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1、乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗张碧媛张碧媛乳腺的应用解剖乳腺的应用解剖乳腺的位置：乳腺的位置：皮下浅筋膜的浅层与深层之间皮下浅筋膜的浅层与深层之间2-62-6前肋之间前肋之间内界：胸骨缘内界：胸骨缘外界：腋前线外界：腋前线乳腺的结构：乳腺的结构：15-2015-20个小叶个小叶CooperCooper韧带韧带浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织疏松结缔组织乳腺的淋巴引流乳腺的淋巴引流SupraclavicularSubclavicularDistal(upper)axillaryCentral(middle)axillaryProximal(lower)axi
2、llaryMediastinalInternal mammaryInterpectoral(Rotters)腋淋巴结分组腋淋巴结分组n n第第第第I I I I组：组：组：组：胸小肌外侧胸小肌外侧胸小肌外侧胸小肌外侧n n第第第第IIIIIIII组：组：组：组：胸小肌深面胸小肌深面胸小肌深面胸小肌深面n n第第第第IIIIIIIIIIII组：组：组：组：胸小肌内侧胸小肌内侧胸小肌内侧胸小肌内侧乳腺癌的自然病程乳腺癌的自然病程1.1.局部扩展局部扩展2.2.干脆浸润四周的乳腺实质干脆浸润四周的乳腺实质3.3.导管内播散导管内播散4.4.干脆侵扰淋巴管干脆侵扰淋巴管乳腺癌的自然病程乳腺癌的自然病程
3、2.2.淋巴道播散淋巴道播散 临床与病理间的误差临床与病理间的误差22%-46%.22%-46%.内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿和肿 瘤所在象限有关瘤所在象限有关 肿瘤干脆侵扰胸壁时肿瘤干脆侵扰胸壁时,肿瘤细胞可通过肋间肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律腋淋巴结循站转移规律腋淋巴结循站转移规律第第I I站淋巴结转移数目站淋巴结转移数目第第IIII、第、第IIIIII站淋巴结转移站淋巴结转移的几率的几率(%)(%)1 18.08.02 225.325.33 330.
4、230.24 4个以上个以上65.865.8腋淋巴结转移规律腋淋巴结转移规律n n腋淋巴结腋淋巴结“跳动式跳动式”转移发生率：转移发生率：n n n n 越过第一站：越过第一站：1.2%n n n n 越过第一和其次站：越过第一和其次站：0.4%n n n n 总发生率总发生率:4%内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律n n 影响内乳淋巴结转移的主要因素：影响内乳淋巴结转移的主要因素：1.1.腋淋巴结转移腋淋巴结转移 2.2.原发灶直径原发灶直径 3.3.原发灶象限原发灶象限内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律原发灶位置原发灶位置原发灶位置原发灶位置腋淋巴结转移腋淋巴结转移腋淋巴结转移腋淋巴结
5、转移内乳淋巴结转移几率内乳淋巴结转移几率内乳淋巴结转移几率内乳淋巴结转移几率外象限外象限外象限外象限 19-42%19-42%19-42%19-42%3-8%3-8%3-8%3-8%内象限内象限内象限内象限 44-65%44-65%44-65%44-65%12-14%12-14%12-14%12-14%内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律象限象限象限象限患者数患者数患者数患者数内乳淋巴结内乳淋巴结内乳淋巴结内乳淋巴结转移转移转移转移数目数目数目数目%内侧内侧内侧内侧62062062062011811811811819.019.019.019.0中线中线中线中线12212212212227272
6、72722.122.122.122.1外侧外侧外侧外侧3773773773776868686818.018.018.018.0111911191119111921321321321319.019.019.019.0内乳淋巴结转移规律内乳淋巴结转移规律尸检尸检521521枚内乳淋巴结枚内乳淋巴结 1-31-3肋间肋间 80%4-64-6肋间肋间 20%118118例乳腺改良根治术标本例乳腺改良根治术标本 1-31-31-31-3肋间肋间肋间肋间 65%65%65%65%第第第第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间 5%5%5%5%放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位n n乳
7、腺保留手术后的根治性放疗乳腺保留手术后的根治性放疗乳腺保留手术后的根治性放疗乳腺保留手术后的根治性放疗n n高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗n n无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗n n局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗局部复发患者的放疗n n远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗远处转移的姑息性放疗原位癌的治疗原位癌
8、的治疗n n小叶原位癌小叶原位癌小叶原位癌小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ,LCIS)(Lobular carcinoma in situ,LCIS)(Lobular carcinoma in situ,LCIS)(Lobular carcinoma in situ,LCIS)n n 起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌n n特点：特点：特点：特点：n n无明确临床和影象学典型表现，常为镜下间或发觉无明确临床和影象学典型表现，常为镜下间或发觉无明确临床和影象
9、学典型表现，常为镜下间或发觉无明确临床和影象学典型表现，常为镜下间或发觉n n多中心和双侧性多中心和双侧性多中心和双侧性多中心和双侧性n n长期随访有长期随访有长期随访有长期随访有20%-30%20%-30%20%-30%20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌最终发生浸润性导管或小叶癌最终发生浸润性导管或小叶癌最终发生浸润性导管或小叶癌多中心和多灶性定义多中心和多灶性定义n n多中心多中心 （Multicentricity):Multicentricity):起源于起源于起源于起源于不同象限不同象限不同象限不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少的肿瘤，一般距离原发灶至少的肿瘤，一般距离原发灶至少
10、的肿瘤，一般距离原发灶至少4-54-54-54-5cmcmcmcm。n n多灶性多灶性 （Multifocality)Multifocality)：同一象限同一象限同一象限同一象限内残存癌灶，距原发灶内残存癌灶，距原发灶内残存癌灶，距原发灶内残存癌灶，距原发灶4cm4cm4cm4cm以内。以内。以内。以内。小叶原位癌小叶原位癌n n意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变癌前期病变癌前期病变癌前期病变n n治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：n
11、n亲密随访亲密随访亲密随访亲密随访n n肿块切除加亲密随访肿块切除加亲密随访肿块切除加亲密随访肿块切除加亲密随访n n单纯乳房切除加对侧乳房亲密随访单纯乳房切除加对侧乳房亲密随访单纯乳房切除加对侧乳房亲密随访单纯乳房切除加对侧乳房亲密随访n n预防性双侧乳房切除加预防性双侧乳房切除加预防性双侧乳房切除加预防性双侧乳房切除加I I期重建期重建期重建期重建n n化学预防（三苯氧胺）化学预防（三苯氧胺）化学预防（三苯氧胺）化学预防（三苯氧胺）放射治放射治疗疗在在LCIS中没有建立明确的地位中没有建立明确的地位导管原位癌导管原位癌（Ductal carcinoma in situ,DCISDuctal
12、 carcinoma in situ,DCIS）n n局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变局限于基底膜内的导管上皮恶变n n组织学亚型：组织学亚型：组织学亚型：组织学亚型：n n 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型n n钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型n n早期患者早期患者早期患者早期患者80%80%80%80%仅有微钙化，无肿
13、块仅有微钙化，无肿块仅有微钙化，无肿块仅有微钙化，无肿块n n多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较多灶性和多中心性，但较LCISLCISLCISLCIS发生率低发生率低发生率低发生率低n nDCISDCISDCISDCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的实占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的实占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的实占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的实力越强（在发达国家该比例达力越强（在发达国家该比例达力越强（在发达国家该比例达力越强（在发达国家该比例达15-20%15-20%15-20%15-20%）n n n
14、 n 导管原位癌导管原位癌n n治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：治疗手段选择：1.1.单纯肿块切除单纯肿块切除单纯肿块切除单纯肿块切除2.2.肿块切除加术后乳腺放疗肿块切除加术后乳腺放疗肿块切除加术后乳腺放疗肿块切除加术后乳腺放疗3.3.乳腺切除乳腺切除乳腺切除乳腺切除手手术术不不须须要作腋清要作腋清扫扫，全身治，全身治疗疗不不须须要化要化疗疗DCISDCIS保乳治疗前瞻性探讨总结保乳治疗前瞻性探讨总结研究名称研究名称研究名称研究名称病人数病人数病人数病人数同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率%手术手术手术手术手术手术手术手术+XRT+XRT+XRT+XRTNSA
15、BP-B17NSABP-B17NSABP-B17NSABP-B178088088088082727272717171717EORTC-EORTC-EORTC-EORTC-10853108531085310853101010101010101016.616.616.616.69 9 9 9DCISDCIS局部复发高危因素局部复发高危因素n n年龄年龄年龄年龄n n肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径n n手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘n n细胞分化程度细胞分化程度细胞分化程度细胞分化程度综综合考合考虑虑各各项项因素因素制定治制定治疗疗策略策略VAN NUYS PROGNOSTIC INDE
16、XVAN NUYS PROGNOSTIC INDEX评分评分评分评分肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径肿瘤直径手术切缘手术切缘手术切缘手术切缘细胞分化细胞分化细胞分化细胞分化1 1 1 115 mm15 mm15 mm15 mm10 mm10 mm10 mm10 mmI,II I,II I,II I,II 级无粉刺坏死级无粉刺坏死级无粉刺坏死级无粉刺坏死2 2 2 216-40 mm16-40 mm16-40 mm16-40 mm1-9 mm1-9 mm1-9 mm1-9 mmI,II I,II I,II I,II 级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死级伴粉刺坏死3 3 3 340 mm40 mm40
17、mm40 mm1 mm1 mm1 mm=5cm,T=5cm,T=5cm,T=5cm,腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结(ALN)+=4(ALN)+=4(ALN)+=4(ALN)+=4个个个个 LRR 25-30%LRR 25-30%LRR 25-30%LRR 25-30%n n中危患者中危患者:T2-5cm,ALN+1-3,T2-5cm,ALN+1-3,T2-5cm,ALN+1-3,T2-5cm,ALN+1-3,LRR 15-20%LRR 15-20%LRR 15-20%LRR 15-20%n n低危患者低危患者:T2cm,N-T2cm,N-T2cm,N-T2cm,N-LRR 10%LRR 10
18、%LRR 10%LRR=4ALN+=4ALN+=4ALN+=4美国美国美国美国98%98%98%98%99%99%99%99%58%58%58%58%23%23%23%23%欧洲欧洲欧洲欧洲95%95%95%95%94%94%94%94%54%54%54%54%39%39%39%39%胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-共识共识n nT=5cmT=5cmT=5cmT=5cmn n腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结腋淋巴结+4+4+4+4个个个个 以上以上以上以上n n肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm2mm2m
19、m2mmn n原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位于内侧象限，腋淋巴结原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3+1-3+1-3+1-3，一般认为，一般认为，一般认为，一般认为有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征有淋巴结放射指征n n多中心性病灶多中心性病灶多中心性病灶多中心性病灶术后放疗靶区术后放疗靶区1.1.胸壁胸壁胸壁胸壁2.2.锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区锁骨上淋巴引流区3.3.内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区内乳淋巴引流区4.4.腋窝腋窝腋窝腋窝有争有争议议胸壁及区域淋巴结的照射胸壁及区域淋巴结的照射-争议争议n n肿瘤
20、位于外侧象限肿瘤位于外侧象限肿瘤位于外侧象限肿瘤位于外侧象限,腋淋巴结转移数目腋淋巴结转移数目腋淋巴结转移数目腋淋巴结转移数目1-31-31-31-3n n 争议最多，假如将放射治疗毒性降低，可争议最多，假如将放射治疗毒性降低，可争议最多，假如将放射治疗毒性降低，可争议最多，假如将放射治疗毒性降低，可能是潜在受益最大的人群能是潜在受益最大的人群能是潜在受益最大的人群能是潜在受益最大的人群n n淋巴结包膜外侵扰淋巴结包膜外侵扰淋巴结包膜外侵扰淋巴结包膜外侵扰n n脉管内见癌栓脉管内见癌栓脉管内见癌栓脉管内见癌栓可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌n n术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合
21、治疗不术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不行分割的部分行分割的部分行分割的部分行分割的部分n n术后放疗可以将局部区域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从术后放疗可以将局部区域性复发率从40%40%40%40%（23%-23%-23%-23%-58%58%58%58%）降低至）降低至）降低至）降低至12%-15%12%-15%12%-15%12%-15%可手术的局部晚期乳腺癌可手术的局部晚期乳腺癌n n新帮助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的新帮助化疗在可手术的局部
22、晚期乳腺癌治疗中的新帮助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的新帮助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义：意义：意义：意义：n n 可以为部分患者供应乳腺保留的可能性，但迄可以为部分患者供应乳腺保留的可能性，但迄可以为部分患者供应乳腺保留的可能性，但迄可以为部分患者供应乳腺保留的可能性，但迄今为止的探讨结果没有发觉新帮助化疗可以提高今为止的探讨结果没有发觉新帮助化疗可以提高今为止的探讨结果没有发觉新帮助化疗可以提高今为止的探讨结果没有发觉新帮助化疗可以提高生存率生存率生存率生存率n n不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不提倡作术前放疗不行手术的局部晚期乳腺癌不行手术的局部晚期乳
23、腺癌n nIIIBIIIB和和IIICIIIC期期改良根治或根治改良根治或根治术术帮助化帮助化疗疗术术后放后放疗疗，包括胸壁和，包括胸壁和淋巴引流区淋巴引流区约约2/3患者患者转为转为可手可手术术照旧无手照旧无手术术指征指征单纯单纯放放疗疗新帮助化疗新帮助化疗新帮助化疗新帮助化疗不行手术的局部晚期乳腺癌不行手术的局部晚期乳腺癌n n新帮助化疗的疗效是主要的预后因素新帮助化疗的疗效是主要的预后因素新帮助化疗的疗效是主要的预后因素新帮助化疗的疗效是主要的预后因素n n n n部分新帮助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会部分新帮助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会部分新帮助化疗无效者可能通过
24、术前放疗获得手术机会部分新帮助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会n n 疗效疗效疗效疗效5Y OS5Y OS5Y OS5Y OS（%）CRCRCRCR88888888PRPRPRPR44444444PDPDPDPD24242424放射治疗技术放射治疗技术1.1.体位固定体位固定体位固定体位固定2.2.胸壁和乳房照射胸壁和乳房照射胸壁和乳房照射胸壁和乳房照射3.3.锁骨上野照射锁骨上野照射锁骨上野照射锁骨上野照射4.4.腋窝照射腋窝照射腋窝照射腋窝照射5.5.内乳照射内乳照射内乳照射内乳照射6.6.射野连接射野连接射野连接射野连接乳腺外照射治疗体位乳腺外照射治疗体位斜板应用目的：斜板应用目的
25、：斜板应用目的：斜板应用目的：1.1.1.1.订正胸廓斜度，订正胸廓斜度，订正胸廓斜度，订正胸廓斜度，避开切线野准直器避开切线野准直器避开切线野准直器避开切线野准直器转动转动转动转动2.2.2.2.使内切野的皮肤使内切野的皮肤使内切野的皮肤使内切野的皮肤投影尽可能平直投影尽可能平直投影尽可能平直投影尽可能平直体位固定体位固定n n乳腺托架为志向的固定装置乳腺托架为志向的固定装置乳腺托架为志向的固定装置乳腺托架为志向的固定装置n n 可同时满足订正胸廓斜度和上臂外展可同时满足订正胸廓斜度和上臂外展可同时满足订正胸廓斜度和上臂外展可同时满足订正胸廓斜度和上臂外展900900900900n n其它固
26、定方法：其它固定方法：其它固定方法：其它固定方法：n n 真空垫真空垫真空垫真空垫n n 真空垫真空垫真空垫真空垫+斜板斜板斜板斜板n n 真空垫固定真空垫固定乳腺和区域淋巴结照射射野乳腺和区域淋巴结照射射野示意图示意图1.1.腋锁骨上联腋锁骨上联合野合野2.2.腋后野腋后野3.3.切线野切线野4.4.内乳野内乳野5.5.肱骨头铅挡肱骨头铅挡疼惜疼惜6.6.喉铅挡疼惜喉铅挡疼惜照射野设定的依据照射野设定的依据n n乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺组织及区域淋巴结的解剖n n乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌淋巴结转移的规律乳腺癌
27、淋巴结转移的规律乳腺癌照射野乳腺癌照射野n n切线野切线野切线野切线野 -乳腺乳腺乳腺乳腺/胸壁胸壁胸壁胸壁,部分低位腋部分低位腋部分低位腋部分低位腋 淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结(I,II(I,II(I,II(I,II组组组组)n n锁骨上野锁骨上野锁骨上野锁骨上野 -第第第第IIIIIIIIIIII组腋淋巴结和组腋淋巴结和组腋淋巴结和组腋淋巴结和 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结n n腋腋腋腋-锁骨联合野锁骨联合野锁骨联合野锁骨联合野 -完整腋淋巴结完整腋淋巴结完整腋淋巴结完整腋淋巴结n n腋后野腋后野腋后野腋后野 -第第第第IIIIIIII和第和第和第和第IIIIIIIIII
28、II组腋淋巴结组腋淋巴结组腋淋巴结组腋淋巴结 乳腺和胸壁切线野乳腺和胸壁切线野消退切线野后缘散射消退切线野后缘散射方法：方法：方法：方法：n n加大机架角旋加大机架角旋加大机架角旋加大机架角旋转角度转角度转角度转角度n n半野技术半野技术半野技术半野技术切线野设野切线野设野n n上界：距乳腺组织最上缘约上界：距乳腺组织最上缘约上界：距乳腺组织最上缘约上界：距乳腺组织最上缘约2cm(2cm(2cm(2cm(假如有锁骨上野，则需假如有锁骨上野，则需假如有锁骨上野，则需假如有锁骨上野，则需与之连接与之连接与之连接与之连接)n n下界：乳腺皱褶下下界：乳腺皱褶下下界：乳腺皱褶下下界：乳腺皱褶下1-2c
29、m1-2cm1-2cm1-2cm，n n后界：包括后界：包括后界：包括后界：包括1-2cm1-2cm1-2cm1-2cm肺组织，肺组织，肺组织，肺组织，n n前界：开放，留出前界：开放，留出前界：开放，留出前界：开放，留出1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房空气以防止照射过程中因乳房空气以防止照射过程中因乳房空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。肿胀而使射野显得局限。肿胀而使射野显得局限。肿胀而使射野显得局限。n n核实手术疤痕在射野覆盖范围内。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。n
30、n4-6MV X4-6MV X4-6MV X4-6MV X线线线线乳腺切线野图示乳腺切线野图示1-2cm的肺的肺胸壁切线野的留意事项胸壁切线野的留意事项1.1.确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内确认胸壁手术疤痕完整地包括在野内2.2.须要运用组织等效填充物以提高皮肤剂量须要运用组织等效填充物以提高皮肤剂量须要运用组织等效填充物以提高皮肤剂量须要运用组织等效填充物以提高皮肤剂量锁骨上野锁骨上野n n靶区：靶区：靶区：靶区：锁骨上和锁骨下淋巴结（第锁骨上和锁骨下淋巴结（第锁骨上和锁骨下淋巴结（第锁骨上和锁骨下淋巴结（第IIIIIIIII
31、III组腋淋巴结）组腋淋巴结）组腋淋巴结）组腋淋巴结）n n下界：锁骨头下缘下界：锁骨头下缘下界：锁骨头下缘下界：锁骨头下缘1cm1cm1cm1cm，相当于第一肋间水平，相当于第一肋间水平，相当于第一肋间水平，相当于第一肋间水平，n n内界：过体中线内界：过体中线内界：过体中线内界：过体中线n n上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平上界：环甲膜水平n n外侧：肱骨头內缘相切。外侧：肱骨头內缘相切。外侧：肱骨头內缘相切。外侧：肱骨头內缘相切。锁骨上野锁骨上野n n体位：头偏向健侧体位：头偏向健侧体位：头偏向健侧体位：头偏向健侧n n机架角向健侧偏斜机架角向健侧偏斜机架角向健侧偏斜机架
32、角向健侧偏斜100-150100-150100-150100-150以疼惜气管和脊髓以疼惜气管和脊髓以疼惜气管和脊髓以疼惜气管和脊髓n n内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡疼惜喉和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡疼惜喉和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡疼惜喉和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡疼惜喉和脊髓n n4-6MV X4-6MV X4-6MV X4-6MV X线或线或线或线或X X X X线与电子线混合线与电子线混合线与电子线混合线与电子线混合n n参考剂量深度以锁骨下和第参考剂量深度以锁骨下和第参考剂量深度以锁骨下和第参考剂量深度以锁骨下和第IIIIIIIIIIII组腋淋巴结深度为标准
33、，组腋淋巴结深度为标准，组腋淋巴结深度为标准，组腋淋巴结深度为标准，一般在一般在一般在一般在3-4cm3-4cm3-4cm3-4cm之间之间之间之间n n 腋窝照射腋窝照射n n腋腋腋腋-锁骨联合前野：锁骨联合前野：锁骨联合前野：锁骨联合前野：n n 上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成下界在腋窝外形成下界在腋窝外形成下界在腋窝外形成1cm1cm1cm1cm1cm1cm1cm1cm开放区开放区开放区开放区n n运用运用运用运用4-6MV X4-6M
34、V X4-6MV X4-6MV X线线线线n n参考深度同锁骨上野参考深度同锁骨上野参考深度同锁骨上野参考深度同锁骨上野n n铅挡疼惜肱骨头和喉铅挡疼惜肱骨头和喉铅挡疼惜肱骨头和喉铅挡疼惜肱骨头和喉n n 腋后野腋后野n n上界平锁骨下缘上界平锁骨下缘上界平锁骨下缘上界平锁骨下缘n n内界位于肋缘内内界位于肋缘内内界位于肋缘内内界位于肋缘内1.5cm1.5cm1.5cm1.5cmn n下界同腋下界同腋下界同腋下界同腋-锁骨联合野的下界锁骨联合野的下界锁骨联合野的下界锁骨联合野的下界n n外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约
35、外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 1cm 1cm 1cm 肱骨头。肱骨头。肱骨头。肱骨头。n n光栏转动以使射野各界符合条件。光栏转动以使射野各界符合条件。光栏转动以使射野各界符合条件。光栏转动以使射野各界符合条件。n n参考深度为第参考深度为第参考深度为第参考深度为第IIIIIIII组腋淋巴结，接近体厚组腋淋巴结，接近体厚组腋淋巴结，接近体厚组腋淋巴结，接近体厚1/21/21/21/2 内乳野内乳野n n上界：锁骨头下缘或与锁骨上野连接上界：锁骨头下缘或与锁骨上野连接上界：锁骨头下缘或与锁骨上野连接上界：锁骨头下缘或与锁骨上野连接n n内界：过中线，野宽内界：过中线，野宽内界：过中
36、线，野宽内界：过中线，野宽5cm5cm5cm5cmn n下界：第下界：第下界：第下界：第3 3 3 3肋间下缘肋间下缘肋间下缘肋间下缘n n电子线或电子线或电子线或电子线或6MV6MV6MV6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超以下光子线与电子线混合，光子线比例不超以下光子线与电子线混合，光子线比例不超以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过过过过1/31/31/31/3射野连接射野连接消退切线野与锁骨上野的散射消退切线野与锁骨上野的散射-半野技术半野技术锁锁骨上野半野骨上野半野切切线线野野Y轴轴方方向半野向半野消退切线野与锁骨上野的散射消退切线野与锁骨上野的散射-转动治疗床转动治疗床切
37、切线线野野转转治治疗疗床床内乳野与切线野连接内乳野与切线野连接-常规切线常规切线内乳照射内乳照射剂剂量不充分量不充分内乳淋巴结照射内乳淋巴结照射:扩大切线野扩大切线野肺受照容肺受照容积积大大内乳淋巴结照射：内乳淋巴结照射：单独设野单独设野1.切切切切线线线线野不包括内乳野不包括内乳野不包括内乳野不包括内乳2.淋巴淋巴淋巴淋巴结结结结3.内乳野运用垂直光内乳野运用垂直光内乳野运用垂直光内乳野运用垂直光4.子束和斜入射子束和斜入射子束和斜入射子束和斜入射电电电电子束子束子束子束photonelectron内乳淋巴结照射：内乳淋巴结照射：-部分扩大切线野部分扩大切线野依据内乳淋巴依据内乳淋巴依据内乳
38、淋巴依据内乳淋巴结转结转结转结转移移移移发发发发生生生生的的的的规规规规律律律律,在在在在扩扩扩扩大切大切大切大切线线线线野的野的野的野的基基基基础础础础上上上上,将第将第将第将第4 4肋肋肋肋间间间间以下的以下的以下的以下的心心心心脏脏脏脏用个体化用个体化用个体化用个体化铅挡铅挡铅挡铅挡疼惜疼惜疼惜疼惜乳腺癌放射治疗实施步骤乳腺癌放射治疗实施步骤确定放射治疗与其余综合治疗手确定放射治疗与其余综合治疗手段的协作段的协作模拟定位模拟定位治疗支配治疗支配治疗机验证及治疗的实施治疗机验证及治疗的实施 CTCT定位对常规定位的修正定位对常规定位的修正乳腺腺体及内乳静脉示意图乳腺腺体及内乳静脉示意图CT
39、CT模拟实施步骤模拟实施步骤体位固定体位固定治疗位治疗位CTCT（带有体表标记）（带有体表标记）靶区勾画和治疗支配优化靶区勾画和治疗支配优化治疗机支配验证与实施治疗机支配验证与实施乳房切线野剂量匀整性乳房切线野剂量匀整性n n楔型滤片的合理运用楔型滤片的合理运用楔型滤片的合理运用楔型滤片的合理运用n n剂量参考点的选取剂量参考点的选取剂量参考点的选取剂量参考点的选取切线野切线野 1 1参考点正确参考点正确,无楔形滤片无楔形滤片参考点参考点105%剂剂量量线线切线野切线野 2 2参考点正确参考点正确,加楔形滤片加楔形滤片参考点参考点100%等等剂剂量量线线切线野切线野 3 3参考点不正确参考点不
40、正确,无楔形滤片无楔形滤片160%剂剂量量线线参考点参考点切线野切线野 4 4参考点不正确参考点不正确,加楔形滤片加楔形滤片160%剂量线剂量线参考点参考点放射治疗和帮助化疗的时间协作放射治疗和帮助化疗的时间协作n n延迟放疗起先时间可能降低局部限制率延迟放疗起先时间可能降低局部限制率延迟放疗起先时间可能降低局部限制率延迟放疗起先时间可能降低局部限制率n n延迟化疗起先时间可能增加远处延迟化疗起先时间可能增加远处延迟化疗起先时间可能增加远处延迟化疗起先时间可能增加远处 转移发生率转移发生率转移发生率转移发生率,并影响生并影响生并影响生并影响生存率存率存率存率n n时间协作上目前照旧有争议时间协
41、作上目前照旧有争议时间协作上目前照旧有争议时间协作上目前照旧有争议n n放化疗同期会增加正常组织毒性反应放化疗同期会增加正常组织毒性反应放化疗同期会增加正常组织毒性反应放化疗同期会增加正常组织毒性反应放射治疗和帮助化疗的时间协作放射治疗和帮助化疗的时间协作目前的主流看法目前的主流看法目前的主流看法目前的主流看法:假如没有局部复发的高危因素假如没有局部复发的高危因素假如没有局部复发的高危因素假如没有局部复发的高危因素,建议首先起先帮助建议首先起先帮助建议首先起先帮助建议首先起先帮助化疗化疗化疗化疗.术后放疗起先时间最迟不超过术后术后放疗起先时间最迟不超过术后术后放疗起先时间最迟不超过术后术后放疗
42、起先时间最迟不超过术后20-2420-2420-2420-24周周周周假如存在局部复发高危因素假如存在局部复发高危因素假如存在局部复发高危因素假如存在局部复发高危因素,如切缘阳性或接近如切缘阳性或接近如切缘阳性或接近如切缘阳性或接近,则则则则须要提前起先放疗时间须要提前起先放疗时间须要提前起先放疗时间须要提前起先放疗时间在没有帮助化疗指征的状况下在没有帮助化疗指征的状况下在没有帮助化疗指征的状况下在没有帮助化疗指征的状况下,建议术后放疗起先建议术后放疗起先建议术后放疗起先建议术后放疗起先时间在术后时间在术后时间在术后时间在术后8 8 8 8周内周内周内周内乳腺癌放射治疗常见放射损伤乳腺癌放射治
43、疗常见放射损伤n n放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎n n放射性心血管损伤放射性心血管损伤放射性心血管损伤放射性心血管损伤n n上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿上肢淋巴水肿n n臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤乳腺照射有关的重要脏器乳腺照射有关的重要脏器主要并发症与照射剂量与容积的关系主要并发症与照射剂量与容积的关系n n症状性放射性肺炎，发生率在症状性放射性肺炎，发生率在症状性放射性肺炎，发生率在症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%1%-6%。n n受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切受照射容积，总剂量，分次剂量和化
44、疗。单纯切受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%0.5%和和和和3%3%。n n序贯和同期化疗者发病率分别为序贯和同期化疗者发病率分别为序贯和同期化疗者发病率分别为序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%1.3%和和和和8.8%8.8%。晚期心血管损伤晚期心血管损伤n n作用机制作用机制作用机制作用机制:作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞作用于血管内皮细胞,尤其是冠状动脉尤其是冠状动脉尤其是冠状动脉尤其是冠状动脉,使
45、得冠使得冠使得冠使得冠脉粥样硬化发生年龄提前脉粥样硬化发生年龄提前脉粥样硬化发生年龄提前脉粥样硬化发生年龄提前,程度加重程度加重程度加重程度加重心脏剂量和后期心血管并发症心脏剂量和后期心血管并发症StockholmStockholmStockholmStockholm探讨剂量探讨剂量探讨剂量探讨剂量曲线重建曲线重建曲线重建曲线重建上图：术前放疗切线上图：术前放疗切线上图：术前放疗切线上图：术前放疗切线野包括双侧内乳野包括双侧内乳野包括双侧内乳野包括双侧内乳下图：术前放疗切线下图：术前放疗切线下图：术前放疗切线下图：术前放疗切线野包括患侧内乳野包括患侧内乳野包括患侧内乳野包括患侧内乳上肢淋巴水肿
46、上肢淋巴水肿n n在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在6%6%6%6%以下以下以下以下(无继发感染时无继发感染时无继发感染时无继发感染时)n n腋清扫腋清扫腋清扫腋清扫+腋窝放射治疗后发生率为腋窝放射治疗后发生率为腋窝放射治疗后发生率为腋窝放射治疗后发生率为40%40%40%40%左右左右左右左右局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗n n乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发:n
47、 n 补救性乳腺切除为主要治疗手段补救性乳腺切除为主要治疗手段补救性乳腺切除为主要治疗手段补救性乳腺切除为主要治疗手段n n 大多数发生在原发灶旁边大多数发生在原发灶旁边大多数发生在原发灶旁边大多数发生在原发灶旁边n n 局部复发一般不影响生存率局部复发一般不影响生存率局部复发一般不影响生存率局部复发一般不影响生存率n n 约约约约10%10%10%10%患者同时合并远处转移患者同时合并远处转移患者同时合并远处转移患者同时合并远处转移乳腺切除术后复发乳腺切除术后复发n n包括胸壁和区域淋巴结的复发包括胸壁和区域淋巴结的复发n n局部复发者远处转移率显著增加局部复发者远处转移率显著增加n n5
48、5年生存率在年生存率在10%-50%10%-50%n n相对预后良好的包括相对预后良好的包括:无病间期无病间期11年年,孤立性胸壁或腋下复发孤立性胸壁或腋下复发,原发原发灶为灶为T1-2,N0T1-2,N0局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗 放射治疗的几项原则放射治疗的几项原则放射治疗的几项原则放射治疗的几项原则:胸壁复发者运用全胸壁照射胸壁复发者运用全胸壁照射胸壁复发者运用全胸壁照射胸壁复发者运用全胸壁照射锁骨上复发照射野必需充分包括锁骨下淋巴结锁骨上复发照射野必需充分包括锁骨下淋巴结锁骨上复发照射野必需充分包括锁骨下淋巴结锁骨上复发照射野必需充分包括锁骨下淋巴结内乳和锁骨上复发时内乳
49、和锁骨上复发时内乳和锁骨上复发时内乳和锁骨上复发时,综合患者整体预后因素考虑综合患者整体预后因素考虑综合患者整体预后因素考虑综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射作胸壁预防性照射作胸壁预防性照射作胸壁预防性照射复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量复发灶完整切除后放射剂量50Gy50Gy50Gy50Gy以上以上以上以上单纯放疗的剂量必需在单纯放疗的剂量必需在单纯放疗的剂量必需在单纯放疗的剂量必需在60Gy60Gy60Gy60Gy以上以上以上以上胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量 局部区域性复发的治疗局部区域性复发的治疗n n全身治疗全身治疗全身治疗全身治疗:有争议有争议有争议有争议 ER/PR+,ER/PR+,ER/PR+,ER/PR+,内分泌治疗首选内分泌治疗首选内分泌治疗首选内分泌治疗首选