点及戳孔周围感染不列
27、为手术部位感染）你现在浏览的是第四十七页，共87页外科手术预防用药vSSI发生率 19861986年年 19961996年美国年美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，次，占占2.62%2.62%。1997.101997.10 2001.9,2001.9,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手术的例手术的31513151例，占例，占4.22%4.22%。你现在浏览的是第四十八页，共87页手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术1093610936456456
28、4.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节1
29、3352133522592591.91.9你现在浏览的是第四十九页，共87页外科手术预防用药vv用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能v手术切口分类手术切口分类手术切口分类手术切口分类 清洁手术清洁手术：手术野为人体：手术野为人体无菌无菌部位，局部部位，局部无炎症无炎症、无损无损伤伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通的器官。清洁清洁-污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术
30、，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。折或创伤手术。污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。你现在浏览的是第五十页，共87页外科手术预防用药vv清洁手术（清洁手术（清洁手术（清洁手术（I I I I类切口）类切口）类切口）类切口）v手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预
31、防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群 你现在浏览的是第五十一页，共87页外科手术预防用药v清洁清洁清洁清洁-污染手术（污染手术（污染手术（污
32、染手术（IIIIIIII类切口）类切口）vv手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。菌药物。菌药物。菌药物。你现在浏览的是第五十二页，共87页外科手术预防用药v污染手术（污染手术（污染手术（污染手术（IIIIIIIIIIII类切口）类切口）v此类手
33、术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物 vv术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。用，不属预防应用范畴。用，不属预防应用范畴。用，不属预防应用范畴。你现在浏览的是第五十三页
34、，共87页外科手术预防用药药物选择手术名称手术名称手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术
35、阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环
36、丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）你现在浏览的是第五十四页，共87页外科手术预防用药药物选择vv类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉
37、或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。vv类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑；甲硝唑；甲硝唑；甲硝唑 0.5g0.5g。vv对对对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素
38、预防葡萄球菌、内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。可联合使用。可联合使用。可联合使用。vv耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡
39、萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。素预防感染。素预防感染。素预防感染。你现在浏览的是第五十五页，共87页外科手术预防用药给药方案vv术前：切皮前术前：切皮前术前：切皮前术前：切皮前0.
40、52h0.52h给药，给药，给药，给药，或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药v术中：术中：术中：术中：手术时间超过手术时间超过手术时间超过手术时间超过3 3小时，或失血量大（小时，或失血量大（小时，或失血量大（小时，或失血量大（1500 ml1500 ml），可手术中给予第），可手术中给予第），可手术中给予第），可手术中给予第2 2剂剂v术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后程和手术结束后程和手术结束后程和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超
41、过小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。小时。小时。清洁手术清洁手术：时间较短：时间较短(2h)(5090ml/min5090ml/min；1050ml/min 1050ml/min；10ml/min 10ml/min（140-年龄）年龄）标准体重标准体重72 Scr（mg/dL）（140-年龄）年龄）标准体重标准体重0.818 Scr（m mmol/L）你现在浏览的是第六十二页，共87页老年患者应用v特点特点组织器官呈生理性退行性变
42、（肾功能、肝功能）免疫功能也见减退发生不良反应多见，但不典型 v用药注意事项用药注意事项肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积估算肌酐清除率，调整给药方案易发生不良反选用低毒杀菌剂抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测你现在浏览的是第六十三页，共87页抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用vv药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长vv主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药
43、(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药)及经及经及经及经肾排泄的抗菌药肾排泄的抗菌药肾排泄的抗菌药肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测v不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类v不宜肌注给药不宜肌注给药vv需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案(1(1(1(1个月内个月内)你现在浏览的是第六十四页，共87页抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴
44、综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨
45、基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋磺胺药及呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶新生儿中可能发生的ADR你现在浏览的是第六十五页，共87页FDA妊娠期妊娠期用药分类用药分类vA类：在孕妇中进行的研究无危险性类：在孕妇中进行的研究无危险性vB类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，而人类研究无危险性vC类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊vvD D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大vvX X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益你现在浏
46、览的是第六十六页，共87页 FDA FDA分类分类分类分类 抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药 A.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B.B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类青
47、青青青霉霉霉霉素素素素类类类类 内内内内 酰酰酰酰 胺胺胺胺 酶酶酶酶 抑抑抑抑制剂制剂制剂制剂红霉素红霉素红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因 C.C.动动动动物物物物研研研研究究究究显显显显示示示示毒毒毒毒性性性性，人人人人体体体体研研研研究究究究资资资资料料料料不不不不充充充充分分分分，但但但但用用用用药药药药时时时时可可可可能能能能患患患患者者者者的受益大于危险性的受益大于危险性的受益大于危险性的受益大于危险性 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉
48、素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑磺磺磺磺 胺胺胺胺 药药药药/甲甲甲甲氧苄啶氧苄啶氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平利福平利福平异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D.D.已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多可能受益多可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类四环素类四环素类 X.X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险
49、性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林利巴韦林利巴韦林利巴韦林 你现在浏览的是第六十七页，共87页哺乳期患者应用vv药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌，通常不超过哺乳期患者每日用药，通常不超过哺乳期患者每日用药量的量的1%1%（依据说明书）（依据说明书）v少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等v青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低在乳汁中含量低v然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影
50、响，并可能出现不良反应的影响，并可能出现不良反应v哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳均宜暂停哺乳 你现在浏览的是第六十八页，共87页三、抗菌药物临床应用的管理三、抗菌药物临床应用的管理你现在浏览的是第六十九页，共87页重点：抗菌药物分级管理v2004年指导原则提出v2006年吉林大学已实行v200848和200938号文件再次强调你现在浏览的是第七十页，共87页抗菌药物分级管理v分级原则分级原则 非限制使用非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、副作用少，对：经临床长期应用证明安全、有效、副作用少，对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物。细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药