抗菌药物合理应用ppt.ppt

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1、抗菌药物合理应用的基本思路、药学基础 河南中医学院第一附属医院药学部 周 鹏 2013年8月,,临床药师简介,角色定位：医疗团队成员，医师用药助手临床药师队伍周 鹏 武汉同济医院 抗菌药物王奎鹏 郑州大学一附院 抗菌药物李春晓 北京大学第三附属医院 神经内科赵 娅 湘雅三院 神经内科薛 昀 上海复旦大学附属中山医院 消化内科徐 涛 河南中医学院第一附属医院 消化内科孟 菲 上海复旦大学附属中山医院 呼吸内科马 静 大连医科大学附属第一医院 呼吸内科管 鸽 武汉协和医院 心血管内科荣春蕾 武汉协和医院 心血管内科赵熙婷 上海新华医院 儿科杨亚蕾 中山大学孙逸仙纪念医院 肾内科,基 本 内 容,抗

2、菌药物合理使用的基本思路,抗菌药物合理使用的药学基础,抗菌药物合理使用的基本思路,第一部分,抗感染治疗的过程就是处理菌、药、人三者的关系,确立病原种类，对药物的敏感与耐药状况,吸收分布代谢排泄,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应终合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订,影响抗感染治疗效果的因素,及时正确的诊断,有效的治疗,患者的全身状况及病情的严重程度,一、正确的诊断,2、确定致病原何种致病原引起对药物的敏感、耐药状

3、况,1、感染的定位何系统、何器官、何部位发生感染,1、感染的定位,通常根据患者的临床症状与体征予以判断,发热、畏寒 咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音；伴明显胸痛、胸膜刺激征 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症；伴明显腰痛、发热、畏寒 腹痛、腹泻、呕吐 高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现,表现不典型的病例定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位,必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段,2、确定致病原,致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染,规范地收集相应的临床标本血、痰、尿、脑脊液、浆膜腔液、脓液、

4、内置导管根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应经验用药。,不是个人经验！,二、有效的治疗,2、从抗菌药的药动 学考虑在感染部位可达较高的有效药物浓度,1、从抗菌作用考虑对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强,选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键,3、从患者的生理、病理状态考虑选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种,抗菌药物合理使用的药学基础,第二部分,感染相关药物的名词浅释,抗菌药物的分类,抗菌药物的药学特点,一、名词浅释,抗感染药物(antiinfective agents )抗微生物药(anti-mi

5、crobial agents)抗生素(antibiotics)抗菌素(antibiotics)抗菌药物(antibacterial agents)化学治疗药物(chemotherapeutic agents，简称化疗药物),用于感染的药物名称,一、名词浅释,抗感染药物的含义较广，包括用以治疗各种病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物。,抗微生物药物的含义较抗感染药物略窄，抗蠕虫药物一般不包括在内。,抗感染药物与抗微生物药物,一、名词浅释,抗生素原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物”。后来将用化学方法合成的仿制品，具

6、抗肿瘤、抗寄生虫等作用的微生物产物，以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。,“抗菌素”的名称现已摒弃不用。,抗生素与抗菌素,一、名词浅释,抗菌药物系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部)的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、吡咯类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃等化学药物。,抗生素是微生物的代谢产物，包括天然抗生素、人工半合成抗生素、抗肿瘤抗生素等。,抗菌药物与抗生素,一、名词浅释,化学治疗药物是应用于临床一切具有化学结构(含尚未阐明者)的药物的统称，但化学药物治疗(chemotherapy，简称化疗)则目前几已成为“抗微生物药物治疗”和“抗肿瘤药物治疗”的专

7、用名词。,抗肿瘤药物治疗,化疗与抗肿瘤化疗,二、抗菌药物的分类,传统分类方法,来源：微生物、化学合成作用机制：抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂作用范围：化学结构：作用对象：,新分类方法,PK/PD分类管理分类,抗菌药物抗菌作用机制,1. 抑制细菌细胞壁的合成 2. 改变胞浆膜的通透性 3. 抑制蛋白质的合成 4. 影响核酸和叶酸代谢,按作用机制分类,二、抗菌药物的分类,二、抗菌药物的分类,化疗药物,抗感染药,抗肿瘤药,抗微生物药,抗寄生虫药,抗菌药物,抗真菌药,抗病毒药,抗生素,人工合成抗菌药,喹诺酮类,磺胺类,硝基咪唑类,硝基呋喃类,抗结核病药抗麻风病药,内酰胺类,氨基糖苷类,四环素类,大环内酯类,

8、林可霉素类,氯霉素类,多肽类,其他：磷霉素、利奈唑胺等,青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类,头霉素类,氧头孢烯类,单环内酰胺类,内酰胺酶抑制剂及其复方制剂,按化学结构分,二、抗菌药物的分类,药代动力学(pharmacokinetics,PK)药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄常用指标：吸收速率常数(Ka)、吸收半衰期(t1/2)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)、表观分布容积（Vd）血浆消除半衰期(t1/2)、消除速率常数(Ke)、药物清除率(clearance,Cl)药效学(pharmacodynamics,PD)药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果常用指

9、标：最低抑菌浓度和最低杀菌浓度(MIC,MBC)、累积抑菌百分率曲线、联合药敏指数、抗生素后效应(PAE)等,按PK/PD分类,二、抗菌药物的分类,二、抗菌药物的分类,对于抗菌药物而言，研究抗菌药抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须将PK和PD结合起来。抗菌药物 PK / PD是研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用PK与PD参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。,按PK/PD分类,抗菌药物 PK / PD,T (h),Con.,Cm

10、ax/MIC,AUC/MIC,MIC,TMIC,二、抗菌药物的分类,按PK/PD抗菌药物分为三类,二、抗菌药物的分类,非限制使用级：限制使用级：特殊使用级：头孢吡肟针、美罗培南针、亚胺培南西司他丁钠针、氨曲南针、万古霉素针、替考拉宁针、利奈唑胺针(片)、米卡芬净针、伏立康唑针、两性霉素B针,按管理分类,抗菌药物品种目录2012.8,三、抗菌药物的药学特点,掌握药物共性与个性共性 同类药共性药理特点个性 最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高,（一）-内酰胺类抗生素,青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂及其复方制剂碳青霉烯类头霉素类和氧头孢烯类单环内酰胺类,三、抗

11、菌药物的药学特点,青霉素类特点,时间依赖性抗菌药干扰细菌细胞壁合成繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广低毒对敏感菌感染疗效肯定价廉,青霉素类最重要的不良反应为过敏反应，特别是青霉素引起的过敏性休克最为突出，应予以重视。,1、青霉素类,1、青霉素类,青霉素类,主要作用于G+菌、G-球菌及个别G-杆菌的青霉素类：青霉素G、青霉素V等。,根据抗菌谱和抗菌作用的特点可将青霉素抗生素分为5 类,耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林等。,氨基青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等。,对铜绿假单胞菌有活性的广谱青霉素类：哌拉西林、羧苄西林等。,主要作用于革兰阴性菌的青霉素类：美西林、匹美西林等。,青霉素类的

12、抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+,注：-无作用，作用甚微，+有作用，+良好，+强，+很强。以下表格注相同,1、青霉素类,窄谱青霉素类,青霉素钠或钾盐的血药浓度最高，用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。苄星青霉素的血药浓度极低，只用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因呼吸道、消化道、泌尿道手术与操作所致的感染性心内膜炎。青霉素属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血药浓度低，仅用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉

13、炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。,1、青霉素类,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,1、青霉素类,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似 相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5)5 10生物利用度 高皮疹等(%)1020 5,1、青霉素类, 广谱青霉素,羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） 葡（酶） 链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 ,1、青霉素类,作用于G-菌的青霉素,抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用。对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。国内主要

14、选用美西林,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染 时可与其他青霉素联合用药。,1、青霉素类,小结,1、青霉素类,各组青霉素抗菌及药理特点比较,小结,1、青霉素类,青霉素类使用注意事项,变态反应：最常见，尤其是青霉素。表现为过敏性休克、溶血性贫血、 血清病型反应、药疹、药物热、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。给药速度：不宜过快，以免使药物在脑脊液中浓度过高，而引起“青霉素脑病”。特别对老年人、新生儿、肾功能不全者更应注意。 相互作用：避免与快效抑菌剂同时使用； 不能与氨基糖苷类抗生素放在同一容器中给药。 给药次

15、数：青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。,头孢菌素的临床地位,广谱、覆盖常见致病菌广、应用广泛。对革兰阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物。过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群。多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费。存在问题：滥用致产ESBL菌株增多。,2、头孢菌素类,头孢菌素类特点,具有类似青霉素类的优良药理特点广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,2、头孢菌素类,头孢菌素类,第1代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄等。,根据抗菌作用的特点以及肾

16、毒性的不同，目前将头孢菌素分为四代,第2代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛等。,第3代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪 头孢克肟、头孢地尼等。,第4代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等。,第5代头孢菌素：头孢洛林酯、头孢吡普。,2、头孢菌素类,2、头孢菌素类,酶稳定性与肾毒性比较,抗菌作用比较,种类 G+ G-一代 + + 二代 + + 三代 + + 四代 + +,2、头孢菌素类,但三代头孢对耐青霉素肺炎球菌的作用优于二代及一代。,品种GG耐酶血浓度蛋白肾毒性*其他 mg/l* 结合率%头孢、噻吩+耐 9.2(0.5)50-60单用低体内代谢头孢IV、氨苄

17、 + +耐 10.6(1.0)15低头孢、唑啉 +耐 34(0.5)80单用低头孢、拉定+耐 12(1.0)10低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,2、头孢菌素类,注：*肌注(0.5)或(1g)的血药浓度 ； *单用低，指单药应用肾毒性低，但与其他肾毒性抗生素或速尿联合用药也可产生肾毒性。,口服一代头孢,药名 抗菌 峰mg/L 吸收率% 蛋白结合率% T1/2,h头4 稍强 16.2 90 10-15 0.8-1.0 头6 稍弱 1518 95 10 0.6羟氨苄 稍弱(体内强) 18 85 20 1.3-1.6,2、头孢菌素类,注：均为口服0.5g后的血峰浓度 .,第二代头孢,G+一代二代三

18、代G-一代二代三代对部分产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新低毒、耐酶、入脑、可口服替安难入脑孟多出血倾向,2、头孢菌素类,口服二代头孢,药名 剂量g 峰mg/L 吸收率 蛋白结合率% T1/2,h 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降 克 洛 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 应用广，剂型多丙 烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid给药,2、头孢菌素类,第三代头孢,肠杆菌科绿脓*耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢他啶+耐肾可用于免疫 缺陷者感染曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CS

19、F多哌酮+不耐肝胆出血倾向， 难进入CSF,2、头孢菌素类,注：指对绿脓杆菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等非发酵菌的抗菌作用 。,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度,药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,(mg/L),2、头孢菌素类,第三代头孢其他品种的特点,2、头孢菌素类,口服第三代头孢,抗G+菌 抗G-菌 酶稳定性 吸收率 T1/2 h其他克肟 + + 特别稳定 50% 3.1 布烯 + + 稳定 75-90% 2-3 泊肟 + + + 稳定 50% 2.4-2.8地尼 + + + 稳定 35% 1.7-1.8有较长 PAE

20、及免疫调节作用,2、头孢菌素类,注：指对绿脓杆菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等非发酵菌的抗菌作用 。,三代口服头孢的药动学参数,2、头孢菌素类,广谱，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，酶亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2 2.6h，蛋白结合率15-19%每次12g，q12h，严重感染时可q8h主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,第四代头孢菌素：头孢吡肟,2、头孢菌素类,单一的G+菌或G-菌感染分别倾向选用第1、2代或第3、4代头孢。然后，根据患者的具体情况，再选择具有独特药理特点的品种。产内酰胺酶菌株所致感染的品种选择 对G-杆菌，可按感染严重程度或药敏结

21、果，优先选择第3、4代头孢。对葡萄球菌，所有头孢菌素对其青霉素酶均稳定，其作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对葡萄球菌所致感染选用 第1代头孢优于其他头孢。对于肺炎链球菌，头孢噻肟、头孢曲松优于第1代头孢。对于绿脓，头孢他啶、头孢匹胺、头孢哌酮优于其他3代头孢，4代头孢也有效。所有头孢菌素通常均不作为产ESBL菌株感染的选用药物。,2、头孢菌素类,小结,不同部位感染的品种选择 头孢菌素对大多数器官组织的敏感菌感染均显示良好疗效。对中枢神经系统感染，常选择易透过血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等。肝胆系统感染选用头孢曲松、头孢哌酮、头

22、孢匹胺等品种。肝、肾功能不全者感染的品种选择 严重肝功能不全者在使用经肝、肾双途径排泄的头孢菌素如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂量。肾功能不全者可安全选用各种头孢菌素，经肝、肾双途径排泄的品种更为安全，但大多数品种以肾排泄为主，可按肾功能不全程度调整剂量。,2、头孢菌素类,小结,交叉过敏发生率为510%；但对严重青霉素过敏者慎用，尽量避免选用。 肾毒性部分第1代头孢菌素，肾功能不全时应调整剂量与氨基糖苷类或其它具肾毒性抗生素或强利尿剂合用时中枢神经系统反应过大剂量应用，尤其在肾功能减退者或老年人，可发生抽搐。 出血倾向和戒酒硫样反应头孢菌素类具甲硫

23、四唑侧链者，如头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮可出现低凝血酶原血症和戒酒硫样反应。低凝血酶原血症和出血反应可采用Vit.K防止和治疗，为避免戒酒硫样反应，患者在应用上述抗生素期间和用药后3d不能饮酒。,2、头孢菌素类,注意事项,b内酰胺酶抑制剂及其复合制剂碳青霉烯类头霉素、氧头孢烯类单环类,3、其他内酰胺类,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入CSF ,内酰胺酶抑制剂,3、其他内酰胺类,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + + +不动杆菌 + + + + +嗜麦芽 + + 肠球菌 + + + + + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林

24、头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,内酰胺酶抑制剂复合制剂,3、其他内酰胺类,耐药菌、产酶菌株所致的严重 感染、院内感染、免疫缺陷者感染产ESBL菌株感染：对许多常用抗菌药 呈耐药，严重感染首选碳青霉烯类，其余的病例常选用酶抑制剂复合剂，其疗效确切。非发酵菌感染：虽然氟喹诺酮类、SMZ-TMP等可供选用，但酶抑 制剂复合剂更为安全。 需氧菌与厌氧菌或革兰阴性与阳性菌的混合感染口腔有关感染（齿科感染、颌面外科感染）、腹腔感染（肠穿孔腹膜炎、坏疽性胆囊炎、坏疽性阑尾炎等）、盆腔感染（与女性生殖 道有关的感染）多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，其次有吸入性肺炎等宜用于小儿、孕

25、妇等人群，更安全。敏感菌所致的中枢神经系统感染氨苄西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦,小结,3、其他内酰胺类,耐药菌、产酶菌株所致的严重 感染、院内感染、免疫缺陷者感染产ESBL菌株感染：对许多常用抗菌药 呈耐药，严重感染首选碳青霉烯类，其余的病例常选用酶抑制剂复合剂，其疗效确切。非发酵菌感染：虽然氟喹诺酮类、SMZ-TMP等可供选用，但酶抑 制剂复合剂更为安全。 需氧菌与厌氧菌或革兰阴性与阳性菌的混合感染口腔有关感染（齿科感染、颌面外科感染）、腹腔感染（肠穿孔腹膜炎、坏疽性胆囊炎、坏疽性阑尾炎等）、盆腔感染（与女性生殖 道有关的感染）多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，其次有吸入性肺炎等宜用于小儿、

26、孕妇等人群，更安全。敏感菌所致的中枢神经系统感染氨苄西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦出血倾向：头孢哌酮舒巴坦，补充维生素K,小结,3、其他内酰胺类,抗菌谱极广对绝大多数革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。 抗菌作用强对甲氧西林敏感的G+球菌的作用优于头孢噻吩。对 肠杆菌科细菌大多次于头孢噻肟。对于非发酵菌大多优于头孢他啶。对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌的作用优于甲硝 唑、克林霉素和氯霉素唯耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌呈耐药。 对酶稳定对细菌产的各类内酰胺酶，包括超广谱内酰胺酶（ESBL）均很稳定，因此可作为产ESBL菌株所致严重感染的首选药。但产金属酶的细菌如部分沙雷菌、脆

27、弱类杆菌对碳青霉烯类耐药。,3、其他内酰胺类,碳青霉烯类特点,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 克倍宁 比阿培南 G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 稳定 稳定性 中枢毒性 0.3-1.0% 0.1% 庆大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星新霉素奈替米星 耳蜗神经毒性：新霉素阿米卡星卡那霉素妥布霉素庆大霉素链霉素奈替米星 肾毒性1 新霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素抗菌活性2 ：异帕米星阿米卡星庆大霉素奈替米星 依替米星酶稳定性2 ：奈替米星 依替米星阿米卡星异帕米星,同类作用特点的比较,1汪复，张婴元.实

28、用抗感染治疗学2张永信合理应用抗菌药物手册,（三）四环素类,快速抑菌剂，抗菌谱广。不仅对大多数革兰阳性菌与阴性菌具一定抗菌作用，而且对厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体和某些原虫也有良好作用。对革兰阳性菌的抗菌作用优于阴性菌。 抗菌作用以米诺环素为最强，多西环素其次，四环素和土霉素最差。 细菌耐药性明显，各品种呈不完全交叉耐药。 半合成四环素口服吸收好，受进食影响小。 能广泛分布于各组织与体液中，并储存在肝、脾、骨、牙齿中。在胆汁、前列腺中浓度较高，能透过胎盘，可透入脑脊液。 主要经肾脏排泄，清除半减期较长。肾功能不全者易在体内积聚，但多西环素仍可安全应用。 不良反应较多，除胃肠道反应、

29、二重感染和过敏反应外，尚可引起肝损害、牙齿黄染，影响儿童骨骼生长。孕妇与8岁以下儿童不宜选用。,作用特点,（三）四环素类,主要用于布鲁菌病、霍乱、回归热、兔热病、衣原体感染和立克次体病等特殊感染，且为这些感染的首选药。其次用于支原体肺炎、痤疮、酒糟鼻、兔热 病、鼠咬热，或与其他药物联合用于炭疽、鼠疫。目前临床上也作为选用药用于性传播性疾病（非淋菌性尿道炎、梅毒、性病性淋巴肉芽肿等）和敏感菌所致的呼吸 道、胆道、尿路感染及金葡菌所致的皮肤软组织感染、前列腺炎、产肠毒素大肠杆菌肠炎等。,适应症,（三）四环素类,胃肠道反应，严重者可引起伪膜性肠炎。肝毒性，大剂量给药、孕妇或伴肾功能不全者更易发生。肾

30、毒性，肾功能不全者应用天然四环素可加重氮质血症及尿毒症。学龄前儿童用药可致牙齿黄染，孕妇用药可使胎儿牙齿黄染。抑制胎儿与幼儿的骨骼生长。过敏性皮炎、光敏性皮炎，且呈 交叉过敏。耐药菌或与真菌的二重感染。血栓性静脉炎（静滴）、粒细胞减少、婴幼儿颅内压增高、维生素缺乏、中毒性精神病、赫氏样反应等。对动物有致畸作用。,不良反应,（四）大环内酯类,抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。 对支原体、衣原体及军团菌等非典型病原体具良好作用为其一大特点。 可经消化道吸收。组织分布广泛，但不能通过血脑屏障。 不良反应少。尤其是新大环内酯类。,作用特点,（四）大环内酯类,红

31、霉素主要作为青霉素过敏患者革兰阳性菌所致的上呼吸道感染的替代用药。仅用于治疗轻、中度感染。也用于非典型病原体所致的呼吸道感染、非淋球菌泌尿生殖系感染、淋病与敏感菌所致皮肤软组织感染。 由于新大环内酯类药物对流感杆菌的抗菌作用明显强于红霉素，故更适宜治疗呼吸道感染。克拉霉素、阿奇霉素还用于治疗免疫缺陷患者的分枝杆菌、弓形体感染。 大环内酯类药物可与林可霉素类药物竞争作用50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用,适应症,（四）大环内酯类,主要不良反应为消化道症状，以红霉素为突出。新大环内酯类消化道反应明显减少。红霉素静滴时常可发生血栓性静脉炎。红霉素酯化物具肝毒性，但停药后多自动好转，预后良好。

32、孕妇和肝功能不全者不宜予红霉素酯化物。,不良反应,（四）大环内酯类,部分品种比较,（五）林可霉素类,对革兰阳性菌及厌氧菌作用强，对革兰阴性杆菌都耐药。 克林霉素为林可霉素的半合成衍生物，两药抗菌谱相同，但抗菌作用克林霉素强于林可霉素4-8倍，临床疗效优于林可霉素。 两者完全交叉耐药。 因大环内酯类药物可与本类药物竞争作用细菌的50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用。 药物能分布到各组织与体液中，尤其在骨、骨髓中的浓度为高，其中以克林霉素的浓度更高，但难以透入脑脊液。药物以经胆汁排泄为主，在胆汁中的浓度高。 可引起艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。,林可霉素与克林霉素作用特点,（五）林可霉素类,胃肠道为主，口服多见，轻微伪膜性肠炎：毒性症状（发热、恶心呕吐、循环衰竭、休克等） 水样腹泻、漂浮脱落的肠粘膜斑块 大便培养与涂片 口服甲硝唑、万古霉素 腹泻、伪膜性肠炎的发生率林可霉素明显高于克林霉素神经肌肉接头阻滞：林可霉素大剂量静脉快速给药致血压， 心电图改变，呼吸、心跳骤停。,