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1、高血压相关概念第1页，本讲稿共38页血压变异性的概念n n血压变异性（血压变异性（blood pressure variability BPVblood pressure variability BPV）n n一定水平的血压是维持组织器官有效血液灌注的前一定水平的血压是维持组织器官有效血液灌注的前提，为保证机体更好的适应内稳态和外界环境的变提，为保证机体更好的适应内稳态和外界环境的变化，血压的水平也在不断变化（波动），这种搏动化，血压的水平也在不断变化（波动），这种搏动称为称为BPVBPV。n n 随诊间（或内）随诊间（或内）BPVBPVn n变异分类变异分类 短期短期BPV BPV 日间日间
2、BPVBPVn n 长期长期BPV BPV 季节季节BPV BPV n n 年度年度BPVBPVn n 月间月间BPVBPV第2页，本讲稿共38页n n 收缩性变异性收缩性变异性n n 舒张性变异性舒张性变异性n n 脉压性变异性脉压性变异性n n 生理性生理性BPVBPVn n 病理性病理性BPVBPVn n 药物影响性药物影响性BPVBPVn n一、影响的因素一、影响的因素n n1.1.生理状态下，生理状态下，BPVBPV受着内源性机制的调控。受着内源性机制的调控。n n2.2.又受到机体外部多种因素的影响。又受到机体外部多种因素的影响。n n3.3.正在接受治疗的高血压者，降压药物的活性
3、及服用方式亦正在接受治疗的高血压者，降压药物的活性及服用方式亦可显著影响。可显著影响。第3页，本讲稿共38页二、血压的昼夜节律二、血压的昼夜节律大量的研究显示，大量的研究显示，多数健康人血压水平表现以多数健康人血压水平表现以24h24h为周期为周期的规律性波动，即基本特征是睡眠时血压下降，在的规律性波动，即基本特征是睡眠时血压下降，在凌晨凌晨2-32-3点血压降至最低，之后逐渐上升，在早晨点血压降至最低，之后逐渐上升，在早晨6-76-7点，血压上升速度加快，形成血压高峰现象，这种点，血压上升速度加快，形成血压高峰现象，这种波动称为昼夜节律或近日节律。血压在中午稍回落，波动称为昼夜节律或近日节律
4、。血压在中午稍回落，在在1616：00-2000-20：0000又形成一高峰，总体曲线类似长杓又形成一高峰，总体曲线类似长杓状，通常为杓型模式，也称双峰模式，此外人在不同状，通常为杓型模式，也称双峰模式，此外人在不同的应激状态下，血压必然发生不同的波动，血压还会的应激状态下，血压必然发生不同的波动，血压还会随季节变化，夏天低些，冬天高些。随季节变化，夏天低些，冬天高些。第4页，本讲稿共38页 1.1.杓型：指夜间血压均值较日间血压均值低杓型：指夜间血压均值较日间血压均值低10-2010-20 2.2.超杓性或深杓型超杓性或深杓型:指夜间血压降低指夜间血压降低2020 3.3.非杓型：即夜间血压
5、下降达不足非杓型：即夜间血压下降达不足10 10 4.4.反杓型：部分患者（特别是老年高血压者）夜间血压水平反杓型：部分患者（特别是老年高血压者）夜间血压水平高于日间，此种血压节律一般被视为非杓型血压分布中的一种高于日间，此种血压节律一般被视为非杓型血压分布中的一种特殊类型。特殊类型。越来越多的研究表明，人体血压的昼夜节律特征具有重要的临床越来越多的研究表明，人体血压的昼夜节律特征具有重要的临床意义：意义：对于高血压患者，夜间血压下降不足对于高血压患者，夜间血压下降不足1010（非杓型）或超过（非杓型）或超过2020（深杓型）其靶器官损伤的危险性明显升高。（深杓型）其靶器官损伤的危险性明显升高
6、。第5页，本讲稿共38页 许多高血压患者在清晨觉醒后血压会在短时间内迅速升高，这许多高血压患者在清晨觉醒后血压会在短时间内迅速升高，这一现象称血压晨峰，研究表明这一现象也是导致相应时段内心一现象称血压晨峰，研究表明这一现象也是导致相应时段内心脑血管事件簇集的重要原因之一，在降压治疗中应关注。脑血管事件簇集的重要原因之一，在降压治疗中应关注。四、四、BPVBPV与高血压者靶器官损害与高血压者靶器官损害有个研究结果发现，在血压水平相当的情况下，有个研究结果发现，在血压水平相当的情况下，BPVBPV高，靶器官损伤严重，高，靶器官损伤严重，这是首次提出了有关这是首次提出了有关BPVBPV的病理学意义的
7、临床证据。的病理学意义的临床证据。五、五、BPVBPV发生机制发生机制1.1.生理学生理学BPVBPV第6页，本讲稿共38页1 1）生理情况下，虽然血压呈波动性，但）生理情况下，虽然血压呈波动性，但24h24h波动范围通波动范围通常在平均血压常在平均血压10-15mmHg10-15mmHg范围内，不会出现过高或过低范围内，不会出现过高或过低的血压值，这是因为体内存在着复杂的调节机制，维的血压值，这是因为体内存在着复杂的调节机制，维持着血压的正常波动。持着血压的正常波动。2 2）这种调节机制有短期调节（主要为压力感受器反射）这种调节机制有短期调节（主要为压力感受器反射）和长期调节（主要为神经体液
8、调节及肾脏的调节）。和长期调节（主要为神经体液调节及肾脏的调节）。通常的杓型血压就是一种生理性的通常的杓型血压就是一种生理性的BPVBPV。2.2.病理性病理性BPVBPV动脉弹性降低，神经调节机制受损，容量负荷动脉弹性降低，神经调节机制受损，容量负荷，动脉内，动脉内皮受损，血管收缩等会导致病理性皮受损，血管收缩等会导致病理性BPVBPV，病理性，病理性BPVBPV通常通常表现为表现为BPVBPV增大。增大。第7页，本讲稿共38页1 1）反杓型昼夜节律）反杓型昼夜节律2 2）晨起血压增高：）晨起血压增高：由于交感神经兴奋导致晨起血压增加幅度过大，称为由于交感神经兴奋导致晨起血压增加幅度过大，称
9、为“晨峰现象晨峰现象”，研究表，研究表明脑卒中的发生率在清晨时明显高于其它时段，清晨血压升高幅度大的明脑卒中的发生率在清晨时明显高于其它时段，清晨血压升高幅度大的患者，其心血管事件发生率更高。患者，其心血管事件发生率更高。3 3）体位性低血压）体位性低血压由坐位或卧位突然变为直立位时，如果压力感受器敏感性降低，血管内皮受由坐位或卧位突然变为直立位时，如果压力感受器敏感性降低，血管内皮受损和功能紊乱，就会导致体位性低血压，这是损和功能紊乱，就会导致体位性低血压，这是BPVBPV增大的一种典型形式。增大的一种典型形式。研究显示，体位性低血压是无症状性脑梗死的危险因素，而研究显示，体位性低血压是无症
10、状性脑梗死的危险因素，而MRIMRI显示这种无症状显示这种无症状性脑梗死往往伴有微血管出血，且是临床脑梗死的高危因素。性脑梗死往往伴有微血管出血，且是临床脑梗死的高危因素。4 4）体位性高血压）体位性高血压5 5）深杓性高血压）深杓性高血压第8页，本讲稿共38页6 6）其他：病理性）其他：病理性BPVBPV还可以表明为生理性的还可以表明为生理性的BPVBPV减小或消失，如非减小或消失，如非杓型血压，夜间血压较日间下降幅度杓型血压，夜间血压较日间下降幅度1010，不下降甚至反而升，不下降甚至反而升高，昼夜节律减弱或消失，可能与神经内分泌紊乱或肾功能不能高，昼夜节律减弱或消失，可能与神经内分泌紊乱
11、或肾功能不能及时、有效排泄，过多摄入的钠盐，导致血管血容量增多有关。及时、有效排泄，过多摄入的钠盐，导致血管血容量增多有关。这种夜间高血压增加了心脑血管事件的风险。这种夜间高血压增加了心脑血管事件的风险。3.3.药物性药物性BPVBPV有些患者由于经济或者观念间断服用短效降压药，如短效硝苯地平、有些患者由于经济或者观念间断服用短效降压药，如短效硝苯地平、这些降压药不能够有效降低血压水平，但是这些药物的作用时间这些降压药不能够有效降低血压水平，但是这些药物的作用时间短，经多次服用，会导致血压高低的明显变化，明显增加短时短，经多次服用，会导致血压高低的明显变化，明显增加短时BPVBPV。同时，由于
12、降压药物服用剂量不合适，也会导致过高或过低的血压，而同时，由于降压药物服用剂量不合适，也会导致过高或过低的血压，而且血压的过高或过低都会增加心脑血管风险。且血压的过高或过低都会增加心脑血管风险。第9页，本讲稿共38页六、临床意义六、临床意义BPVBPV在不同的年龄人群中也有差异，通常随着年龄的增加，在不同的年龄人群中也有差异，通常随着年龄的增加，血压逐渐升高，血压逐渐升高，BPVBPV也增加，且老年人也增加，且老年人BPVBPV随着年龄的增随着年龄的增加而增大，年龄是老年高血压患者加而增大，年龄是老年高血压患者24hBPV24hBPV的独立相关因的独立相关因素。素。女性在更年期后女性在更年期后
13、BPVBPV较男性增大，可能是由于绝经后体内雌较男性增大，可能是由于绝经后体内雌激素急剧下降所致，而雌激素影响脂类代谢，可能降低激素急剧下降所致，而雌激素影响脂类代谢，可能降低TCTC水平，改善血管内皮功能。水平，改善血管内皮功能。研究表明增高的研究表明增高的BPVBPV是脑卒中及冠心病的独立预测因素，是脑卒中及冠心病的独立预测因素，甚至更强的预测因素。英国短暂性脑缺血发作事后甚至更强的预测因素。英国短暂性脑缺血发作事后研研第10页，本讲稿共38页究（究（united kingdom transient ischaemic attack united kingdom transient isc
14、haemic attack stady,uk-tiastady,uk-tia）结果就表明随访间收缩压变异预示者脑卒中的发生，它的结果就表明随访间收缩压变异预示者脑卒中的发生，它的预测价值高于平均收缩压，且不受平均收缩压的影响，预测价值高于平均收缩压，且不受平均收缩压的影响，在接受降压治疗及没有没有降压治疗的患者中都得到证在接受降压治疗及没有没有降压治疗的患者中都得到证实。实。表明随访期间表明随访期间BPVBPV是脑卒中及冠心病事件的更强的预测是脑卒中及冠心病事件的更强的预测因子，而平均收缩压对二者的预测性相对较差，研因子，而平均收缩压对二者的预测性相对较差，研究表明，究表明，BPVBPV与靶器
15、官损伤密切相关，与靶器官损伤密切相关，BPVBPV越高的患者越高的患者靶器官损伤越严重。这些靶器官包括心、脑、肾、血靶器官损伤越严重。这些靶器官包括心、脑、肾、血管，其中对心、脑的影响最大，增加脑卒中及冠心病管，其中对心、脑的影响最大，增加脑卒中及冠心病的发生及死亡率。的发生及死亡率。第11页，本讲稿共38页血压晨峰人体的血压存在昼夜节律性，通常具有夜间血压下降和清晨觉醒后血压人体的血压存在昼夜节律性，通常具有夜间血压下降和清晨觉醒后血压迅速升高的特点，伴随清晨觉醒起床，血压急剧升高，出现血压晨峰迅速升高的特点，伴随清晨觉醒起床，血压急剧升高，出现血压晨峰现象。现象。心脑血管疾病的发生也有明显
16、的昼夜节律，研究显示，心脑血管疾病的发生也有明显的昼夜节律，研究显示，MIMI、心源、心源性猝死、室性心律异常及脑卒中等都于早晨高发，而夜间发生率较低，性猝死、室性心律异常及脑卒中等都于早晨高发，而夜间发生率较低，血压晨峰与心脑血管时间高发的时间所一致。因此，血压晨峰与心脑血压晨峰与心脑血管时间高发的时间所一致。因此，血压晨峰与心脑血管事件可能密切相关。血管事件可能密切相关。最近一些发表的研究证实，清晨血压异常升高确实会增加心血管风险。最近一些发表的研究证实，清晨血压异常升高确实会增加心血管风险。一、定义一、定义血压的昼夜节律在清晨最为清楚（显著），此时人体由睡眠状态血压的昼夜节律在清晨最为清
17、楚（显著），此时人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低的水平迅速上升到较高转为清醒并开始活动，血压从相对较低的水平迅速上升到较高的水平，这种现象即为高压晨峰。的水平，这种现象即为高压晨峰。第12页，本讲稿共38页血压晨峰或晨峰高血压的标准：血压晨峰或晨峰高血压的标准：1.1.常用计算方法常用计算方法6 6：00-1000-10：0000血压最高值和夜间血压血压最高值和夜间血压均值之差，若收缩压晨峰值均值之差，若收缩压晨峰值55mmHg55mmHg为异常升高，为异常升高，有的患者可达有的患者可达70-80mmHg70-80mmHg。2.2.起床后起床后2h2h内收缩压平均值一夜间睡眠时
18、的收缩压最低内收缩压平均值一夜间睡眠时的收缩压最低值（包括最低值在内的值（包括最低值在内的1H1H的平均值）的平均值）35mmHg,35mmHg,为为晨峰血压增高。晨峰血压增高。四、清晨心脑血管事件高发的病理生理机制四、清晨心脑血管事件高发的病理生理机制第13页，本讲稿共38页1.1.神经内分泌作用神经内分泌作用交感神经系统及肾素交感神经系统及肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮活性于清晨醒来时明显增加，醛固酮活性于清晨醒来时明显增加，儿茶酚胺及血管紧张素儿茶酚胺及血管紧张素可增强冠状动脉及外周血管的收缩；皮质醇可增强冠状动脉及外周血管的收缩；皮质醇可增加儿茶酚胺对血管的敏感性，一方面使血压急剧
19、上升，产生血压可增加儿茶酚胺对血管的敏感性，一方面使血压急剧上升，产生血压晨峰；另一方面，也容易发生冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，儿茶酚晨峰；另一方面，也容易发生冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，儿茶酚胺增加心肌收缩及心率，不仅使心脏对血氧的需求增大，导致心肌缺胺增加心肌收缩及心率，不仅使心脏对血氧的需求增大，导致心肌缺血，而且还会降低心律失常的阈值。血，而且还会降低心律失常的阈值。2.2.血流学因素：血流学因素：清晨血栓形成的危险较高，清晨起床后，血小板活性在清晨血栓形成的危险较高，清晨起床后，血小板活性在6-9am6-9am急急剧升高，维持血液纤溶系统纤维蛋白酶原激活剂（剧升高，维持血液纤溶系统纤
20、维蛋白酶原激活剂（PAPA）和纤）和纤维蛋白激活剂抑制剂维蛋白激活剂抑制剂(PAI-1)(PAI-1)呈相反的昼夜节律，呈相反的昼夜节律，PAI-1PAI-1水平清水平清晨最高，傍晚最低；晨最高，傍晚最低；PAPA则与之相反，其血浆水平于傍晚达高峰，则与之相反，其血浆水平于傍晚达高峰，而清晨最低。因此清晨纤溶的活而清晨最低。因此清晨纤溶的活第14页，本讲稿共38页性最低。另外，清晨起床后，红细胞压积及纤维蛋白水平性最低。另外，清晨起床后，红细胞压积及纤维蛋白水平，导致血粘，导致血粘度度，这些都是使清晨血栓形成的危险升高。，这些都是使清晨血栓形成的危险升高。3.3.内皮功能内皮功能即使正常人，血
21、流导致的肱动脉扩张在清晨相对其它时段也显著即使正常人，血流导致的肱动脉扩张在清晨相对其它时段也显著,其它因其它因素引起的扩张则基本相当。正常人早晨的内皮细胞功能与糖尿病、素引起的扩张则基本相当。正常人早晨的内皮细胞功能与糖尿病、高脂血症等高危患者相似。高脂血症等高危患者相似。三、与心血管事件的关系三、与心血管事件的关系血压晨峰与靶器官损伤及心血管事件的临床研究血压晨峰与靶器官损伤及心血管事件的临床研究许多临床研究显示，许多临床研究显示，24H24H动态血压较诊室血压更准确的预测靶器官动态血压较诊室血压更准确的预测靶器官的损伤与心脑血管事件。心脑血管事件于清晨高发，而血压昼的损伤与心脑血管事件。
22、心脑血管事件于清晨高发，而血压昼夜节律又存在血压晨峰的特点，因此，血压晨峰很可能与心脑夜节律又存在血压晨峰的特点，因此，血压晨峰很可能与心脑血管事件的发生有密切关系，可能是心脑血管病的一个危险因血管事件的发生有密切关系，可能是心脑血管病的一个危险因素。素。第15页，本讲稿共38页 隐蔽性高血压（masked hypertensionmasked hypertension）传统高血压的诊断依据是诊所就诊时临床医生或护士采用汞柱血压计量传统高血压的诊断依据是诊所就诊时临床医生或护士采用汞柱血压计量2 2次或次或2 2次以上非同日的血压次以上非同日的血压140/90mmHg140/90mmHg而诊断
23、的。而诊断的。多年来随着家用电子血压计和动态血压监测技术的改善和发展，使长期多年来随着家用电子血压计和动态血压监测技术的改善和发展，使长期以来以诊所血压为依据的诊断高血压受到挑战。以来以诊所血压为依据的诊断高血压受到挑战。与诊所血压相比，动态血压监测和家庭血压监测通过一定间期的重复与诊所血压相比，动态血压监测和家庭血压监测通过一定间期的重复多次测量，更准确的反映患者真实血压情况，这多次测量，更准确的反映患者真实血压情况，这3 3种测压方法结合，种测压方法结合，分成分成4 4组；组；第16页，本讲稿共38页 血压正常组：诊所血压正常，动态血压和家庭自测血血压正常组：诊所血压正常，动态血压和家庭自
24、测血 压也正常。压也正常。持续性高血压组：诊所血压升高，动态和家庭血压升高持续性高血压组：诊所血压升高，动态和家庭血压升高 白大衣高血压：诊所血压高，动态和家庭血压正常白大衣高血压：诊所血压高，动态和家庭血压正常 隐蔽性高血压：诊所血压正常，动态和家庭血压升高隐蔽性高血压：诊所血压正常，动态和家庭血压升高一、定义：相关术语和诊断一、定义：相关术语和诊断1.19921.1992年年PickeringPickering使用使用24h24h动态血压监测技术，在诊所血压正常者中，首动态血压监测技术，在诊所血压正常者中，首次发现部分对象的动态血压值升高，并将此现象命名为次发现部分对象的动态血压值升高，并
25、将此现象命名为“隐蔽性高血压隐蔽性高血压”，这一术语被广泛应用，文献中表达同一概念的术语还有：逆白大衣高血压，这一术语被广泛应用，文献中表达同一概念的术语还有：逆白大衣高血压（inverse-white-coat hypertensioninverse-white-coat hypertension）逆白大衣效应（）逆白大衣效应（reverse white-reverse white-coateffectcoateffect）,白大衣正常血压（白大衣正常血压（white-coat mormotensionwhite-coat mormotension）单纯诊所正）单纯诊所正常血压（常血压（is
26、olated climicisolated climic第17页，本讲稿共38页normotensionnormotension）、单纯动态高血压（）、单纯动态高血压（isolated isolated ambalatory hypertension)ambalatory hypertension)、单纯家庭高血压（、单纯家庭高血压（isolated homehypertension isolated homehypertension）和隐蔽性未控制高）和隐蔽性未控制高血压（血压（maskel uncontrolled hypertensionmaskel uncontrolled hyper
27、tension）等。）等。20052005年欧洲高血压学会将隐蔽性高血压定义为：患者年欧洲高血压学会将隐蔽性高血压定义为：患者的诊所血压正常，但动态血压或家庭血压升高。换言的诊所血压正常，但动态血压或家庭血压升高。换言之，除非进行动态血压监测或家庭血压，否侧高血压之，除非进行动态血压监测或家庭血压，否侧高血压被隐藏。被隐藏。2.2.隐蔽性高血压的诊断需结合诊所血压值及动态血压值隐蔽性高血压的诊断需结合诊所血压值及动态血压值或家庭血压值，目前尚无统一的诊断标准，较公认的或家庭血压值，目前尚无统一的诊断标准，较公认的诊断标准为：诊所血压诊断标准为：诊所血压140/90mmHg,140/90mmHg
28、,第18页，本讲稿共38页但动态血压昼夜血压值或家庭血压值但动态血压昼夜血压值或家庭血压值135/85mmHg135/85mmHg，也有采用动态血压也有采用动态血压24h24h平均值平均值125/80mmHg.125/80mmHg.动态血压监测或家庭测压用于隐蔽性高血压的诊断，得出的动态血压监测或家庭测压用于隐蔽性高血压的诊断，得出的结果是否一致？结果是否一致？因此目前认为目前两种测压技术都能用于隐蔽性高血因此目前认为目前两种测压技术都能用于隐蔽性高血压的诊断。压的诊断。采用家庭测压诊断隐蔽性高血压时，对测压次数尚无一致意采用家庭测压诊断隐蔽性高血压时，对测压次数尚无一致意见。见。第19页，本
29、讲稿共38页对隐蔽性高血压诊断缺乏特征性的临床表现。对隐蔽性高血压诊断缺乏特征性的临床表现。但多数表现为对日常生活的应激状态或运动有较强的但多数表现为对日常生活的应激状态或运动有较强的升高反应。升高反应。长期以来，人们按照诊所水银柱血压计测量的血压水平作长期以来，人们按照诊所水银柱血压计测量的血压水平作为高血压诊断、分级标准并指导治疗，隐蔽性高血压大为高血压诊断、分级标准并指导治疗，隐蔽性高血压大多被忽略。多被忽略。近来研究有越来越多的证据显示，隐蔽性高血压是靶器近来研究有越来越多的证据显示，隐蔽性高血压是靶器官损伤和心血管时间独立的危险因素，对隐蔽性高血官损伤和心血管时间独立的危险因素，对隐
30、蔽性高血压的诊断也越来约受到关注。压的诊断也越来约受到关注。诊断隐蔽性高血压的标准通常是偶测血压诊断隐蔽性高血压的标准通常是偶测血压140/90mmHg140/90mmHg，而动态血压或家庭自测白天血压，而动态血压或家庭自测白天血压135/85mmHg.135/85mmHg.第20页，本讲稿共38页假性高血压早在早在18921892年年William OslerWilliam Osler在其在其principles and practice of principles and practice of meclicinemeclicine中对中对PHTPHT进行了第一描述：在受压迫远端的桡动脉进
31、行了第一描述：在受压迫远端的桡动脉处，如果能用食指触摸到动脉搏动则表示血管壁硬化，当时的袖处，如果能用食指触摸到动脉搏动则表示血管壁硬化，当时的袖带测压并未应用于临床。带测压并未应用于临床。第一次正式提出第一次正式提出PHTPHT的概念是的概念是19741974年年TaguchiTaguchi和和WangoolWangool发现一发现一例例8282岁男性患者使用汞柱血压计测得收缩压岁男性患者使用汞柱血压计测得收缩压300mmHg,300mmHg,而动脉而动脉内直接测压为收缩压（内直接测压为收缩压（SBPSBP）130130 mmHg,mmHg,舒张压（舒张压（DBPDBP）57mmHg,57m
32、mHg,后经后经X X线显示肱动脉存在严线显示肱动脉存在严重钙化，可能影响袖带压力的正常压迫，使测得的血压值重钙化，可能影响袖带压力的正常压迫，使测得的血压值。第21页，本讲稿共38页假性高血压是指经动脉穿刺直接测压正常，而袖带测压高于正常的现假性高血压是指经动脉穿刺直接测压正常，而袖带测压高于正常的现象，是血压升高的一种假象，多见于合并动脉硬化的老年人群，象，是血压升高的一种假象，多见于合并动脉硬化的老年人群，近年来很受关注。近年来很受关注。国际高血压专家国际高血压专家KaplanKaplan教授在教授在ACC2006ACC2006年会工特别将年会工特别将PHTPHT归属于归属于难治性高血压
33、原因之一。难治性高血压原因之一。一、流行病学资料一、流行病学资料PHTPHT的流行病学在国内、外报道不多，未见真正较大规模流行病学调查的流行病学在国内、外报道不多，未见真正较大规模流行病学调查报道，并且由于研究对象、检查方法及诊断标准不同，各组间尚不能报道，并且由于研究对象、检查方法及诊断标准不同，各组间尚不能比较其发病率。比较其发病率。目前有限的资料显示，患病率目前有限的资料显示，患病率1.7-501.7-50，且随年龄增长而增加。，且随年龄增长而增加。第22页，本讲稿共38页多为老年人，或长期患糖尿病、慢性肾脏病和严重动脉硬化的多为老年人，或长期患糖尿病、慢性肾脏病和严重动脉硬化的病人。病
34、人。二、定义和诊断二、定义和诊断PHTPHT是指实际血压正常，受测人由于动脉顺应性降低，造成压力法检是指实际血压正常，受测人由于动脉顺应性降低，造成压力法检测时血压升高，它是血压升高的一种假象，即，临床上测时血压升高，它是血压升高的一种假象，即，临床上PHTPHT可通可通过直接动脉内测压（直接测压）可以得到确诊，通常是指用普通过直接动脉内测压（直接测压）可以得到确诊，通常是指用普通袖带测压法（袖带测压）测得血压值高于正常，而经动脉穿刺直袖带测压法（袖带测压）测得血压值高于正常，而经动脉穿刺直接测得的血压在正常范围，观察直接动脉内测压和袖带测压法结接测得的血压在正常范围，观察直接动脉内测压和袖带
35、测压法结果，会发现果，会发现3 3种情况：种情况：1.1.直接测压完全正常，但袖带测压高于正常（单纯直接测压完全正常，但袖带测压高于正常（单纯PHTPHT）；此时，如）；此时，如果老年人的血压读数高果老年人的血压读数高,但无靶器官受累，周围血管触诊时缺乏弹但无靶器官受累，周围血管触诊时缺乏弹性感，应高度怀疑性感，应高度怀疑PHTPHT。第23页，本讲稿共38页2.2.直接测压高于正常，但袖带测压更高，这种直接测压高于正常，但袖带测压更高，这种PHTPHT的出现的出现并不能排除真正的高血压，此称为并不能排除真正的高血压，此称为PHTPHT现象。现象。3.3.直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后
36、者比前直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但后者比前者高者高10mmHg10mmHg以上，也称为以上，也称为PHTPHT现象。现象。第24页，本讲稿共38页运动性高血压生活中存在这么一类高血压的危险人群，诊室血压正常，但在生活中存在这么一类高血压的危险人群，诊室血压正常，但在运动过程当中他们的血压值超过正常，人的反应性增高的生运动过程当中他们的血压值超过正常，人的反应性增高的生理范围称之为运动型高血压。理范围称之为运动型高血压。运动性高血压日后发生高血压及心脑血管疾病的机率远高于正常运动性高血压日后发生高血压及心脑血管疾病的机率远高于正常人。人。一、概念及其诊断标准一、概念及其诊断标准1.1.正
37、常人在一定运动负荷下，血压会产生反应性的生理性增高，正常人在一定运动负荷下，血压会产生反应性的生理性增高，以满足机体的需要。以满足机体的需要。2.2.在运动过程中或刚刚结束时，血压超出正常人反应性增高的生理范在运动过程中或刚刚结束时，血压超出正常人反应性增高的生理范围。围。由于运动中血压的变化与其监测的运动方式（功率自行车、跑由于运动中血压的变化与其监测的运动方式（功率自行车、跑步、台阶等）、个体的年龄、性别、体能测量血压的时间等步、台阶等）、个体的年龄、性别、体能测量血压的时间等诸多因素有关。诸多因素有关。第25页，本讲稿共38页到目前为止还没有统一的诊断标准，其标准分别为：到目前为止还没有
38、统一的诊断标准，其标准分别为：1 1）标准是运动是）标准是运动是SBPSBP 250mmHg250mmHg或或DBPDBP 120mmHg120mmHg（1mmHg=0.133Kpa1mmHg=0.133Kpa）.2)2)标准是运动时或运动后标准是运动时或运动后2min2min内，男性内，男性SBPSBP 210mmHg210mmHg，女，女190mmHg190mmHg3)3)是用功率自行车的标准进行试验，运动是用功率自行车的标准进行试验，运动3min3min内内SBPSBP220mmHg220mmHg，舒张压较运动前升高，舒张压较运动前升高15mmHg15mmHg以上。以上。但没有说明运动到
39、程度，如心率达多少次，或运动时间如何等。但没有说明运动到程度，如心率达多少次，或运动时间如何等。二、发病机制二、发病机制未完全明了，据目前的研究认为与以下两个方面有关：未完全明了，据目前的研究认为与以下两个方面有关：1.1.与血管内皮功能：动脉粥样硬化、血胆固醇症、据代谢异常有关。与血管内皮功能：动脉粥样硬化、血胆固醇症、据代谢异常有关。第26页，本讲稿共38页1 1）有学者指出血管内皮功能障碍是运动性高血压的发病中扮演着重要）有学者指出血管内皮功能障碍是运动性高血压的发病中扮演着重要的角色，个体运动时血压越高，其内皮功能损伤越严重。的角色，个体运动时血压越高，其内皮功能损伤越严重。2 2）J
40、aeJae等研究认为有别于已被确定的高血压因素，运动性高血压的等研究认为有别于已被确定的高血压因素，运动性高血压的发生与颈动脉粥样硬化有着密切的关系，正常人的血管内皮产生发生与颈动脉粥样硬化有着密切的关系，正常人的血管内皮产生少量的一氧化氮，引起相应血管扩张、而动脉粥样硬化及动脉障少量的一氧化氮，引起相应血管扩张、而动脉粥样硬化及动脉障碍可减少一氧化氮的产生，血管弹性和舒张功能障碍进一步增高碍可减少一氧化氮的产生，血管弹性和舒张功能障碍进一步增高血压值。血压值。3 3）高）高TCTC血症，不仅使动脉硬度增加，引起微脉管调节抵抗，激发交血症，不仅使动脉硬度增加，引起微脉管调节抵抗，激发交感神经的
41、活性，从而导致运动中血压的高反应性。感神经的活性，从而导致运动中血压的高反应性。4 4）PapavasileiouPapavasileiou等发现日常血压正常的非糖尿病个体中，糖代谢等发现日常血压正常的非糖尿病个体中，糖代谢异常是运动性高血压的决定因素。异常是运动性高血压的决定因素。第27页，本讲稿共38页六、结论及展望六、结论及展望高血压的发病是一个漫长的过程。高血压的发病是一个漫长的过程。现在的诊室对于高血压只是一个持续发病与否的判断，虽然大医现在的诊室对于高血压只是一个持续发病与否的判断，虽然大医院有提出动态血压监测的检查，但是尚未普及，不利于一些高院有提出动态血压监测的检查，但是尚未普
42、及，不利于一些高危人群及早做好干预措施。危人群及早做好干预措施。运动性高血压的提出正好除外这方面的缺陷，通过运动过程中血压的变运动性高血压的提出正好除外这方面的缺陷，通过运动过程中血压的变化判断患者血压内皮功能、动脉粥样硬化、升压物质等的情况为患者化判断患者血压内皮功能、动脉粥样硬化、升压物质等的情况为患者日后可能发病的情况提供更为清楚直观的信息，更好的引导患者通过日后可能发病的情况提供更为清楚直观的信息，更好的引导患者通过改善生活方式，有氧锻炼等措施降低发病几率或延缓疾病的发生。改善生活方式，有氧锻炼等措施降低发病几率或延缓疾病的发生。这是一个较新的概念，目前的相关研究还不多，但是它的提出意
43、味着我这是一个较新的概念，目前的相关研究还不多，但是它的提出意味着我们现在对于高血压的研究进入了一个更深的层次，从静止高血压到动们现在对于高血压的研究进入了一个更深的层次，从静止高血压到动态跟踪高血压的发病过程，更有利于高血压及相关心脑血管疾病的预态跟踪高血压的发病过程，更有利于高血压及相关心脑血管疾病的预防。防。第28页，本讲稿共38页白大衣高血压（white coat hypertension WCH）是指患者诊所血压升高而诊所外血压正常的患者。是指患者诊所血压升高而诊所外血压正常的患者。19401940年就发现诊所血压和家庭血压的差异，但其意义不明年就发现诊所血压和家庭血压的差异，但其意
44、义不明了。了。这个概念最早有这个概念最早有PickeringPickering在在19881988年提出，后来被大多数年提出，后来被大多数学者认可。学者认可。近年来，随着人们对白大衣高血压的研究的深入，许多学者近年来，随着人们对白大衣高血压的研究的深入，许多学者对白大衣高血压的诊断标准，靶器官的损害、相关因素及对白大衣高血压的诊断标准，靶器官的损害、相关因素及治疗原则和方案等提出了新的观点。治疗原则和方案等提出了新的观点。一、定义和诊断标准一、定义和诊断标准第29页，本讲稿共38页1.1.在临床工作中，国内学者推荐用以下标准诊断白大在临床工作中，国内学者推荐用以下标准诊断白大衣高血压：衣高血压
45、：患者在诊所收缩压患者在诊所收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg，并且白昼动态血压，并且白昼动态血压135/85mmHg,135/85mmHg,或或全天动态血压全天动态血压130/80mmHg130/80mmHg，目前这一标准被大，目前这一标准被大多数学者接受。多数学者接受。第30页，本讲稿共38页2.2.有些专家定义有些专家定义WCHWCH为日间血压均值为日间血压均值135/85mmHg135/85mmHg，正常，正常24h24h血压平均值血压平均值130/80mmHg130/80mmHg，家庭血压或自，家庭血压或自测血压可作为测血压可作为A
46、BPMABPM的有用补充，家庭血压达到的有用补充，家庭血压达到135/85mmHg135/85mmHg，考虑定为正常的上限。，考虑定为正常的上限。这类患者需要存在这这类患者需要存在这3 3个条件：个条件：1 1）没有高血压引起的靶器官损害。）没有高血压引起的靶器官损害。2 2）没有高血压相关的心血管疾病的危险因素。）没有高血压相关的心血管疾病的危险因素。3 3）没有经药物治疗后血压下降的前提下，在医院环境下）没有经药物治疗后血压下降的前提下，在医院环境下血压升高，而在日常生活中血压正常的现象。血压升高，而在日常生活中血压正常的现象。第31页，本讲稿共38页三、流行病学三、流行病学1.1.由于不
47、同的国家和地区所采取的白大衣高血压的诊断由于不同的国家和地区所采取的白大衣高血压的诊断标准不一致，其研究报道的标准不一致，其研究报道的WCHWCH患病率有所差异。患病率有所差异。2.2.一般认为人群患病率为一般认为人群患病率为1212-34-34，在根据诊所血压值，在根据诊所血压值诊断为轻、中度高血压的患者中，诊断为轻、中度高血压的患者中，2020-30-30为白大为白大衣高血压，在老年人中可达衣高血压，在老年人中可达4040.第32页，本讲稿共38页3.20043.2004年英国高血压指南指出，高血压人群中白大衣高年英国高血压指南指出，高血压人群中白大衣高血压患病率为血压患病率为1010-3
48、0-30，主要为，主要为1 1级高血压患者，级高血压患者，且随年龄增长患病率增加；在且随年龄增长患病率增加；在2 2级和级和3 3级高血压患者级高血压患者中患病率远低于中患病率远低于1010.4.20074.2007年欧洲高血压指南指出，白大衣高血压在人群年欧洲高血压指南指出，白大衣高血压在人群中患病率为中患病率为1515，在高血压患者中至少占，在高血压患者中至少占1/31/3。5.5.在女性血压轻度升高的患者，老年高血压患者，外吸烟在女性血压轻度升高的患者，老年高血压患者，外吸烟高血压患者以及新发生的高血压患者中白大衣高血压患高血压患者以及新发生的高血压患者中白大衣高血压患病率较高。病率较高
49、。6.6.多数研究报道，白大衣高血压发病率存在性别差异，多数研究报道，白大衣高血压发病率存在性别差异，女性多于男性，但亦有研究白大衣高血压男女性多于男性，但亦有研究白大衣高血压男第33页，本讲稿共38页n n性较女性多见，并与年龄、体重指数相关，与高血压家族性较女性多见，并与年龄、体重指数相关，与高血压家族史无显著相关。史无显著相关。五、与靶器官损害的关系五、与靶器官损害的关系靶器官损害的发生率和程度是评估白大衣高血压预后的重要靶器官损害的发生率和程度是评估白大衣高血压预后的重要指标。指标。诸多临床试验和研究深讨了白大衣高血压对心脏、血诸多临床试验和研究深讨了白大衣高血压对心脏、血管、肾脏等靶器官的影响，结果不尽相同。管、肾脏等靶器官的影响，结果不尽相同。第34页，本讲稿共38页多数研究发现，白大衣高血压与靶器官损害有关，其损多数研究发现，白大衣高血压与靶器官损害有关，其损害程度介于正常人群和持续性高血压之间。害程度介于正常人群和持续性高血压之间。亦有研究提示白大衣高血压是一种良性状态，对靶器官无明亦有研究提示白大衣高血压是一种良性状态，对靶器官无明显损害。显损害。研究结果的不一致性部分是由于诊断标准的不同所致。研究结果的不一致性部分是由于诊断标准的不同所致。第35页，本讲稿共38页第36页，本讲稿共38页第37页，本讲稿共38页第38页，本讲稿共38页