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1、精选优质文档-倾情为你奉上女性生殖系统解剖 女性外生殖器包括：阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂，阴道前庭，统称为外阴。 前庭大腺正常不能触及，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。阴道为一上宽下窄的管道；阴道后穹窿最深，与盆腔最低的直肠子宫陷肌紧密相邻，临床上可经此穿刺或 引流；阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿；阴道壁黏膜层无腺体。阴道：前后扁平、前短后长、上宽下窄、形成穹窿子宫正常位置呈前倾前屈位；宫颈与宫体的比例因年龄而异；女童期为1:2，成年妇女为2:1，老年期为1:1；子宫形态为前后略扁的倒置梨形；子宫峡部上端称解剖学内口，下端为组织学 内口。子宫的组织结构 宫体子宫内膜层
2、 分三层：致密层、海绵层、基底层子宫肌层（内环、外纵、中交叉）子宫浆膜层 子宫与膀胱形成的陷凹称膀胱子宫陷凹，子宫与直肠形成的陷凹称直肠子宫陷凹（也称道格拉斯陷凹） 宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。 子宫韧带共有四对：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。 阔韧带外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿行；卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带；若保留卵巢，应切除卵巢固有韧带。 根据输卵管的形态，由内向外分四个部分：间质部，峡部，壶腹部，伞部。 女性生殖器的血供主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴道内动脉，其中卵巢动脉发自腹主动脉，
3、其余均发自髂内动脉前干。 子宫动脉横跨输尿管只子宫，称“水从桥下流”。 骨盆有两对重要韧带：骶结节韧带、骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。 两坐骨棘连线的长短是衡量中骨盆大小的重要径线，同时坐骨棘又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。 骨盆的类型包括：女型、扁平型、类人猿型、男型（易造成难产）。临近器官 尿道 膀胱 输尿管 直肠 阑尾女性生殖系统生理 根据妇女的一生的年龄和生殖内分泌变化，划分为7个阶段：胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝对过渡期、绝经后期。月经必备条件：有功能的子宫（内膜）；激素作用于子宫内膜；激素的协调。 月经初潮：第
4、一次月经来潮。 绝经：妇女一生中最后一次月经。 月经初潮年龄多在1314岁。 月经血不凝，但出血多时可出现血凝块。 月经周期：出血的第一日为月经周期的开始，相邻两次月经第一日的间隔时间。 月经周期平均28日，经量正常为3050ml；超过80ml称为月经过多，一般月经期无特殊症状，但经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女可出现下腹部和腰骶部下坠不适或子宫 收缩痛等。 围绝经期：卵巢功能开始衰退直至绝经后1年的时期。由于卵巢功能逐渐衰退、卵泡不能成熟及排卵，因而出现无排卵性月经。 绝经综合征：由于围绝经期雌激素水平降低、出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳、不安、抑郁或
5、烦躁、失眠。 卵巢的基本功能：产生卵子并排卵的生殖功能。产生性激素的内分泌功能。 卵泡生长过程分为：始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡。 在窦前卵泡阶段，颗粒细胞上出现卵泡生长发育所必须的3种特异性受体，即卵泡刺激素（FSH）受体、雌激素（E）受体、雄激素（A）受体。在窦状卵泡阶段获得LH（黄体生成素）受体 。 排卵多发生于下次月经来潮前14日，故现有排卵后有月经。 卵泡合成雌激素的机制：两种细胞两种促性腺激素学说，两种细胞指卵泡膜细胞和颗粒细胞，两种促性腺激素指卵泡刺激素和黄体生成素。 雌激素分泌有两个高峰：排卵前和黄体成熟时，前者峰高于后者；孕激素分泌只有一个高峰：黄体成熟时。 月经
6、周期的调节主要依靠下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA） 子宫内膜的周期性变化分三期：增殖期（月经周期第514日，相当于卵泡发育成熟阶段）、分泌期（月经周期第1528日，相当于黄体期）、月经期（月经周期第14日）。 雌激素和孕激素的生理作用（雌激素促进乳腺管增生、孕激素促进乳腺小叶及腺泡发育），具体在书上2223页，重点掌握。妊娠生理妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物自母体排出事妊娠的终止。 妊娠全过程平均约为38周，若从末次月经第一日计算，平均40周。 受精后8周的人胚称为胚胎；受精后9周起称为胎儿。 胎儿血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血
7、。进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入身体下半部的血液含氧量及营养较少。胎儿附属物包括：胎盘、胎膜、脐带、羊水。其中胎盘由羊膜，叶状绒毛膜和底蜕膜构成。 胎盘的功能气体交换：在母儿间O2和CO2在胎盘中以简单扩散方式交换。营养物质供应：葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易化方式通过胎盘；氨基酸以主动运输方式通过胎盘，其浓度胎血高于母血；脂肪酸能较快地以简单扩散方式通过胎盘；电解质及维生素多以主动运输方式通过胎盘。排出胎儿代谢物：胎儿代谢物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外。防御功能：母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，使胎儿在生后短期内获得被动免
8、疫力。合成功能：主要合成激素和酶。雌激素妊娠期间显著增多，主要来自胎盘及卵巢。妊娠足月的脐带长3070cm，平均约55cm.。 羊水：妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔。pH约为7.20. 羊水功能：保护胎儿：避免胎儿受到挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连，保持羊膜腔内恒温。保护母体：妊娠期减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口和阴道；破膜后羊水滑膜和冲洗阴道，减少感染机会。 人绒毛膜促性腺激素hCG于受精后第6日受精卵滋养层形成时开始分泌，至妊娠810周血
9、清hCG浓度达高峰。 人胎盘生乳素即 HPL 可促进乳腺腺泡发育，雌激素刺激乳腺腺管发育，孕激素刺激乳腺腺泡发育。 妊娠期宫体逐渐增大变软，12周后可在耻骨联合上方触及，妊娠晚期的子宫右旋。 Braxton Hicks收缩：自妊娠1214周起，子宫出现不规律无痛性收缩，特点为宫缩稀发、不规律和不对称，尽管其幅度及频率随妊娠进展进展而逐渐增加，直至妊娠晚期，但宫缩时宫腔内压力通常为525mmHg，持续不足30s，这种无痛性宫缩称为 子宫峡部非孕时长约1cm，临产后伸展至710cm，成为产道的一部分，此时称子宫下段。 蒙氏结节（Montgomerys tubercles）:妊娠时乳晕颜色加深，其外
10、围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起称 妊娠期母体血容量改变：循环血量于妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达到高峰，增加40%45%，平均约增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，出现血液稀释。妊娠诊断 早期妊娠诊断的症状和体征：停经、早孕反应、尿频、乳房变化、妇科检查（黑加征）。 妊娠试验：受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受精者血中-hCG增高。临床上多用早早孕试纸检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以确诊为妊娠。滋养细胞产生的hCG对诊断妊娠有极高的特异性，很少出现假阳性。 停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特
11、有的症状。 早孕反应 在停经6周左右出现，多在停经12周左右自行消失。 黑加征（Hegar sign）停经68周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈和宫体之间似不相连，称 正常胎动每小时35次，正常心音每分钟120160次。 鉴别子宫杂音，腹主动脉音，胎心音：前两者均与孕妇脉搏次数一致。 胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内的姿势，称为，正常位抬头俯屈。 胎产式（fetal lie）胎体纵轴与母体纵轴纵轴的关系称为，包括纵产式，横产式，斜产式，其中纵产式最多见。 胎先露（fetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分称为，纵产式有头先露，臀先露，横产式为肩先露。
12、产前保健 我国现阶段采用围生期I来计算围生期的死亡率，围生期I：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周。 首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始；首次产前检查未发现异常者，应于妊娠2036周为每4周检查一次，妊娠36周之后每周检查一次，共行产前检查9次；高危孕妇应酌情增加产前检查次数。 推算预产期（EDC）按末次月经（LMP）第一日算起，月份减3或加9，日数加7，实际分娩日期与推算的预产期可能相差12周。 产前检查：触诊采用四步触诊法，在作前3步手法时，检查者面向孕妇，在作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。 骨盆外侧量：髂棘间径IS：正常值为2326cm；髂嵴间径IC，正
13、常值为2528m；骶耻外径EC：正常值为1820cm；坐骨结节间径IT或称出口横径：正常值为8.59.5cm，若此径8cm，应加测出口后矢状径，若出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。耻骨弓角度：正常值为90，80为不正常。 骨盆内测量，妊娠2436周，阴道松软时测量为宜，孕妇取仰卧截石位。对角径DC：骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值为12.513cm，减去1.52cm为骨盆入口前后径长度，称为真结合径，正常值为11cm，骨盆入口最短前后径为产科结合径，正常值为10cm。坐骨棘间径：中骨盆最短径线，正常值为10cm。坐骨切迹宽度：即骶棘韧带宽度，能容纳3横指
14、（5.56cm）为正常。否则为中骨盆狭窄。胎儿宫内情况监测： 高危儿孕龄37w或42w 出生体重2500g 大于孕龄儿 出生后一分钟Apgar评分3分 产时感染 高危产妇的新生儿 手术产儿 新生儿的兄姐有新生儿期死亡妊娠晚期：定期产检 胎动计数30次/12h为正常，10次/12h提示胎儿缺氧 羊膜镜 影像学，血流动力学 电子监护：胎心胎动宫缩间的关系。 胎心率基线（BFHR）是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10min以上的胎心率平均值，基线摆动表示胎儿有一定储备能力，是胎儿健康的表现。 受胎动，宫缩，触诊及声响等刺激，胎心率一过性变化加速：宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间15s
15、，是胎儿良好的表现；减速：早期减速ED：FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升的同时开始,波谷对波峰，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快。一般发生在第一产程后期，胎头受压；变异减速VD：胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（70bpm）持续时间长短不一，恢复迅速。脐带受压兴奋迷走神经引起；晚期减速LD：FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，波谷落后于波峰，时间30-60s，下降幅度50bpm，恢复时间较长，晚期减速一般认为是胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现。 无应激试验NST：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。1h至少有3次以上胎动伴胎心率加速
16、15bpm，持续时间15s为正常（反应型） 缩宫素激惹试验OCT或宫缩应激试验CST：诱发宫缩，记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测得胎儿储备能力。阴性提示胎盘功能良好，阳性提示胎盘功能不良。胎儿成熟度检查：羊水泡沫试验：提示胎肺成熟。 胎儿体重（g）=宫高（cm）*腹围（cm）+200正常分娩 早产：妊娠满28周至不满37足周期间的分娩 足月产：妊娠满37周至不满42足周期间的分娩 过期产：妊娠满42周及以后的分娩 决定分娩的因素包括：产力；产道；胎儿；精神心理因素。 产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。 子宫收缩力是临产后的主要
17、动力，贯穿于分娩全过程；正常子宫收缩力特点：节律性、对称性、极性、缩复作用。 产道分为骨产道与软产道两部分，骨产道指真骨盆，软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆软组织构成。 骨盆入口平面最小径给为入口前后径，又称真结合径，平均11cm；中骨盆平面最小径线为中骨盆横径，也称坐骨棘间径，正常值平均10cm；骨盆出口平面最小径线为出口横径也称坐骨结节径，正常值平均9cm 骨盆轴走行：上段向下向后，中段向下，下段向下向前；骨盆倾斜度：骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60 生理缩复环（physiologic retraction ring）：临产后规律的宫缩使得子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段的肌
18、壁被牵拉越来越薄，由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面形成一环状隆起。 妊娠后临产过程中宫颈变化：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。胎头径线：双顶径BPD：胎头最大横径，9.3cm。枕额径：11.3cm。枕下前卤径：又称小斜径，为前卤中央至枕骨隆突下方相连接处之间的距离，胎头俯屈后以此通过产道，妊娠足月时平均约为95cm。枕颏径：大斜径，13.3cm分娩机制 衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接；经产妇多在分娩开始后胎头衔
19、接，部分初产妇在预产期前12周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称 下降（descent）胎头沿骨盆轴前进的动作称下降，下降动作贯穿于分娩全过程，下降动作呈间歇性。 俯屈（flextion）:下颏接近胸部，以胎头最小的枕下前卤径取代较长的枕颏径。 内旋转（internal rotation）胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。 仰伸extention：胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点仰伸。 复位(restitution)胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45，称复位。继续左旋转45以保持胎头与胎肩的垂
20、直关系，称为外旋转（external rotation） 胎肩胎儿娩出先兆临产：假临产：宫缩持续时间短，不恒定，间歇时间长且不规律，强度不增加。宫口不扩张。给予强镇静药物能抑制宫缩 胎儿下降感 见红：发生在临产前24-48小时内，是分娩即将开始比较可靠的征象。 临产（in labor）开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或30s以上，间歇5-6分钟，并伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。 总产程即分娩全过程，分3个产程：（指从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出）第一产程：又称宫颈扩张期，指临产开始至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇：11-12h；经产妇：6-8h第二
21、产程：又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出。初产妇：1-2h，不超过2h；经产妇数分钟即可完成，不应超过1h 。第三产程:又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5-15分钟，不应超过30分钟。 胎膜破裂简称破膜，正常破膜多发生在宫口近全开时。 为了细致观察产程，目前多采用产程图，横坐标为临产时间，纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm）纵坐标右侧为先露下降程度（cm） 宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期：指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm，此期间扩张速度减慢，需8h ，最大时限16h；活跃期是指宫口扩张3-10cm，此期间扩张速度加快，需4h，最大时限
22、为8h。 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，一”0“表达；在坐骨棘平面上1cm时，以”-1“表达；在坐骨棘平面下1cm时以”+1“表示，其余以此类推。 胎头拨露（head visible on vulval gapping）：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道，称胎头拨露。 胎头着冠（crowning of head）:当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。 目前普通采用阿普加评分判断新生儿窒息及严重程度，该评分法是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。正常产
23、褥 产褥期(puerperium)：以胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复至正常未孕状态，包括状态和功能，所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。 胎盘娩出后，宫底在肚脐下一指。产后第一日略上升至脐平，以后每日下降12cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。故产后10日腹检在耻骨联合上方扪不到宫底。 恶露（lochia）：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。恶露分为：血性恶露：持续34日；浆液恶露：持续10日左右；白色恶露：约持续3周干净。 产褥感染（puerperal infection）是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。 产褥病率（puerper
24、al morbidity）是指分娩结束后24小时以后的十日内，每日用口表测四次体温，每次间隔4小时，其中2次体温达到或超过38 。多由产褥感染引起，也可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。 引起产褥感染的病原菌中以溶血性链球菌致病性最强，厌氧菌感染多为内源性。 产褥的三大主症为发热、疼痛、异常恶露。 股白肿：产褥感染引起血栓静脉炎时，当下肢血栓静脉炎引起静脉回流时，可出现肢体疼痛、肿胀，皮肤发白，习称股白肿。其本质是产褥感染中的血栓静脉炎。妊娠时限异常 流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，妊娠12周前终止者称早期流产，妊娠12周至不足28周终止者，
25、称晚期流产。 自然流产的病因包括：胚胎因素、母体因素、免疫功能异常、环境因素，其中胚胎因素中的染色体异常时早期流产最常见的原因。 孕8周前的早期流产，因胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，妊娠物多能完全排出；孕12周以后的晚期流产，胎盘已完全形成，妊娠物也能完全排出；而孕812周时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出。 早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛；晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛，而后出现阴道流血。 自然流产的临床表现类型：先兆流产：无妊娠物排出，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符；难免
26、流产：在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。子宫与妊周相符或略小。不全流产：部分妊娠物排出宫腔或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口；出血量大；妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。完全流产：妊娠物已全部排出，阴道流血渐停止，腹痛渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。流产类型的鉴别诊断流产类型 临床表现 组织物排出 妇科检查 出血量 下腹痛 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 关闭 与孕周相符难免流产 增多 加重 无 松弛或扩张 相符或略
27、小不全流产 多 减轻 部分排出 松弛扩张、有物堵塞 略小完全流产 少或无 无 全部排出 关闭 正常或稍大 自然流产临床过程如下：先兆流产包括继续妊娠和难免流产；难免流产包括不全流产和完全流产。 3种特殊流产：稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者。习惯性流产：指连续自然流产3次及3次以上者；复发性流产：连续2次及2次以上的自然流产。流产合并感染 各种自然流产的处理：先兆流产：休息，加强黄体功能，随访难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。完全流产：若无感染征象，不需特殊处理。 稽留流产：
28、注意凝血功能，口服雌激素后再刮宫 习惯性流产：针对病因处理 流产合并感染：控制感染的同时尽快清除宫内残留物，出血多时作大块组织钳夹异位妊娠 异位妊娠(ectopic pregnancy)：受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕，包括：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见。 输卵管妊娠，占异位妊娠的95%左右，尤其壶腹部妊娠最多见。输卵管妊娠的结局有，输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠、持续性异位妊娠。异位妊娠的主要病因：输卵管炎症 Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，有时可见子宫内膜过度增生和分泌反应，称为 ，可能为甾体
29、激素过度刺激所致。 输卵管妊娠早期诊断主要依据临床表现：症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。典型疼痛有隐痛或胀痛、持续性或阵发性撕裂样剧痛、肛门坠胀感、全腹疼痛、肩胛部放射痛（Danforth征）。体征：一般情况，腹部检查，盆腔检查（宫颈举痛或摇摆痛，子宫漂浮感，压痛附件增厚，触痛） 若临床表现不明显，需采用辅助检查方法：血B-hcG测定：比宫内妊娠低超声诊断：子宫内无孕囊或看到假孕囊阴道后穹窿穿刺：抽出暗红色不凝血液腹腔镜检查：有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作此检查子宫内膜病理检查：诊断性刮宫 异位妊娠的治疗：期待疗法，药物治疗，手术治疗妊娠晚期出血 前置胎盘(placenta prev
30、ia)：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露，称为 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。 前置胎盘分类：(1)完全性前置胎盘/中央性前置胎盘；(2)部分性前置胎盘； (3)边缘性前置胎盘 前置胎盘的典型症状为：妊娠晚期或临产时，发生无诱因，无痛性反复阴道流血。出血量越来越多，与其类型有关；体征：子宫软，无压痛；胎先露高浮，易发生胎位异常当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘血管吹风样杂音；间歇期子宫完全松弛。 子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置
31、胎盘，故妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。 前置胎盘的典型腹部体征是耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音 产后检查胎盘与胎膜，若发现胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘 前置胎盘并发症：产后出血，植入性胎盘，产褥感染，早产儿及围产儿死亡率高 前置胎盘处理原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染 胎盘早剥(placental abruption)：妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称。 胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性，隐性，混合性3种显性剥离：血液可冲开胎盘边缘及胎膜
32、经宫颈管流出，表现为外出血。隐形剥离：血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血。混合性出血：内外出血皆有。 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)：又称为库弗莱子宫，胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面成紫蓝色瘀斑，称 子宫收缩力减弱，造成产后出血。 胎盘早剥分3度： 1度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小；2度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右；胎儿存活； 3度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，子宫硬如板状，胎心消失 胎盘早剥并发症：(1)D
33、IC (2)产后出血 (3)急性肾衰 (4)羊水栓塞 早产儿常规做会阴切开术，以防颅内出血 保胎时间：初产妇宫口扩张4cm以内；经产妇2cm以内 妊娠特有疾病 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期子痫是妊娠期的特有疾病。本病多发生于妊娠20周以后，以高血压、尿蛋白为主要特征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；严重者可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。 妊娠期高血压疾病史妊娠期特有的疾病，它与产褥感染，产后出血，妊娠合并心脏病构成孕妇死亡的四大杀手
34、。 妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 妊娠期高血压疾病分类及临床表现：妊娠期高血压：只有血压升高未出现蛋白尿，患者一般无自觉症状；子痫前期（轻度+重度）：高血压+蛋白尿； 重度子痫前期：BP160/90mmHg 尿蛋白2.0g/24h 血清肌酐106umol plt10010 9 血LDH升高，血清ALT升高或ASH升高，持续性头痛，视物模糊，持 续性上腹部不适 子痫：抽搐，可发生在产前，产时，产后，以前两者居多；慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压 子痫抽搐进展迅速，持续时间短，其间无呼吸动作，且绝大多数能恢
35、复意识；而对于脑血管意外所致抽搐一般恢复较慢，且多半意识障碍。 妊娠高血压疾病的诊断：（1）病史（2）高血压：收缩压140mmHg或舒张压90mmHg;间隔4h或4h以上的两次测量舒张压90mmHg,也可以诊断高血压；（3）尿蛋白：24h内尿液中蛋白含量300mg或相隔6h的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L；（4）水肿：特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有水肿为“+”；（5）辅助检查：血液检查电解质检查肝肾功能检查尿液检查眼底检查 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，但在妊娠高血压疾病患者升高明
36、显，可作为二者的鉴别点。 妊娠期高血压疾病的预测方法：（1）平均动脉压（MAP）测定：MAP=（收缩压2舒张压）3。当MAP85mmHg时，表示有发生子痫前期的倾向；当MAP14仰卧位舒张压较左侧0mmHg时，易发生脑血管意外；（2）翻身试验（ROT）：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5min再测血压，若仰卧位舒张较左侧卧位20mmHg,提示有子痫前期倾向；（3）尿酸测定（5.9mg/L）；（4）血液流变学试验；（5）尿钙测定：尿Ca/Cr0.04有预测子痫前期的价值。 妊娠期高血压疾病的治疗：治疗原则;争取母体可以在完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式中止妊娠。妊
37、娠高血压的治疗：可以住院也可以住家。休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期的治疗：应住院治疗休息镇静解痉降压扩容利尿适时终止妊娠 硫酸镁作为解痉首选药物。作用机制（4个机制）：镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成；镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；Mg2+可提高孕妇和胎儿Hb的亲和力，改善氧代谢；用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防子痫前期发展为子痫；用药方案：静脉给药；根据血压情况，决定是否加用肌内注射；每日总量25-30g; 毒性反应：受限表现为膝反射
38、减弱或消失；注意事项：a.定时检查腱反射是否减弱或消失；b.呼吸不少于16次/min; c.尿量不少于25ml/h或600ml/24h；d.MgSO4治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml;e.肾功能不全时应减量或停用MgSO4; f.有条件时监测血镁浓度；g.产后24 48 h停药 子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后2h后终止妊娠 HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血，肝酶升高及血小板减少为特点；常危及母儿生命。HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：禁忌阴部阻滞和硬膜外麻醉。 妊
39、娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：是妊娠中，晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征。瘙痒特点：白昼轻，夜间加剧；一般从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，但极少侵及粘膜。ICP最主要的特异性实验室证据：血清胆酸升高。测定母血胆酸是早期诊断ICP最敏感方法ICP若要终止妊娠，以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。多胎妊娠 多胎妊娠（multiple pregnancy）：一次妊娠宫腔内同时又两个或两个以上胎儿。双胎妊娠多见 属高危妊娠。双胎类型：双卵双胎：（占双胎妊娠的70%）即两个卵子分别受精形成的双胎妊娠特点：胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立
40、，胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔着两层羊膜，两层绒毛膜；单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，分4种类型：双羊膜囊绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡）受精后3天内，两层羊膜、两层绒毛膜，胎盘两个；双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在胚泡期（最多）受精后48天，两层羊膜，一个胎盘；单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精后913天后；联体双胎：受精后13天后。 多胎妊娠的临床表现：早孕反应较重，持续时间较长；子宫体积明显大于单胎妊娠；孕晚期常有呼吸困难；常致下肢及腹壁水肿；多胎妊娠期间并发症特多，包括一般的与特殊的并发症。 多胎妊娠并发症：孕妇的并发症妊娠期高血压疾病；ICP；贫血；羊水过多；
41、胎膜早破；宫缩乏力；胎盘早破和前置胎盘；产后出血；流产；胎位异常。围生儿并发症早产；胎儿生产受限；双胎输血综合征(TTTS)双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，造成供血儿贫血、血容量减少，致使生长受限、肾灌注不足、羊水过少，甚至营养不良而死亡，受血儿血容量增多、动脉压增高，各器官体积增大、胎儿体重增加，可发生充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多；脐带异常；胎头交锁及胎头碰撞；胎儿畸形。 多胎妊娠分娩期处理 临产时应备血； 胎儿娩出前需建立静脉通道； 第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2 小时以上第一胎出生后立
42、即断脐注意胎头交锁或碰撞的处理胎儿窘迫与胎膜早破 胎儿窘迫fetal distress：胎儿在宫内有缺氧征象，危及其健康和生命者。是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠晚期。 胎儿窘迫的临床表现：（1）急性胎儿窘迫主要发生在分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结）、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。胎心率160次/分，为胎儿缺氧的初期表现。胎心率120次/分，为胎儿缺氧严重。羊水胎粪污染：羊水度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；度深绿色或黄绿色，胎儿急性缺氧；度棕黄色
43、，提示胎儿缺氧严重。胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH7.20，PO210mmHg，PCO260mmHg.（2）慢性胎儿窘迫:胎动减少或消失胎儿电子监护异常胎儿生物物理评分低胎盘功能低下羊水胎粪污染 胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)：临产前胎膜自然破裂称胎膜早破（一般指临产前一小时发生胎膜破裂） 胎膜早破临床表现：孕妇突感有较多液体从阴道流出，继而少量间断性流出，腹压增加时，羊水即流出。常与尿失禁，阴道炎溢液相鉴别。（鉴别方法;阴道液酸碱度ph6
44、.5提示胎膜早破、阴道液涂片检查，羊膜镜检查） 胎膜早破治疗：若破膜超过12小时，应预防性使用抗生素抗感染 胎膜早破预防：若宫颈内口松弛者，于妊娠14-16周行宫颈环扎术并卧床休息。 妊娠合并心脏病的主要死因是心力衰竭，妊娠3234周、分娩期及产辱早期（即产后3日内）均是患心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期 妊娠合并心脏病者，若出现以下症状和体征应考虑为早期心力衰竭：轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次。夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。 心功能分级：I级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸
45、、轻度气短，休息时无症状。 级：一般体力插动显著受限制，休息时无不适轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 孕前咨询 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者可以妊娠 心脏病变较重、心功能级既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿性活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等 妊娠本身不增加凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产，若超过12周，终止妊娠危险性不亚于继续妊娠，和分娩，应继续妊娠。 心脏病孕妇不主张预防性应用洋地黄治疗心衰；禁用麦角新碱，以防静脉压升高，可用缩宫素；人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠后最好选用肝素而不是法华林，因法华林能通过胎盘进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿新生儿出血的危险。 妊娠合并性传播疾病淋病-淋病奈瑟菌-头孢曲松钠； 梅毒-苍白螺旋体-青霉素； 尖锐湿疣-人乳头瘤病毒异常分娩 子宫收缩力异常的分类子宫收缩乏力协调性（低张）原发性、继发性，不协调性（高张）