合理应用抗生素优秀PPT.ppt

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1、合理应用抗生素1第1页，本讲稿共109页合理应用抗生素合理应用抗生素东区弄弄坪社区卫生服务中心东区弄弄坪社区卫生服务中心东区弄弄坪社区卫生服务中心东区弄弄坪社区卫生服务中心主管药师、执业药师主管药师、执业药师主管药师、执业药师主管药师、执业药师王良育王良育王良育王良育2第2页，本讲稿共109页 抗生素（抗生素（antibiotics）是由）是由微生微生物物（包括（包括细菌细菌、真菌真菌、放线菌放线菌属）属）或高等动植物在生活过程中所产生或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类的具有抗病原体或其它活性的一类次级代谢产物次级代谢产物，能干扰其他生活，能干扰其他生活细细胞胞发育功

2、能的发育功能的化学物质化学物质。现临床常用。现临床常用的抗生素有微生物培养液液中提取物的抗生素有微生物培养液液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合以及用化学方法合成或半合成的化合物。目前已知天然抗生素不下万种。物。目前已知天然抗生素不下万种。3第3页，本讲稿共109页抗生素以前被称为抗菌素，事实上它不仅能杀灭细菌而且对霉菌、支原体、衣原体等其它致病微生物也有良好的抑制和杀灭作用，近年来通常将抗菌素改称为抗生素。抗生素可以是某些微生物生长繁殖过程中产生的一种物质，用于治病的抗生素除由此直接提取外；还有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地讲，抗生素就是用于治疗各种细菌感染或抑制致病微生物感染

3、的药物。4第4页，本讲稿共109页安全有效价廉药物合理使用药物合理使用医与药的关系医与药的关系5第5页，本讲稿共109页抗生素的合理应用抗生素的合理应用感染感染一个永恒的话题一个永恒的话题6第6页，本讲稿共109页抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监

4、测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）7第7页，本讲稿共109页 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）等副作用）没有更便宜但效

5、果仍良好的药物？（药物经济学没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）分析）用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）8第8页，本讲稿共109页临床抗菌药物滥用原因临床抗菌药物滥用原因 处方者：主观重视不够，平时训练不足，缺乏用药信息，经济利益驱动。处方者：主观重视不够，平时训练不足，缺乏用药信息，经济利益驱动。处方者：主观重视不够，平时训练不足，缺乏用药信息，经济利益驱动。处方者：主观重视不够

6、，平时训练不足，缺乏用药信息，经济利益驱动。调剂者：重视药品供应，忽视药品合理使用，给医师患者提供用药信息太少。调剂者：重视药品供应，忽视药品合理使用，给医师患者提供用药信息太少。调剂者：重视药品供应，忽视药品合理使用，给医师患者提供用药信息太少。调剂者：重视药品供应，忽视药品合理使用，给医师患者提供用药信息太少。国家职能部门：虚高定价，合理用药监管和惩治力度不足。国家职能部门：虚高定价，合理用药监管和惩治力度不足。国家职能部门：虚高定价，合理用药监管和惩治力度不足。国家职能部门：虚高定价，合理用药监管和惩治力度不足。社会因素：受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。社会因素：受市场药品促销大

7、环境影响、缺乏临床药师。社会因素：受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。社会因素：受市场药品促销大环境影响、缺乏临床药师。食品、农牧业及其他环境因素：抗生素添加剂。食品、农牧业及其他环境因素：抗生素添加剂。食品、农牧业及其他环境因素：抗生素添加剂。食品、农牧业及其他环境因素：抗生素添加剂。9第9页，本讲稿共109页为为什什麽麽要要合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物不不合合理理应应用用抗抗菌菌药药物物使使 不不良良反反应应发发生生率率增增加加不不合合理理抗抗菌菌药药物物应应用用使使 细细菌菌耐耐药药性性增增加加不不合合理理抗抗菌菌药药物物应应用用使使 病病人人经经济济负负担担增增加加10第10页

8、，本讲稿共109页病原微生物的分类细菌细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌病毒支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫11第11页，本讲稿共109页临床抗菌药物使用中主要存在的问题临床抗菌药物使用中主要存在的问题 经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。经验用药为主，细菌培养和药敏试验率低，尝试法治疗，导致抗菌药选用盲目性大。抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素抗菌药选用的起点过高，

9、忽略药物经济学因素抗菌药选用的起点过高，忽略药物经济学因素 。用用用用法法法法不不不不妥妥妥妥（未未未未按按按按个个个个体体体体化化化化计计计计算算算算给给给给药药药药剂剂剂剂量量量量，如如如如：忽忽忽忽略略略略年年年年龄龄龄龄、肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功对对对对用用用用药药药药计计计计量量量量的的的的影影影影响响响响），用用用用药药药药时时时时间间间间过长或过短。过长或过短。过长或过短。过长或过短。抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。抗菌药物的不合理联用率过高，导致临床细菌的耐药率不断升高。抗菌药物的不合理联用率过

10、高，导致临床细菌的耐药率不断升高。忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有忽视抗菌药物药理作用的特异性和选择性差，具有PDPDPDPD（疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展）和）和）和）和ADRADRADRADR双重作用。双重作用。双重作用。双重作用。12第12页，本讲稿共109页抗菌药物临床应用的基本原则13第13页，本讲稿共109页重视和加强病原学检查，应尽早确立感染性疾病的病原种类，严格掌握适应症；（细菌药敏）熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应 根据患者的生理、病理及免疫状态等而合理

11、用药（特殊人群）防止药物的不合理应用其他因素与抗菌药的应用抗菌药物临床应用的基本原则14第14页，本讲稿共109页经验治疗经验治疗 循证治疗循证治疗empirical therapy evidence-based therapy 感染发生基础感染发生基础 感染病情程度感染病情程度 疑诊细菌感染疑诊细菌感染 肯定细菌感染肯定细菌感染可能病原菌可能病原菌 已知病原菌已知病原菌当前耐药状况当前耐药状况 分离菌耐药情况分离菌耐药情况15第15页，本讲稿共109页抗菌药物的体内过程任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME（吸收、分布、代谢和排泄）过程，即抗菌药物的体内过程。A：吸收a

12、bsorptionD：分布distributionM：代谢 metabolismE：排泄 excretion16第16页，本讲稿共109页抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。尽量避免局部用药。17第17页，本讲稿共109页在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药时间依赖性抗菌药：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种浓度依赖性抗菌药：

13、氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等18第18页，本讲稿共109页合理使用抗生素基本原则合理使用抗生素基本原则 严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作用）严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作用）严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作用）严格掌握适应症、禁忌证，密切观察抗感染药物的不良反应（毒副作用）严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征 尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性

14、盲目用药尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目用药尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目用药尽量根据细菌培养和药敏试验结果应用抗感染药物，减少经验性盲目用药 制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测制定合理的个体化的合药方案，必要时进行血药浓度监测 密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗感染药物的应用密切观察病人有无菌群失调情况，及时

15、调整抗感染药物的应用 注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出注重药物经济学，最大限度的降低病人抗感染药物费用支出 抗感染药物的应用应控制在抗感染药物的应用应控制在抗感染药物的应用应控制在抗感染药物的应用应控制在50%50%50%50%以下，感染病例标本送检率力争达到以下，感染病例标本送检率力争达到以下，感染病例标本送检率力争达到以下，感染病例标本送检率力争达到70%70%70%70%19第19页，本讲稿共109页抗菌药物临床应用指导原则本指导原则中抗菌药物临床应用的基本原则在临

16、床治疗中必须遵循基本原则在临床治疗中必须遵循，各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各种感染的病原治疗则供临床医师参考。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。20第20页，本讲稿共109页1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不

17、能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。21第21页，本讲稿共109页二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效

18、不佳的患者调整给药方案。22第22页，本讲稿共109页三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。23第23页，本讲稿共109页四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列

19、原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。24第24页，本讲稿共109页（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜

20、尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。25第25页，本讲稿共109页（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感

21、染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。26第26页，本讲稿共109页抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病27第27页，本讲稿共109页5.

22、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，328第28页，本讲稿共109页抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则

23、1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。29第29页，本讲稿共109页各类抗菌药物分类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类其他其他内酰胺类内酰胺类氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺

24、酮类林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素糖肽类糖肽类四环素四环素氯霉素氯霉素利福霉素利福霉素其他抗菌药物其他抗菌药物 30第30页，本讲稿共109页抗菌药作用机制31第31页，本讲稿共109页抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖32第32页，本讲稿共109页l青霉素青霉素:杀菌作用强，毒性低；新品种

25、抗菌谱杀菌作用强，毒性低；新品种抗菌谱 广，价廉；大剂量广，价廉；大剂量CSFCSF浓度高；不耐酶；过敏浓度高；不耐酶；过敏反应高。反应高。l耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素:苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林苯唑西林，甲氧西林，氯唑西林l广谱青霉素：氨苄，羟氨苄，羧苄，呱拉西林，替莫广谱青霉素：氨苄，羟氨苄，羧苄，呱拉西林，替莫西林，海他西林，美西林等西林，海他西林，美西林等l抗假单孢青霉素：羧苄，哌拉，替卡，阿洛西林等抗假单孢青霉素：羧苄，哌拉，替卡，阿洛西林等33第33页，本讲稿共109页头孢菌头孢菌素类素类G+G+G-G-PAPA肾毒肾毒酶稳定酶稳定一代一代+-+二代二代+-+三代三代+/+

26、/+-+四代四代+-+34第34页，本讲稿共109页一代一代头孢菌素头孢菌素：对对G+G+有良好抗菌作用；有良好抗菌作用；对对MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），），肠球菌常呈耐药。肠球菌常呈耐药。均有肾毒性；对酶不稳定均有肾毒性；对酶不稳定 不透过血脑屏障不透过血脑屏障 包括头孢唑啉（包括头孢唑啉（），头孢噻吩（），头孢噻吩（），头），头孢拉定（孢拉定（），头孢氨苄（），头孢氨苄（）等。）等。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。头孢硫咪对肠球菌具独特抗菌作用。头孢拉定毒性低，不含钠更适合老年人，新生头孢拉定毒性低，不含钠更适合老年人，新生儿，浮肿，心功能不全，高

27、血压等患者。儿，浮肿，心功能不全，高血压等患者。35第35页，本讲稿共109页二代头孢菌素头孢菌素：对G+与一代相似，对多数肠杆菌有效，但对PA（甲型副伤寒沙门氏菌）无效对酶稳定 头孢呋辛几无肾毒，能透过血脑屏障。包括：头孢呋辛，头孢替安（难透过血脑屏障），头孢孟多，头孢克罗等36第36页，本讲稿共109页三代头孢：头孢噻肟（Cefotaxime）：对PA差对-内酰胺酶高度稳定 具肝，胆系统双通道排泄对肠杆菌科细菌作用优于其他三代头孢。体内代谢作用减弱，故严重感染时应加大剂量37第37页，本讲稿共109页头孢曲松（Ceftriaxone）:抗菌作用同噻肟，对PA差对-内酰胺酶稳定透过血脑屏障居

28、头孢菌素首位半衰期8hr，每日用药1-2次40%自胆汁排除，胆汁中浓度高，具双通道排泄途径适于肝，胆系统与CNS(中枢神经系统)感染38第38页，本讲稿共109页头孢哌酮（Cefoperazone）:抗菌作用较噻肟，三嗪差，但对PA较强对-内酰胺酶不甚稳定75%自胆汁排除，胆汁中浓度高。适于肝，胆系统感染与肾功不全者感染难以进入CSF(脑脊液)易引起肠道菌群紊乱明确凝血功能障碍，长时间大剂量使用出血反应少数患者出现戒酒硫样反应39第39页，本讲稿共109页头孢他定（ceftazidime）对G+c差，对PA（甲型副伤寒沙门氏菌），沙 ，优对不动杆菌，不发酵菌有较好抗菌作用对免疫功能不全感染具良

29、好疗效毒性低，无肾毒，出血或戒酒硫样反应40第40页，本讲稿共109页四代头孢：与三代相比：抗菌谱更广，多数对PA（甲型副伤寒沙门氏菌）有效对多种对多种-内酰胺酶稳定对酶的稳定性强包括头孢吡肟（cefepime,马斯平），头孢匹罗（cefpirome），头孢克定马斯平：对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，粪肠，脆弱稳定 主经肾排泄，肾功减退时半衰期延 41第41页，本讲稿共109页包括 头霉素，氧头孢烯，-内酰胺酶抑制剂，碳青霉烯和单环类5组头霉素：头孢美唑（cefmetazole），头孢酊(cefoxitin)，头孢替坦(cefotetan)抗菌谱与二代头孢相似对各种厌氧菌有良好的抗菌活

30、性毒性低对-内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLs(超广谱-内酰胺酶)也较稳定适用于：腹部外科，妇产科，口腔科等的需氧与厌氧的混合感染可代替青/头孢+氨基糖苷可作为产ESBLs菌株感染的选用药三 其他-内酰胺类：42第42页，本讲稿共109页氧头孢烯：拉氧头孢（噻玛灵），氟氧头孢（氟玛灵）与三代头孢抗菌谱相似对各种厌氧菌有强大的抗菌作用对-内酰胺酶稳定血药浓度高而持久可透入CSF拉氧头孢影响凝血功能可致出血43第43页，本讲稿共109页对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 扩大对SA及厌氧菌的抗菌谱阿莫西林-克拉维酸：2：1安美汀，力百汀。克拉维酸浓度不能高，易致腹泻替卡西林-克拉维酸：15：1 替门汀

31、15：2更适用于嗜麦芽窄食单胞菌感染氨苄西林-舒巴坦头孢哌酮-舒巴坦：2：1哌拉西林-他唑巴坦：8：1特治星 他唑仙-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦（抑酶作用最强）44第44页，本讲稿共109页亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁：1：1（西司他丁：去氢肽酶抑制剂，降低肾毒性和增加原药浓度）抗菌谱极广耐酶包括ESBL不良反应少，偶可引起抽搐 0.5-2%美罗培南（美平）美罗培南（美平）：对G-b（包括PA）优于泰能，对G+c不如泰能（对去氢肽酶稳定，不需与酶抑制剂合用）不良反应：胃肠道多于泰能，但癫痫发生低适应征：包括脑膜炎帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆：1：1克倍宁（倍他米隆：

32、减少药物在肾脏积累，减低肾毒性）抗菌谱及抗菌活性与亚胺培南相仿45第45页，本讲稿共109页单环类：氨曲南（aztreonam）:对G-b有强大的抗菌作用，对G+c无抗菌活性可被ESBLs水解对青霉素青霉素及头孢过敏者可选用46第46页，本讲稿共109页氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-32-3小时小时不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效分枝杆菌有效对杆菌阿

33、米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价体外活性要客观评价47第47页，本讲稿共109页主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性球菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染48第48页，本讲稿共109页 我我国国目目前前因因药药物物致致聋聋、致致哑哑约约为为180180万万人人，7 7岁岁以以下下儿儿童童约约为为8080万万人人，其其中中因因药药物物致致聋聋为为60%60%，约约为为110110万万人人，每每年年还还有有2-42-4万万人人递递增

34、增。氨氨基基糖糖苷苷类类的的耳耳毒毒性性是是不不可可逆逆的的！其其任任何何一一类类的的任任一一品品种种均均具具有有肾肾、耳耳毒毒性性和和神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞作作用用并并可可通通过过胎盘屏障！胎盘屏障！49第49页，本讲稿共109页对对耳耳蜗蜗的的毒毒性性：卡卡那那霉霉素素阿阿米米卡卡星星西西索米星索米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素对对前前听听的的毒毒性性：卡卡那那霉霉素素链链霉霉素素西西索索米星米星庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素对对肾肾功功能能的的毒毒性性：西西索索米米星星庆庆大大霉霉素素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星妥布霉素妥布霉素50第50页，本讲稿共109页大环内酯类交叉耐药

35、性抗菌谱广，对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少抗生素后效应新大环内酯类吸收好、对胃酸稳定、高细胞内浓度、半衰期延长 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素51第51页，本讲稿共109页氟喹诺酮类q广谱q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药52第52页，本讲稿共109页磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数革为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多

36、兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如种抗菌药物具有协同作用（如-内酰胺类，内酰胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较泛，细菌对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。少交叉耐药。53第53页，本讲稿共109页 需要注意的是：需要注意的是：磷霉素纳主要经肾磷霉素纳主要经肾排出，肾功能不全者和老年患者用药应注排出，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。意减量。静脉给药时，静脉给药时，4g4g磷霉素至少溶磷霉素至少溶于于250ml250ml液体中，滴速过快易引起静脉炎。液体中，滴速过快易引起静脉炎。每

37、克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠，所以对心功钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。的患者在用本药时需注意。54第54页，本讲稿共109页药物的不合理应用：药物的不合理应用：不宜使用的情况：预防性使用、病毒感染、病因或发热原因不明、局部应用联合用药要有明确的指征选用适当的给药方案和疗程强调综合治疗的重要性加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理使用抗菌药物 55第55页，本讲稿共109页联合用药-抗菌活性抗菌活性 联合联合 效应效应 模式模式I+II 协同协同 1+1 21+1 2I+III 可能拮抗可能拮

38、抗 1+121+12I+IV 无关无关II+III 累加累加oror协同协同III+IV 累加累加 种类种类 I.繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 (b-内酰胺类)II.静止期杀菌剂静止期杀菌剂 (氨基糖苷类)III.快效抑菌剂快效抑菌剂 (大环内酯类、四环素等)IV.慢效抑菌剂慢效抑菌剂 (磺胺等)56第56页，本讲稿共109页预防性应用风湿热复发：风湿热复发：苄星青霉素苄星青霉素f无症状菌尿症：无症状菌尿症：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂婴儿室婴儿室A A链、链、SASA流行：流行：PNCPNC新生儿新生儿B B链感染可能：链感染可能：PNCPNC 外科预防

39、：外科预防：风湿性或先天性心脏病手术、结肠手风湿性或先天性心脏病手术、结肠手术、感染灶切除时、严重烧伤、颅脑手术等术、感染灶切除时、严重烧伤、颅脑手术等57第57页，本讲稿共109页抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征防止耐药菌产生，抗结核药联用防止耐药菌产生，抗结核药联用多种细菌的混合感染多种细菌的混合感染病原不明的严重感染病原不明的严重感染联合用药后减少某些毒性较强药物的剂联合用药后减少某些毒性较强药物的剂量，如两性霉素量，如两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶单一药物不能控制的感染，如感染性心单一药物不能控制的感染，如感染性心内炎、败血症，化脓性脑膜炎等内炎、败血症，化脓性脑膜炎等58

40、第58页，本讲稿共109页联合效应联合效应 无无 关关累累 加加协协 同同拮拮 抗抗59第59页，本讲稿共109页uA(Augmented)A(Augmented)类反应类反应uB(Bugs)B(Bugs)类反应类反应:二重感染或菌群交替症uC(Chemical)C(Chemical)类反应类反应:化学刺激反应uF(Familial)F(Familial)类反应类反应:家族性反应或特异性反应uH(Hypersensitivity)H(Hypersensitivity)类反应类反应:I型(速发型 过敏性休克),型,型,型变态反应(迟发型)抗菌药物不良反应（ADR）分类及其发生机制60第60页，本

41、讲稿共109页抗生素不良反应抗生素不良反应 (adverse reactions ADR)(adverse reactions ADR)含义较广,包括“狭义的副作用”毒性反应变态反应后遗症三致作用等。主要 毒性反应毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染61第61页，本讲稿共109页毒性反应肾神经精神系统肝脏血液系统胃肠道局部其他62第62页，本讲稿共109页皮疹最多见，其他有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等过敏性休克：过敏性休克：青霉素最多见 发生率0.0040.015，病死率510 发生迅速，30分钟内发生者占90 成

42、年人多见 各种用药途径均可发生，以注射多见 临床症状临床症状：呼吸道阻塞症状；微循环障碍症状；中枢神经性症状；皮肤过敏反应变态反应63第63页，本讲稿共109页 抢救抢救：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送：分秒必争、就地抢救，切忌远道运送!首选肾上腺素，首选肾上腺素，0.10.10.51.0mL0.51.0mL皮下或静脉皮下或静脉 血管活性药物、扩容、肾上腺皮质激素、抗血管活性药物、扩容、肾上腺皮质激素、抗 组胺药物组胺药物 喉头水肿严重时及早做气管切开术喉头水肿严重时及早做气管切开术 防治：防治：询问有无药物过敏史及家族史询问有无药物过敏史及家族史 有无变态反应性疾病史有无变态反应性疾病史

43、皮试，青霉素类停用皮试，青霉素类停用7 7天（小儿天（小儿3 3天）以上天）以上 重做皮试重做皮试 用药后观察用药后观察3030分钟分钟64第64页，本讲稿共109页菌群交替症主要致病菌引起的感染发生率约2-3%,一般出现于用药3周内多见于长期应用广谱抗菌素、婴儿、老年人、有严重原发病、免疫功能低下、腹部大手术者特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、难治性。二重感染65第65页，本讲稿共109页各种抗生素菌均可引起。克林霉素、氨苄西林与头孢菌素常见，氨基糖苷类少见难辨梭菌临床表现治疗：伪膜性肠炎伪膜性肠炎66第66页，本讲稿共109页肾功能不良病人抗菌药物的使用尽量避免使用肾毒性药物尽量避免使

44、用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量应按肾功能减退程度减量尽量选用不经肾排泄、低毒的品种尽量选用不经肾排泄、低毒的品种67第67页，本讲稿共109页肝功能减退患者抗菌药物的使用优先使用（正常剂量）青霉素 头孢唑林 头孢他啶 氨基糖苷类 万古霉素 多粘菌素 氟喹诺酮 亚胺培南 严重肝病时减量慎用 广谱青霉素 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 肝病时减量慎用 林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时避免应用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 磺胺68第68页，本讲稿共109页新生儿可能发生的不良反应抗菌药物抗菌药物

45、 不良反应不良反应 氯霉素灰婴综合征磺胺药脑性核黄疸喹诺酮类软骨损害(动物)四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染氨基糖苷类肾、耳毒性万古霉素肾、耳毒性磺胺药及呋喃类溶血性贫血69第69页，本讲稿共109页妊娠期抗菌药物使用妊娠早期避免使用妊娠早期避免使用 妊娠后期避免使用妊娠后期避免使用妊娠全期避免使用妊娠全期避免使用权衡利弊后慎用权衡利弊后慎用 妊娠全期可以使用妊娠全期可以使用 青霉素类 头孢菌素类 其他B内酰胺类 磷霉素 林可霉素类 (注：危险性分类为B级)70第70页，本讲稿共109页哺乳期抗菌药物的应用乳汁药物浓度在母体血药浓度的乳汁药物浓度在母体血药浓度的2550%2550%者者 磺胺

46、药、氯霉素、甲硝唑、四环素、红霉素、克林霉素、异烟肼、氨基糖苷类、氨苄西林、梭苄西林。乳汁药物浓度在母体血药浓度的乳汁药物浓度在母体血药浓度的25%25%以下者以下者 氨曲南、阿洛西林、头孢唑林、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、呋喃妥因、青霉素、苯唑西林。71第71页，本讲稿共109页老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌72第72页，本讲稿共109页老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意

47、全身状态，心功能、水盐平衡73第73页，本讲稿共109页严格掌握应用指针，减少用药种类 患者用药15种，ADR发生率3.8；615种，为28;16种，为84熟悉药物的ADR，结合病理、生理给药，注意特殊人群的用药减少不必要的合并用药定期监测可能严重影响肝肾功能的药物注意药物的迟发性反应A预防临床医师谨记：抗菌药物是临床医师谨记：抗菌药物是“双刃剑双刃剑”！74第74页，本讲稿共109页医师医师:药师：药师：交待并注明用药剂量和方法。对应定期监测的药物 对已发生过患者应嘱咐患者患者:向医师讲明用药和家族史 仔细阅读药品说明书,遵医嘱用药药厂:药品说明书中注明。补充和修改说明书。客观介绍药物疗效和

48、。A A预防预防75第75页，本讲稿共109页的治疗原则的治疗原则去除病因加速排泄:输液、泻药等支持疗法对症治疗特异性脱敏76第76页，本讲稿共109页抗寄生虫药抗寄生虫药 Antiparasite drugAntiparasite drugPharmacology77第77页，本讲稿共109页Antimalarial drugs第一节第一节 抗疟药抗疟药疟疾：疟疾：俗称俗称“打摆子打摆子”由疟原虫引起的传染病，由雌性由疟原虫引起的传染病，由雌性 按蚊传播，表现为阵发性寒战、高热、出汗、按蚊传播，表现为阵发性寒战、高热、出汗、脾肿、贫血等脾肿、贫血等.一、疟原虫的生活史及疟疾的发病机制一、疟原

49、虫的生活史及疟疾的发病机制 分为分为人体内人体内的的无性生殖阶段无性生殖阶段和和雌性按蚊体内雌性按蚊体内的的有性生殖有性生殖阶段阶段。78第78页，本讲稿共109页Antimalarial drugs（间日疟、三日疟（间日疟、三日疟良性疟，恶性疟）良性疟，恶性疟）1.蚊体阶段（蚊体有性生殖）蚊体阶段（蚊体有性生殖）雌、雄配子体从人血中进入蚊体雌、雄配子体从人血中进入蚊体子孢子（移子孢子（移 至蚊体唾液中）。至蚊体唾液中）。乙胺嘧啶乙胺嘧啶能阻止疟原虫在蚊体内发育（不直接杀能阻止疟原虫在蚊体内发育（不直接杀灭配子体灭配子体)79第79页，本讲稿共109页Antimalarial drugs2.人

50、体阶段（人体无性生殖）人体阶段（人体无性生殖）2.1 原发性红外期（无症状，为潜伏期）原发性红外期（无症状，为潜伏期）（叮咬后（叮咬后30分钟）子孢子侵入分钟）子孢子侵入肝肝C（10-14天后）天后）裂殖子。裂殖子。乙胺嘧啶对此期有抑制作用（为病因预防药）乙胺嘧啶对此期有抑制作用（为病因预防药）80第80页，本讲稿共109页Antimalarial drugs2.2 红细胞内期红细胞内期裂殖子从肝裂殖子从肝C释放入血进入释放入血进入红红C（1）发育成裂殖体，破坏红）发育成裂殖体，破坏红C释放出大量裂殖子及其代释放出大量裂殖子及其代 谢物。谢物。（2）同时）同时C破坏产生大量变性蛋白，引起寒战、