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2、用图表工具常用图表工具预防原则预防原则预防原则预防原则9.甘特图总结成功经验和失总结成功经验和失败教训，纳入有关败教训，纳入有关标准制度中，设立标准制度中，设立相关的测量手段，相关的测量手段，确定新的操作活动；确定新的操作活动；更改标准制度时应更改标准制度时应慎重，必要时还需慎重，必要时还需要进行多次要进行多次PDCA循环加以验证；循环加以验证；向管理层展示标准向管理层展示标准化情况。化情况。品品 管管 圈圈（Quality Control CycleQuality Control Cycle，QCCQCC）在其他质量管理工具中的运用u品管圈十大步骤品管圈十大步骤在其他质量管理工具中的运用-Q
3、CCQCCQCC 与 PDCA 品管圈（品管圈（QCC）根本原因分析法（RCARCA）定义：定义：RCARCA是一种回溯性失误分析方法，将。是一种回溯性失误分析方法，将。19971997年年,美国医疗机构联合美国医疗机构联合评审委员会（评审委员会（JACHOJACHO）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。）引进了该方法，用于医疗不安全事件的分析。u根本原因分析法（根本原因分析法（RCARCA）在其他质量管理工具中的运用-RCARCAlRCARCA分析的理论基础分析的理论基础系统检查系统检查医疗不良事件医疗不良事件潜在失误潜在失误阻止失误发生阻止失误发生诱发点诱发点瑞士乳酪理论（瑞士乳酪理论
4、（19901990年，年，ReasonReason提出）提出）在其他质量管理工具中的运用-RCARCA在其他质量管理工具中的运用-RCARCA彻底调查严重的事件及警讯事件彻底调查严重的事件及警讯事件用于调查迹近错失的事件用于调查迹近错失的事件辨识出最基本原因进而导引出解决方案辨识出最基本原因进而导引出解决方案RCARCA能做什么能做什么 RCA RCA RCA案例应用案例应用 RCA案例应用案例应用 RCA案例应用案例应用 RCA案例应用案例应用 RCA案例应用案例应用 RCA案例应用案例应用 RCA案例应用案例应用失效模式与影响分析FMEA失效模式与影响分析灾害脆弱性分析HVA灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析灾害脆弱性分析 Tel：