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1、乳腺癌治疗第1页，本讲稿共39页乳乳 腺腺 癌癌 概概 况况第2页，本讲稿共39页 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以每年约以2%的速度递增，全世界每年约有的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发万妇女发生乳腺癌，有生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每癌的高发地区，每7-10个妇女中有一人在其一生中会个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。倍。近年来新病例数以每年近年来新病例数以每年3%-4%的速
2、度递增，超出的速度递增，超出全球全球1至至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。经成为妇女第一位恶性肿瘤。第3页，本讲稿共39页乳乳 腺腺 癌癌 的的 致致 病病 因因 素素第4页，本讲稿共39页1.激素因素：激素因素：*月经情况（初潮年龄月经情况（初潮年龄 17岁：岁：2.2倍倍 绝经年龄绝经年龄 55岁岁/45：2倍）倍）*初次足月生产年龄（初次足月生产年龄（30岁：岁：1/3）*哺乳情况哺乳情况 *激素替代（相对危险因子激素替代（相对危险因子1.02 1.35）*避孕药的使用？避孕药的使用？2.遗传因素：遗传因素：*一
3、级直系亲属乳腺癌史（相对危险性一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 3）*P53，BRCA 1-2突变突变第5页，本讲稿共39页3.乳腺良性疾病：乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生上皮高度增生或不典型增生4.生活方式及饮食习惯生活方式及饮食习惯:*肥胖：高脂肪、辛辣刺激饮食，肥胖：高脂肪、辛辣刺激饮食，脂肪组织中的雌激素增加脂肪组织中的雌激素增加5.电离辐射：主要长期接触放射线照射电离辐射：主要长期接触放射线照射第6页，本讲稿共39页乳腺癌乳腺癌 TNM 分期分期第7页，本讲稿共39页T0 原发癌未触及；原发癌未触及；Tis 原位癌原位癌T1 肿瘤最大径肿瘤最大径 2cmT2 肿瘤最大径肿瘤
4、最大径 2cm，但，但 5cmT3 肿瘤最大径肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤直接侵犯胸壁（肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（）、皮肤（T4b）、同时侵犯）、同时侵犯 胸壁和皮肤（胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（）或炎性乳腺癌（T4d）N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移M0 未发现远地转移未发现远地转移M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）第8页，本讲稿共39页
5、乳乳 腺腺 癌癌 的的 诊诊 断断（临床查体、X线鉬靶照像、组织活检）乳腺癌确诊金三联第9页，本讲稿共39页局部肿瘤诊断：局部肿瘤诊断：临床体检：肿块、大小、质地、活动度临床体检：肿块、大小、质地、活动度 乳腺乳腺X线摄影：可以早期发现线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80%-85%红外线扫描：可发现红外线扫描：可发现1cm以上病变以上病变 组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远地转移诊断：远地转移诊断：临床体检临床体检 对侧乳腺对侧乳腺X线摄影线摄影 胸部胸部X线摄影线摄影 腹部
6、腹部B超检查超检查 全身骨骼全身骨骼ECT检查检查 派特（派特（PET)检查检查第10页，本讲稿共39页医学界对乳腺癌的认识医学界对乳腺癌的认识第11页，本讲稿共39页Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病，其扩散方式其扩散方式 是机械的，是机械的，即由局部病灶转移到区域淋巴结然即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除第12页，本讲稿共39页Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不
7、影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率发率，而化疗可提高长期生存率第13页，本讲稿共39页目前观点：目前观点：乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。制率直接影响长期生存率。第14页，本讲稿共39页影响乳腺癌
8、愈后的因素影响乳腺癌愈后的因素第15页，本讲稿共39页1.肿瘤大小肿瘤大小2.腋窝淋巴结转移数量腋窝淋巴结转移数量3.肿瘤组织学分级（肿瘤组织学分级（SBR）4.患者年龄患者年龄5.肿瘤组织激素受体（肿瘤组织激素受体（ER、PR）6.肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、期比例高、Ki-67或或PCNA表达表达7.EGFR、c-erbB2表达表达第16页，本讲稿共39页乳腺癌治疗手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗第17页，本讲稿共39页手术治疗乳腺癌根治术乳腺癌根治术 19世纪末乳腺癌扩大根治术乳腺癌扩大根治术 1949年年乳腺癌改良根治术（保留胸大小
9、肌的改良根治术、乳腺癌改良根治术（保留胸大小肌的改良根治术、切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术）切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术）1963年年全乳腺切除。主要用于原位癌、微小癌或年老体全乳腺切除。主要用于原位癌、微小癌或年老体弱不能耐受根治术者弱不能耐受根治术者 保留乳房的乳腺癌根治术（保留乳头的乳腺癌根保留乳房的乳腺癌根治术（保留乳头的乳腺癌根治术）治术）80年年第18页，本讲稿共39页术式的选择依据病变的部位、术式的选择依据病变的部位、大小、病理分型、病变的分大小、病理分型、病变的分期等决定期等决定 第19页，本讲稿共39页近年来，保乳手术已成为首选，原因：近年来，保乳手术已成为首选，原因：
10、对乳腺癌的生物学特性有了新的认识：乳腺癌是一对乳腺癌的生物学特性有了新的认识：乳腺癌是一种全身性疾病，早期即有骨髓的微小转移灶并出现种全身性疾病，早期即有骨髓的微小转移灶并出现与局部治疗无关的远处转移与局部治疗无关的远处转移乳腺癌的治疗效果取决于是否有远处的微小转移乳腺癌的治疗效果取决于是否有远处的微小转移灶，局部切除的范围对生存率并无影响。手术只灶，局部切除的范围对生存率并无影响。手术只是一种肿瘤减数手段，无法根除乳腺癌是一种肿瘤减数手段，无法根除乳腺癌 第20页，本讲稿共39页扩大根治术与超根治术经统计学分析，扩大根治术与超根治术经统计学分析，对患者的预后并无益处对患者的预后并无益处研究发
11、现保乳与全乳切除以及研究发现保乳与全乳切除以及NCI的肿块的肿块切除、腋淋巴结清扫及术后放疗与改良切除、腋淋巴结清扫及术后放疗与改良根治术对比，根治术对比，10年总生存率与无瘤生存年总生存率与无瘤生存率均无区别率均无区别 第21页，本讲稿共39页1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化恶性显微钙化2.既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保月后可先行保 乳手术，生产后再行放疗乳手术，生产后再行放疗4.多次局限
12、性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征第22页，本讲稿共39页 乳腺癌放放射治疗乳腺癌放放射治疗第23页，本讲稿共39页放疗在乳癌治疗中的地位1.早期乳腺癌保乳手术根治性放疗是不可缺失的，可将局部复发降低2/3.2.可降低患者局部复发率3.术后一种补救性治疗4.晚期或远处转移患者一种姑息性治疗，可缓解因转移引起疼痛从而提高患者生存质量。第24页，本讲稿共39页乳癌的化学治疗属一种全身性药物治疗，达到杀灭局部区域淋巴结及远处脏器的亚临床微小转移灶，降低局部复发减少远处转移，提高长期生存率。第25页，本讲稿共
13、39页化疗在乳腺癌综合治疗中的作用化疗在乳腺癌综合治疗中的作用*术后辅助化疗：术后辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率降低远地转移的发生，提高长期生存率 *术前新辅助化疗：术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手目的在于缩小肿瘤体积为保乳手 术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身 的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究 均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长 期生存率期生
14、存率第26页，本讲稿共39页常常 用用 的的 化化 疗疗 方方 案案*CMF（CPM，MTX，5-FU）*FAC（5-FU，ADM，CPM）FEC（5-FU，Epi-ADM，CPM）ET第27页，本讲稿共39页乳癌的内分泌治疗1896年有人报道卵巢切除能较好控制乳腺癌病情进展，70年代发现雌激素受体（ER),部分癌细胞中（ER)含量较高。三苯氧胺(TMX)可于肿瘤细胞竞争雌激素受体从而抑制肿瘤细胞生长。特别对于ER、PR阳性绝经后妇女效果尤为明显。用法：20mg/天至少服3年，一般服5年第28页，本讲稿共39页 *疗效与疗效与ER表达水平相关，表达水平相关，ER-患者无效患者无效*40 mg/
15、d并不比并不比20 mg/d好好*5年治疗效果显著好于年治疗效果显著好于2年或以下的效果年或以下的效果辅助辅助TMX在乳腺癌综合治疗中的作用在乳腺癌综合治疗中的作用第29页，本讲稿共39页*5年服用年服用TMX：降低复发率降低复发率47%/年，年，死亡率死亡率26%/年年 治疗效果在年轻或老年患者相似治疗效果在年轻或老年患者相似 治疗效果加治疗效果加/无辅助化疗相似无辅助化疗相似 第30页，本讲稿共39页长长 期期 服服 用用 TMX 的的 副副 作作 用用*子宫内膜癌：十年间发病率子宫内膜癌：十年间发病率1.6-4.0%*血栓性疾病发病率升高血栓性疾病发病率升高第31页，本讲稿共39页*随机
16、分组临床研究表明随机分组临床研究表明:5年年TMX辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率辅助治疗可预防对侧乳腺癌的发病率(降低降低 47%/年年)，而且与，而且与ER表达无关表达无关 浸润性乳腺癌患者发生远地转移的机率远大于浸润性乳腺癌患者发生远地转移的机率远大于对侧乳腺复发对侧乳腺复发第32页，本讲稿共39页辅辅 助助 性性 TMX 治治 疗疗 的的 适适 应应 症症*N+(ER+)*T1 cm(ER+)*第二乳腺癌发生可能性大第二乳腺癌发生可能性大第33页，本讲稿共39页乳腺癌综合治疗中的新进展乳腺癌综合治疗中的新进展1.HER 2 嵌合型单克隆抗体：嵌合型单克隆抗体：*HER 2 在在25%-
17、30%乳腺癌超量表达，为不良乳腺癌超量表达，为不良 愈后因愈后因*Herceptin 与放疗及某些化疗药物（铂类）有协与放疗及某些化疗药物（铂类）有协 同作用，与同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作用等有相加作用2.前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测3.乳癌术后乳房再造乳癌术后乳房再造第34页，本讲稿共39页结束语 乳腺癌手术演进，源于治疗观念的转变及更新。综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改变了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。第35页，本讲稿共39页综合治疗乳腺癌治疗的方向：早期保乳手术放化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制方面，还是在长期生存率方面，均与改良
18、根治术、根治术相同，但提高了生活质量。不要各自为政的陈旧观念，外科、化疗科、放疗科、病理科医生应团结协作。规范化治疗，是乳癌治疗成功的关键第36页，本讲稿共39页预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种术式并存。治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式，保乳手术前哨淋巴结活检手术，已成为欧美国家早期乳癌的首选术式。我国终就会由保乳取代。1、手术提高乳腺癌的局部及区域控制率，减少复发率。2、新辅助化疗、放疗，巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗会减少复发率和死亡率提高生存率第37页，本讲稿共39页乳腺癌外科在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进，乳腺外科医生也将审时度势，不断完善乳腺外科的新内涵。相信在不久的将来，乳腺外科治疗会提高到新的水平，与国际接轨。第38页，本讲稿共39页第39页，本讲稿共39页