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1、LOGO等级医院评审中管理工具在医院等级医院评审中管理工具在医院质量持续改进中的运用质量持续改进中的运用二甲评审检查方法二甲评审检查方法质量管理工具质量管理工具医疗质量建设与医疗质量建设与持续改进持续改进二甲评审检查方法二甲评审检查方法一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-概念概念追踪方法学追踪方法学（Tracer Methodology，TM）是通过跟踪病人是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整
2、体服务能力的医院评价方法。考核医院整体服务能力的医院评价方法。追踪方法学强调的是现场的追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程评估，即在医院评价现场调查过程 中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priority focus process，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的 治疗、护理及服务经历。治疗、护理及服务经历。突出突出“病人安全病人安全”和和“以病人为中心以病人为中心”的服务理念。的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点（
3、引入追踪方法学作为评价方法之一）是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）-2011-2011年年9 9月卫生部发布医院评审暂行办法月卫生部发布医院评审暂行办法 （卫医管发（卫医管发201120117575号）号）一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍-实施步骤实施步骤收集数据；收集数据；优先关注流程优先关注流程（priority focus process，PFP）和优先关注区域或内容和优先关注区域或内容（priority focus areas，PFA）；）；绘制路线图；绘制路线图；确定要考评的临床项目或服务团队确定要考评的临床项目或服务
4、团队(clinical/service groups，CSGs)；进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。江西省二级综合医院江西省二级综合医院评审标准实施细则评审标准实施细则 （一）个案追踪一）个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后
5、所接受的所有医疗服务活动。追踪方法追踪方法 （二）系统追踪（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。二、追踪方法的分类和实施二、追踪方法的分类和实施实施个案追踪实施个案追踪个案追踪实施个案追踪实施(1)u追踪目的追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。评审员将做以下工作评审员将做以下工作：尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；尽
6、可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题识别相关流程的潜在问题个案追踪实施个案追踪实施(2)u医院参与者医院参与者 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员
7、包括护士、医师、治疗师、病历管理作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。u调查员调查员 调查员包括护士、医师或行政调查员。调查员包括护士、医师或行政调查员。u所需资料所需资料 所需资料为在院患者的临床病历。所需资料为在院患者的临床病历。个案追踪实施个案追踪实施(3)u患者选择标准患者选择标准 患者选择可能基于但不限于以下标准患者选择可能基于但不限于以下标准：儿科和儿科和/或新生儿患者或新生儿患者妇产科患者妇产科患者正接受医学影像检查患者正接受医学影像检查患者正接受康复训练的患者正接受康复训练的患
8、者与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）当天或第二天出院的患者当天或第二天出院的患者转科或双向转诊患者转科或双向转诊患者从其他机构转入并接受长期照护的患者。从其他机构转入并接受长期照护的患者。个案追踪实施个案追踪实施(4)u追踪过程追踪过程评审员通过评审员通过应用信息系统应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。的就医经历。通常选择的是那些通常选择的是那些接受多部门或复杂接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院的医疗服务的患者，因为他们与医院不同部门有更多的接
9、触。这种不同部门有更多的接触。这种交叉交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计有利于对服务的连续性进行评价。设计这种评价的目的是这种评价的目的是发现系统问题发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。追踪患者追踪患者人数人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需需2 2个小时个小时进行一个追进行一个追踪，但时间由于其复杂程度
10、或其他原因而有所变化。踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。个案追踪实施个案追踪实施-个案追踪示意图个案追踪示意图实施系统追踪实施系统追踪系统追踪实施指南系统追踪实施指南-系统追踪系统追踪示意图示意图系统追踪方法系统追踪方法-分类分类1one2two4four3three药品管理药品管理感染控制感染控制改进患者安全改进患者安全与医疗质量与医疗质量设施管理和设施管理和安全系统安全系统 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。高层次的药物管理系统分析。u评价目的评价目的 通过对医院
11、药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。与质量裂痕。u评价范围评价范围 药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。u参与人员参与人员 评价专家、药师、医师、护师评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）相关者（包括患者等）u追踪方式追踪方式 基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。切入并进行连
12、贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例（以药物管理系统追踪为例（1/3）系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例（以药物管理系统追踪为例（2/3）u追踪内容追踪内容与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等系统系统/组织方面的风险。组织方面的风险。有选择性（如婴幼儿、有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案、急诊药房等用药过程）的个案/系统追系统追踪评价。踪评价。对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施
13、/新型服务的审查新型服务的审查。u追踪依据追踪依据 包括包括医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、处方管理办法处方管理办法、抗菌药物临抗菌药物临床应用管理办法床应用管理办法、麻醉药品管理规定麻醉药品管理规定、静脉用药集中调配质静脉用药集中调配质量管理规范量管理规范等相关文件及指标。等相关文件及指标。系统追踪案例系统追踪案例以药物管理系统追踪为例以药物管理系统追踪为例 药物管理追踪药物管理追踪从开具处方到用药监从开具处方到用药监测的现场追踪测的现场追踪高危药物高危药物数据与资料查核数据与资料查核药物不良反应分析、药物不良反应分析、近似错误、给药差错近似错误、给药差错结论结论A/B/C/D人员
14、访谈人员访谈制度与流程、管理、制度与流程、管理、改进改进以药物管理系统追踪为例的系统追踪以药物管理系统追踪为例的系统追踪病房病房以药物管理系统追踪为例的系统追踪以药物管理系统追踪为例的系统追踪药房药房以药物管理系统追踪为例的系统追踪以药物管理系统追踪为例的系统追踪 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会l在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，互为补充；互为补充；l个案追踪（水平状个案追踪（水平状横断面横断面起浮式）侧重考起浮式）侧重考察沟通和协调；察沟通和协调；l系统追踪（垂直状系统追踪（垂直状纵断面纵断面-钟摆式）侧重钟摆式）侧重考察落
15、实与执行。考察落实与执行。补充：个案追踪与系统追踪的结合补充：个案追踪与系统追踪的结合医院评审管理中启示医院评审管理中启示 医院评审标准医院评审标准是医院评审的根本，也是评审方法学的主要依据。无论采用何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。目前医院评审标准：目前医院评审标准：二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中第五章护理管理与质量持续改进，同时应将护理纲要、护士条例、综合医院分级护理指导原则（试行）以及综合医院分级护理指导原则（试行）等作为重要参考依据。启示启示1v按照个案追踪方法进行策划：按照个案追踪方法进行策划：患者选择患者选择包括本专业诊治数量前五位病种的患
16、者；包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。需门诊随访患者。启示启示2自由选择检查起点自由选择检查起点以刚住院为起点；以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。导管等。启
17、示启示3选择优先关注内容选择优先关注内容护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。教。国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。措施的落实。仪器设备维护、使用和保养执行情况。仪器设备维护、使用和保养执行情况。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。持续质量改进。包括：
18、质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。与改进措施等。启示启示4个案追踪技巧个案追踪技巧看。看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险。色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险。问。问。提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问
19、题要问提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人，人，3人答案相同人答案相同可以判断此项工作落实良好。可以判断此项工作落实良好。跟踪。跟踪。一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。启示启示5个案追踪评价重点个案追踪评价重点重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；跨部门之间交接过程中安全情况；跨部门之间交接过程中
20、安全情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；医疗护理过程中的潜在问题和风险。医疗护理过程中的潜在问题和风险。启示启示6v按照系统追踪方法进行策划：按照系统追踪方法进行策划：通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。通常是指通过选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行追查。JCI标准中主要包括标准中主要包括4种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它种：药物管理、感染控制、数据应用、医疗环境。它虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照标虽然不是针对护理工作的直接标准，但要求所有的护理工作必须按照标准去执行。准去执行。综
21、合选择检查切入点综合选择检查切入点以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以管理科室为切入点，如药剂科、医院感染控制科、统计室等；以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导以优先关注内容相关科室为切入点，如与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、管室、消毒供应室、ICU等）。等）。启示启示7选择优先关注内容选择优先关注内容 对应和细化对应和细化JCI标准中药品管理和使用标准中药品管理和使用(MMU)、感染预防与控制（、感染预防与控制（PCI）、）、质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（QPS）和设施管理与安全（）和设施管理与安全（FMS）标准，从中选择）
22、标准，从中选择优先关注内容。优先关注内容。系统追踪技巧系统追踪技巧收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人收集资料。通常的做法就是座谈。例如按照系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；在座谈中以命题问答为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；为主，了解所需资料，从中拟定系统追踪被检查的部门和人员；系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，系统追踪可基于个案追踪的基础上，也可单独进行。因此，在评审过程中，评审员会根据需要，个案追踪和系统追
23、踪同时进行，互为补充；评审员会根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充；无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解无论是哪一种调查方法得到的结果，必须以会议的形式当面指出，允许解释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。释，就有疑义的问题进一步深入调查，以保证评价的客观性和准确性。启示启示8系统追踪评价重点系统追踪评价重点侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准侧重考查落实与执行情况。所谓的系统追踪实际上是检查同一个标准在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；在不同部门、不同人员实施过程中的执行情况；侧重考查质量管理体系建立
24、与实施，包括规章制度、职责、流程；侧重考查质量管理体系建立与实施，包括规章制度、职责、流程；侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人侧重考察持续质量改进，是否能够使用数据资料进行决策来改善病人安全和医疗护理质量。安全和医疗护理质量。启示启示9医院质量建设与医院质量建设与持续改进持续改进医院质量管理工具医院质量管理工具管理工具管理工具运用科学的管理工具运用科学的管理工具PDCA、五常法、五常法、FMEA、RCA、品管圈、品管圈等保障护理等保障护理质量的持续改进质量的持续改进PDCA循环循环管理工具管理工具welcome to use these PowerPoint temp
25、lates,New Content design,10 years experience PDCA管理循环管理循环什么是什么是PDCAPDCA循环？循环？又称为又称为“戴明环戴明环”美国质量管理专家戴明博士首先提出美国质量管理专家戴明博士首先提出 反应质量管理活动的规律反应质量管理活动的规律 它是全面质量管理所应遵循的科学程序它是全面质量管理所应遵循的科学程序welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience PDCA管理循环管理循环四个阶段四个阶段八个步骤八个步骤第一阶段P P（pl
26、an):plan):计划：计划：根据任务的目标和要求，制定科学的计划1、检查质量现状，找出存在问题2、查出产生质量问题的原因3、找出主要原因4、针对主要原因，定出具体实施计划第二阶段D(do)D(do)实施：实施：执行，实施计划5、贯彻和实施预定计划和措施第三阶段C(cheek)C(cheek)检查：检查：检查计划实施的结果与目标是否一致6、检查预定目标执行情况第四阶段A(action)A(action)处理：处理：对总结检查的结果进行处理7、总结经验教训。成功的经验加以肯定并适当推广、标准化，失败的教训加以总结8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环PDCAPDCA的四个阶段的四个阶段 八个步
27、骤八个步骤其它管理工具其它管理工具管理工具v失效模式效应分析（失效模式效应分析（FMEA）是一种前瞻性的可）是一种前瞻性的可评估高风险医疗、护理流程并找出和矫正危险因评估高风险医疗、护理流程并找出和矫正危险因子的风险管理方法，它能够在行动之前就认清问子的风险管理方法，它能够在行动之前就认清问题、量化风险并预防问题发生。题、量化风险并预防问题发生。v根本原因分析法（根本原因分析法（RCA）则是协助组织找出作业）则是协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取相应流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取相应的措施，通过组织间经验分享，使分析后得到的的措施，通过组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行参考，可先做事前信息、经验及知识得以被同行参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。的防范，预防未来不良事件的发生。LOGO