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1、急性心肌梗死溶栓疗法第1页，本讲稿共41页INTRODUCTION急性心肌梗死（AMI）早期溶栓治疗是近年来冠心病治疗学的重要进展之一，现将与溶栓治疗有关的问题介绍如下：第2页，本讲稿共41页一、溶栓治疗的理论基础一、溶栓治疗的理论基础1 1、冠状动脉血栓形成是急性透壁性心肌梗塞的原因 七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因果关系七十多年来，冠状动脉血栓形成与心肌梗死的因果关系问题曾是热烈争论的主题，近年来问题曾是热烈争论的主题，近年来AMI临床病理研究表病理研究表明，透壁性明，透壁性AMI病理解剖显示冠状动脉内闭塞血栓的发生病理解剖显示冠状动脉内闭塞血栓的发生率高达率高达7090%709
2、0%，新鲜血栓均发生在与梗死相关的冠状动脉内，并且3/43/4的血栓发生在斑块破裂的基础上，提示的血栓发生在斑块破裂的基础上，提示冠状动脉急性血栓闭塞是透壁性冠状动脉急性血栓闭塞是透壁性AMI的原因。七十年代末的原因。七十年代末期，期，AMIAMI患者急症冠状动脉造影和冠状动脉旁路移植手术患者急症冠状动脉造影和冠状动脉旁路移植手术的开展，进一步阐明了血栓与的开展，进一步阐明了血栓与AMIAMI的因果关系。的因果关系。De De Wood Wood 等对等对322322例发病例发病24小时内的AMI患者进行冠状动脉造影，此后，又对96名行急症冠状动脉旁路移植手术的名行急症冠状动脉旁路移植手术的A
3、MIAMI患者，用患者，用FogartyFogarty导管回收到血栓，证明了冠状动脉造影对血栓形成的诊断，这种血凝块的出现随时间延长而减少，有力地证明了血栓形成是透壁性AMIAMI的原因而不是后果。第3页，本讲稿共41页 目前认为，冠状动脉血栓形成是冠状动脉内膜损伤、斑块破裂、血管痉挛和血小板激活间相互动态作用的结果。斑块破裂是血栓形成的重要原因。第4页，本讲稿共41页 病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。病理研究表明，心肌坏死是从心内膜下向心外膜下发展的。在犬的在犬的AMIAMI模型，冠状动脉闭塞后模型，冠状动脉闭塞后1818分钟发生心内膜下坏死，分钟发生心内膜下坏死，454
4、5小小时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动时可进展到外膜坏死，动物实验研究表明，对一支闭塞的冠状动脉及时进行再灌注可使脉及时进行再灌注可使6070%6070%的危险区域，而闭塞后的危险区域，而闭塞后3 3小时进行再小时进行再灌注仅减少灌注仅减少1020%1020%梗死面积，梗死面积，66小时进行再灌注，则几乎不能挽救小时进行再灌注，则几乎不能挽救任何处于危险状态的心肌。因此，溶栓治疗应尽早开始。人类冠状动脉任何处于危险状态的心肌。因此，溶栓治疗应尽早开始。人类冠状动脉闭塞性血栓通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基础上，梗塞区侧支闭塞性血栓通常发生在长期严重的动脉粥样硬化的基
5、础上，梗塞区侧支循环常较丰富、发达，因此，循环常较丰富、发达，因此，AMIAMI患者的溶栓治疗固然开始越早越患者的溶栓治疗固然开始越早越好，但发病好，但发病6 6小时后灌注也仍有可能挽救某些心肌，选择适应症时不应小时后灌注也仍有可能挽救某些心肌，选择适应症时不应单纯根据时间，若发病时间虽超过单纯根据时间，若发病时间虽超过6 6小时，但患者有时显胸痛，心电小时，但患者有时显胸痛，心电图图STST段抬高仍很明显而段抬高仍很明显而QQ波不甚明显，则仍可试行溶栓治疗。波不甚明显，则仍可试行溶栓治疗。第5页，本讲稿共41页再灌注可挽救濒死的心肌，保护左室功能，但值得注意的是，被挽救的心肌虽然组织学检查可
6、示正常，然而功能却不能立即恢复，这种功能恢复延迟的现象，称为心肌顿抑（stunning）。一般若冠状动脉闭塞2小时后再灌注，则非坏死缺血区功能要二周以后才能恢复。第6页，本讲稿共41页二、溶栓剂概述二、溶栓剂概述1、作用机理溶栓剂为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解，其作用机理见（图一：3KB）。第7页，本讲稿共41页2、各种溶栓剂简介 溶栓剂按其作用方式可分为溶栓剂按其作用方式可分为两大类两大类，一类为，一类为非选择性非选择性的（如链的（如链激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活激酶、尿激酶），无论对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，通过直接或原
7、员转变为纤溶酶。循环中的纤溶酶少部分附作用，通过直接或原员转变为纤溶酶。循环中的纤溶酶少部分附着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被着在血栓表面，使纤维蛋白溶解，一部分在循环中被22抗纤溶酶抗纤溶酶迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产生全身高纤溶血症迅速耗竭，其余大量游离的纤溶酶在循环中存在，产生全身高纤溶血症状态。纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，使血浆中的纤维蛋白、凝血状态。纤溶酶是一种非特异性蛋白水解酶，使血浆中的纤维蛋白、凝血酶及凝血因子酶及凝血因子、等分解，产生大量降解产物。纤维蛋白原的明显等分解，产生大量降解产物。纤维蛋白原的明显减少及纤维蛋白降解产物的聚集，可导致
8、全身出血。另一类溶栓剂为减少及纤维蛋白降解产物的聚集，可导致全身出血。另一类溶栓剂为选选择性的择性的（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及（如组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶纤溶酶元激活剂及乙酰化纤溶酶元乙酰化纤溶酶元链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到链激酶激活剂复合物），这些药物选择性地作用到血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生血栓部位，使血栓部位结合的纤溶酶原激活，起到溶栓作用，而不产生全身纤溶状态。全身纤溶状态。第8页，本讲稿共41页（1 1）链激酶（SKSK）：是：是C C组组B B溶血性链球菌产生的一种溶血性链球菌产生的一种蛋白质，血
9、浆半衰期蛋白质，血浆半衰期18331833分钟，SKSK通过与纤溶酶原结合成SKSK纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶元复合物，间接激活纤溶系统，使纤溶酶原转化成纤溶酶。纤溶酶原转化成纤溶酶。SK价格便宜，在国外是应用价格便宜，在国外是应用最早、最广的溶栓剂。使用剂量已标准化。静脉溶栓时最早、最广的溶栓剂。使用剂量已标准化。静脉溶栓时一小时内输入一小时内输入1500000u1500000u，大规模临床试验经冠状动脉造影证实的血管再通率为50%左右（左右（3655%）。冠）。冠状动脉内溶栓，首先给予状动脉内溶栓，首先给予20000u20000u冲击量，继之以冲击量，继之以20002000
10、4000u/4000u/分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通分的速率注入梗死相关侧的冠状动脉，血管再通后减半量继续输注后减半量继续输注0.510.51小时，总量约小时，总量约12万万5050万万u（12小时），平均小时），平均2525万万u u，成功率，成功率7080%7080%。第9页，本讲稿共41页SK具有抗原性，可引起过敏反应如发热、皮疹及低血压，因此给药前应静注地塞米松3mg，给予SK后，体内抗SK的抗体滴度迅速增加，持续46月，因此，半年内不宜重复应用。SK输入过快可引起低血压，须予以注意。第10页，本讲稿共41页（2）尿激酶（UK）：是肾脏制造的一种活蛋白质，首先由尿中提取，
11、近年来由人工培养的人胚肾细胞提取，价格较昂贵，国外应用不多，国内有若干厂家生产，价格相对便宜，目前为国内首选的溶栓剂。UK可直接激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期1622分，无抗原性，不引起过敏反应，血中也不存在抗UK抗体。第11页，本讲稿共41页UK应用的剂量尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉尚未标准化，各家报道差异甚大，国外静脉溶栓的剂量自半小时内给予溶栓的剂量自半小时内给予9696万u u至300300万万u u不等。国内报不等。国内报道的剂量差别也较大，有报道应用进口道的剂量差别也较大，有报道应用进口UKUK，半小时内给予9696万万u u，再通率约54%，无严重出血。阜外医院等
12、应用南京大学制药厂生产的UKUK，可在半小时内给予150150万万u u，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输，冠状动脉内溶栓的给药方法不统一，国外报道输注速度注速度6000u24000u/6000u24000u/分，总量分，总量40万万u96u96万u u，阜外医院一般首先给予40000u40000u冲击量，继之以冲击量，继之以24000u/24000u/分的速度分的速度输注，再通后剂量减半，再输注半小时。输注，再通后剂量减半，再输注半小时。UKUK溶栓成功溶栓成功率大体与率大体与SKSK相似。相似。第12页，本讲稿共41页（3 3）组织型纤溶酶原激活剂（）组织型纤溶酶原激活剂（t-P
13、At-PA）：是血管内皮细胞：是血管内皮细胞合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约合成的一种丝氨酸蛋白酶，半衰期约58分。其本身对分。其本身对纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，故能选择纤溶酶原的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成性地与血栓表面的纤维蛋白结合，形成t-PAt-PA纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶原有高度亲和力，使之将血栓部位结合的纤溶酶原激活，转化为溶酶，从而使血栓溶解。因此，t-PAt-PA具有选择性溶栓作用，由于它不激活循环中的纤溶酶原，故不产生全身纤溶状态。第13页，本讲稿共41页rt-PA的剂量：按TIMI给药方案，在体重65
14、kg的患者首先给以10mg冲击量，在2分钟内注入，继之以50mg/hr的速度输注1小时，以20mg/hr的速度输注2小时，3小时内总量100mg；体重65kg的患者，3小时内总量按1.25mg/kg计算。阜外医院应用上述剂量静脉溶栓治疗10例AMI患者，即刻冠状动脉造影证实的再通率为70%，无严重并发症。第14页，本讲稿共41页近来在近来在GUSTOGUSTO临床试验中使用NeuhouseNeuhouse的加速给药方案，取得了更好的效果，即首先给予15mg15mg冲击量静冲击量静推，继之推，继之0.75mg/kg0.75mg/kg於於3030分钟内输入（不超过分钟内输入（不超过50mg），），
15、0.5mg/kg0.5mg/kg於於6060分钟内输入（不超过35mg35mg），总量不过），总量不过100mg100mg，辅以静脉肝素治疗，阜外医院牵头的，辅以静脉肝素治疗，阜外医院牵头的TUCC研研究协作组，近来探讨了国人究协作组，近来探讨了国人rt-PArt-PA的适宜剂量，给予的适宜剂量，给予rt-PA rt-PA 8mg8mg冲击量静推，继之42mg42mg在在9090分钟内输入，在用药前给肝素5000u5000u推注，rt-PA在用药结束后立即开始肝素在用药结束后立即开始肝素静注滴注静注滴注1000u/h1000u/h，根据，根据TPTTTPTT或ACTACT结果调整肝素剂量，结果
16、调整肝素剂量，共输注共输注4848小时。经小时。经90分钟冠状动脉造影证实此方案可获分钟冠状动脉造影证实此方案可获得较理想效果。得较理想效果。第15页，本讲稿共41页（4）单链尿激酶型纤溶酶元激活剂（CU-PA）尿激酶前体（Pro-uk）：为选择性溶栓剂，据报道静脉给药4070mg（1小时内）再通率75%。第16页，本讲稿共41页（5）乙酰化纤溶酶原链激活剂复合化物（APSAC）：具有选择性溶栓作用，半衰期为105120分，一次注射其作用可持续数小时，故勿需滴注维持。据报道，静注30mg再通率可达80%。第17页，本讲稿共41页（6 6）蛇毒制剂）蛇毒制剂：近年来我国应用去纤酶、蝮蛇抗栓酶、蝮
17、蛇清栓酶等进行溶栓治疗，据初步观察具有一定疗效，但对其药理作用、血管再通率及副作用等尚需进行系统、周密的研究。据阜外医院牵头的“八五”改革课题研究，尿激酶与去纤酶比较，血管再通率分别为58.1%58.1%和和40.6%40.6%，4周病死率分别为周病死率分别为8.1%和17.6%17.6%；出；出血并发症分别为血并发症分别为11.0%11.0%和和27.0%27.0%，尿激酶疗效明显优于去，尿激酶疗效明显优于去纤酶。初步认为，目前在尚未将蛇毒剂提纯以前不宜做为溶纤酶。初步认为，目前在尚未将蛇毒剂提纯以前不宜做为溶栓剂。栓剂。第18页，本讲稿共41页三、适应症及禁忌症三、适应症及禁忌症 AMI符
18、合下列条件者可作为溶栓适应症：1.自胸痛开始计时，发病时间0.2mv（胸导）或0.1mv（肢导）；3.含硝酸甘油后ST段不下降；4.年龄：原则上无上限，但应因人而异，在高龄患者需特别注意脑血管及肝肾功能。第19页，本讲稿共41页有下列情况之一者作为禁忌症 半年内有脑卒中史；半年内有脑卒中史；两周内有大手术或外伤史；两周内有大手术或外伤史；未控制的高血压（未控制的高血压（BP160/110mmHgBP160/110mmHg）；）；有出血性疾病史或有出血倾向的患者；有出血性疾病史或有出血倾向的患者；有创伤的长时间的心肺复苏后；有创伤的长时间的心肺复苏后；对扩容和血管加压无反应的休克；对扩容和血管加
19、压无反应的休克；在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史；在梗塞相关血管分布的心肌区域内有穿壁性心肌梗塞史；十天内有不能压迫的大血管（如颈内动、静脉或锁骨下动、静十天内有不能压迫的大血管（如颈内动、静脉或锁骨下动、静脉）穿刺史；脉）穿刺史；肝、肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤）。肝、肾功能障碍及严重进展性疾病（如恶性肿瘤）。第20页，本讲稿共41页四、给药方法四、给药方法 1 1、冠状动脉内给药（经皮穿刺冠状动脉内溶栓，、冠状动脉内给药（经皮穿刺冠状动脉内溶栓，PTCRPTCR）冠状动脉内给药因血栓局部药物浓度高，故较静脉溶栓剂量小，作冠状动脉内给药因血栓局部药物浓度高，故较静脉
20、溶栓剂量小，作用快、疗效高，出血等并发症少；另外可在溶栓治疗前确定闭塞血栓的用快、疗效高，出血等并发症少；另外可在溶栓治疗前确定闭塞血栓的存在并客观评价溶栓效果。但是由于患者必须转送导管室占集一组必要存在并客观评价溶栓效果。但是由于患者必须转送导管室占集一组必要的医护人员，完成急症冠状动脉造影操作，致使延误注入溶栓剂的时间，的医护人员，完成急症冠状动脉造影操作，致使延误注入溶栓剂的时间，而影响挽救缺血心肌的效果。另外，而影响挽救缺血心肌的效果。另外，AMIAMI时冠状动脉造影本身有一时冠状动脉造影本身有一定危险性。因此，要求技术及设备条件较高，使其广泛应用受定危险性。因此，要求技术及设备条件较
21、高，使其广泛应用受到限制。最近，由于到限制。最近，由于rt-PArt-PA的临床应用，提高了静脉溶栓的成功的临床应用，提高了静脉溶栓的成功率，心内科医师已不热衷于冠状动脉内溶栓，但在有条件的单位，率，心内科医师已不热衷于冠状动脉内溶栓，但在有条件的单位，患者就诊时间适宜时，仍不失为一种有效的可靠溶栓方法。患者就诊时间适宜时，仍不失为一种有效的可靠溶栓方法。第21页，本讲稿共41页 溶栓前应即口服阿斯匹林溶栓前应即口服阿斯匹林0.3g0.3g，若用，若用SK应预防性静注氟美松3mg3mg。局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，经。局麻下经股动、静脉穿刺分别插入鞘管，经股静脉鞘管插入临时起搏导管，经
22、股动脉鞘管注入肝素股静脉鞘管插入临时起搏导管，经股动脉鞘管注入肝素5000u后进行左室及冠状动脉造影。造影确定梗死相关的冠后进行左室及冠状动脉造影。造影确定梗死相关的冠状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘油状动脉闭塞后，自冠状动脉内注入硝酸甘油0.20.3mg，重复造影，以除外冠状动脉痉挛。若冠状动脉仍闭塞，即开始SK或或UKUK溶栓治疗，其剂量及输注速度如前述。溶栓治疗，其剂量及输注速度如前述。输注期间每输注期间每15分钟重复梗死相关侧冠状动脉造影一次，血管再通后输注速度减半，继续输注0.510.51小时。小时。第22页，本讲稿共41页溶栓治疗后动、静脉鞘管暂留置，以7001000u/h的速
23、度静脉滴注肝素，维持ACT或PTT在正常2倍左右。2448小时后暂停肝素4小时，检查ACT在正常范围即可拔除动、静脉内的鞘管，压迫止血后加压包扎，嗣后重新开始肝素抗凝治疗，持续5天左右，并口服阿斯匹林每日0.3g。第23页，本讲稿共41页2、静脉给药方法简便，易于推广，虽效果逊于冠状动脉内给药，但可争取时间尽快开始溶栓，从而使患者获得裨益。在溶栓治疗前应建立好可靠的动静脉输液及抽取血样本的通道，溶栓开始后不应给患者肌肉注射或反复静脉穿刺，以免引起出血。各种溶栓剂用量如前述，阿斯匹林、肝素的应用方法同冠状动脉内溶栓。第24页，本讲稿共41页五、合并用药及注意事项五、合并用药及注意事项 阿斯匹林：
24、抑制血小板聚集和释放，从而预防新的血栓形成，并增加溶栓效果。据ISIS2研究，阿斯匹林与SK合用降低病死率是单用SK的2倍，并可明显降低非致命性再梗死和脑卒中的发生率。第25页，本讲稿共41页 肝素：肝素：溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题。根据溶栓治疗合用肝素的价值仍然是一个正在研究中的问题。根据ISIS3ISIS3临床试验的最新报道，肝素与临床试验的最新报道，肝素与SKSK、rt-PArt-PA及及APSACAPSAC合用可合用可轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血（包括脑出血）的发生率。轻度减少再梗死发生率，但轻度增加出血（包括脑出血）的发生率。rt-rt-PAPA由于半衰
25、期短，对循环中纤维蛋白原活性影响小，对肝素具有更由于半衰期短，对循环中纤维蛋白原活性影响小，对肝素具有更大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用大依赖性，应在溶栓剂输注完毕后，立即开始肝素静滴。而用SKSK、UKUK者则需待者则需待ACTACT或或PTTPTT恢复至对照值恢复至对照值2 2倍左右。纤维蛋白原含量上升倍左右。纤维蛋白原含量上升至至100mg/dl100mg/dl以上时再开始应用，以免增加出血的危险。滴注肝素期间，以上时再开始应用，以免增加出血的危险。滴注肝素期间，每每4 4小时应测定小时应测定ACTACT（或（或PTTPTT）或三管法凝血时间一次，调节肝素）或三管法
26、凝血时间一次，调节肝素滴速，使之维持在对照值滴速，使之维持在对照值2 2倍左右。应用倍左右。应用SKSK、UKUK溶栓者，肝素的应溶栓者，肝素的应用不必过分积极，可皮下注射，用不必过分积极，可皮下注射，750010000Iu750010000Iu每日二次。每日二次。第26页，本讲稿共41页硝酸甘油、消心痛、钙拮抗剂及利多卡因等的应用同急性心肌梗死常规治疗。第27页，本讲稿共41页六、冠状动脉再通的判断及临床表现六、冠状动脉再通的判断及临床表现 冠状动脉造影冠状动脉造影是判断冠状动脉再通的最可靠的方法。根据是判断冠状动脉再通的最可靠的方法。根据TIMITIMI临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为
27、临床试验的标准可将冠状动脉再灌注分为4 4级：级：0 0级（无灌注）：血管闭塞处已无前向血流；级（无灌注）：血管闭塞处已无前向血流；1 1级（渗透而无灌注）：造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区级（渗透而无灌注）：造影剂穿过闭塞区，但滞留栓闭塞区附近而不能充盈整个阻塞远端血管床；附近而不能充盈整个阻塞远端血管床；2 2级（部分灌注）：造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部血管级（部分灌注）：造影剂通过闭塞处并充盈阻塞远端的全部血管床，然而造影剂充盈及清除均缓慢；床，然而造影剂充盈及清除均缓慢；3 3级（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞远端血管床，造影剂的充盈级（完全灌注）：前向血流迅速充盈阻塞远端血
28、管床，造影剂的充盈和清除如同未受累血管那样迅速。和清除如同未受累血管那样迅速。TIMI 0TIMI 0或或1 1级表示血管闭塞，溶栓过程中达到级表示血管闭塞，溶栓过程中达到2 2或或3 3级表示再灌注。级表示再灌注。第28页，本讲稿共41页根据上述冠状动脉造影结果判断再灌注虽然是最可靠的手段，但目前尚不能普及。另外，这项介入性诊断技术对AMI患者毕竟有一定危险性。因此，在静脉溶栓过程中，根据临床表现识别再灌注具有重要意义。第29页，本讲稿共41页AMI时冠状动脉再通的临床表现如下：1、胸痛迅速缓解 溶栓治疗中冠状动脉再通者，胸痛常在30分钟间期内缓解70%80%以上，而未再通者需在数小时期内逐
29、渐缓解。第30页，本讲稿共41页2、心电图抬高的ST段迅速回降根据阜外医院溶栓过程中临床表现与冠状动脉造影的对照观察，冠状动脉再通者，抬高的ST段在30分钟间期内回降50%以上（目前关于再通的无创性指标订为2小时内回降50%）。第31页，本讲稿共41页再灌注时ST段反常抬高段反常抬高:部分患者再灌注时STST段反常抬高，有的尚伴有胸痛暂时加剧，然后再迅速缓解，STST段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经末梢段迅速回降，这可能由于再灌注后心肌细胞膜及神经末梢功能恢复或者代谢产物或传递介质进入新近缺血的区域，功能恢复或者代谢产物或传递介质进入新近缺血的区域，即再灌注损伤所致。溶栓过程中即
30、再灌注损伤所致。溶栓过程中ST段一过性反常抬高伴或段一过性反常抬高伴或不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征之一。不伴有胸痛加剧，是再灌注的可靠特征之一。血管未再通者，抬高的ST段常在数小时期内逐渐降段常在数小时期内逐渐降低。低。第32页，本讲稿共41页3、再灌注心律失常 阜外医院观察的一组共阜外医院观察的一组共2323例例AMIAMI患者血管造影证实再灌注当时患者血管造影证实再灌注当时及以后及以后90%90%出现心律改变，其中出现心律改变，其中75%75%发生再灌注心律失常，包括发生再灌注心律失常，包括室性早搏、加速室性自主心律、非持续性阵发性心动过速、室颤（室性早搏、加速室性自主心律、非持续性
31、阵发性心动过速、室颤（1 1例）、一过性窦性心动过缓和房室传导阻滞等，除例）、一过性窦性心动过缓和房室传导阻滞等，除1 1例室颤经电除例室颤经电除颤复律外，其余均经一般处理，在短时间内自行恢复，预后良好，颤复律外，其余均经一般处理，在短时间内自行恢复，预后良好，15%15%表现为房室或室内传导阻滞突然消失，在各种心律改变中，加速性室性表现为房室或室内传导阻滞突然消失，在各种心律改变中，加速性室性自主心律及房室或室内传导阻滞消失是预测再灌注的可靠指征，在未再自主心律及房室或室内传导阻滞消失是预测再灌注的可靠指征，在未再通患者无一例假阳性。室性早搏（包括舒张晚室早）特异性差，预测再通患者无一例假阳
32、性。室性早搏（包括舒张晚室早）特异性差，预测再灌注价值有限。下壁患者再灌注时灌注价值有限。下壁患者再灌注时70%70%出现一过性显著窦性心动过缓或出现一过性显著窦性心动过缓或房室传导阻滞，房室传导阻滞，50%50%伴有一过性低血压。一般认为这是由于下壁分伴有一过性低血压。一般认为这是由于下壁分布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走（布较多的心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走（Bezoid-Jarisch)Bezoid-Jarisch)反反射的结果。溶栓过程中出现一过性心动过缓及低血压是下壁梗死再射的结果。溶栓过程中出现一过性心动过缓及低血压是下壁梗死再灌注及挽救心肌的特征。灌注及挽救心肌的特征
33、。第33页，本讲稿共41页根据上述临床表现推测是否再灌注简便易行，据阜外医院的研究，单一指标预测再灌注特异性较差，假阳性率约在2030%左右，三个指标均具备时，特异度及预测值均可达100%，敏感度70%。临床上可考虑以二个指标（必须包括ST迅速回降）阳性作为判断再通的标准。第34页，本讲稿共41页4、血清CK和CK-MB高峰提前 再灌注时由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内再灌注时由于大量心肌酶从不可逆损伤的心肌细胞内快速冲刷出来，致使快速冲刷出来，致使CKCK和和CK-MBCK-MB高峰提高。研究表明，高峰提高。研究表明，造影证实再通者造影证实再通者CKCK峰值多在峰值多在1014小时，而
34、未再通者多小时，而未再通者多在在1824小时。小时。CK-MBCK-MB较较CKCK更为可靠，据阜外医院的初步观察，CK-MB峰值距发病峰值距发病1414小时可作为区分是否再灌注的界限。但CKCK和和CK-MBCK-MB均不能区分溶栓药物引均不能区分溶栓药物引起的再通和自发性再灌注，因此，单根据酶学指标会过高地起的再通和自发性再灌注，因此，单根据酶学指标会过高地估计溶栓药物的再通成功率。另外，间歇性再通者无论最终估计溶栓药物的再通成功率。另外，间歇性再通者无论最终血管再通或闭塞，酶峰常不提前。因此，酶学指标应结合其血管再通或闭塞，酶峰常不提前。因此，酶学指标应结合其它临床表现综合判断。它临床表
35、现综合判断。第35页，本讲稿共41页 七、溶栓治疗的效果七、溶栓治疗的效果业已有几组大规模随机双盲安慰剂对照的临床试验证实溶栓疗法可降低AMI病死率。GISSI研究及欧洲rt-PA协作研究组研究。第36页，本讲稿共41页 GISSIGISSI研究研究共观察共观察1073210732例患者，例患者，SK治疗组住院病死率治疗组住院病死率10.7%10.7%，对照组12.5%(P0.0002)12.5%(P0.0002)，其中发病，其中发病1 1小时内开始小时内开始SK治疗者病死率较对照组降低治疗者病死率较对照组降低47%47%，SK治疗对前壁及多治疗对前壁及多部位梗死患者受益最大。部位梗死患者受益
36、最大。ISIS-2ISIS-2研究研究1718717187名发病名发病2424小时（平均5 5小时）内的小时）内的AMIAMI患者，患者，SKSK使五周心血管病死率降使五周心血管病死率降低低25%25%，SK合并阿司匹林使病死率降低42%。又据。又据ASSET研究，研究，rt-PA 100mgrt-PA 100mg合并肝素治疗一月病死率较合并肝素治疗一月病死率较对照组（安慰剂加肝素）降低对照组（安慰剂加肝素）降低26%26%。第37页，本讲稿共41页 欧洲欧洲rt-PA协作研究组以以rt-PA 100mgrt-PA 100mg合并肝素和阿斯匹林合并肝素和阿斯匹林为治疗组，安慰剂、肝素及阿斯匹林
37、为对照组，结果表明，为治疗组，安慰剂、肝素及阿斯匹林为对照组，结果表明，治疗组治疗组14天病死率较对照组降低天病死率较对照组降低51%51%，3个月病死率降低36%36%；发病；发病3 3小时内开始治疗者，小时内开始治疗者，1414天病死率降低天病死率降低82%，3月病死率降低月病死率降低59%59%；住院14天内心脏并发症（心源天内心脏并发症（心源性休克、心室颤动及心包炎）的发生率在治疗组显著少性休克、心室颤动及心包炎）的发生率在治疗组显著少于对照组；治疗组以于对照组；治疗组以 羟丁酸脱氢酶浓度测定的梗死面羟丁酸脱氢酶浓度测定的梗死面积较对照组减少积较对照组减少20%20%，EFEF较对照组
38、增高较对照组增高2.2%2.2%，舒张末期，舒张末期和收缩末期容量分别较对照组少和收缩末期容量分别较对照组少6.06.0和5.8ml5.8ml，证实，证实rt-PArt-PA不不仅可降低病死率，而且可减少心脏并发症，保护左室功能。仅可降低病死率，而且可减少心脏并发症，保护左室功能。第38页，本讲稿共41页 八、溶栓治疗的副作用及并发症八、溶栓治疗的副作用及并发症出血是溶栓治疗最重要的并发症，文献报道严重的、需要输血的出血的发生率大约321%，最常见的出血部位为血管穿刺处的出血。此外，胃肠道、腹膜后、泌尿道及中枢神经系统出血，合用肝素可能增加出血机会，一旦发生大出血应立即输血，另外可静注6氨基已酸等抗纤溶药物，必要时可输注纤维蛋白原。第39页，本讲稿共41页溶栓治疗的副作用及并发症溶栓治疗的副作用及并发症再灌注心律失常是另一常见重要并发症，大多为良性的，可自行缓解，但部分患者可发生室速、室颤，需电转复治疗。第40页，本讲稿共41页溶栓治疗的副作用及并发症溶栓治疗的副作用及并发症应用SK的患者917%可发生一过性低血压。通常见于输注过快时，暂停输注并注升压药可逆转。另外SK可引起皮疹、发热等过敏反应，UK和rt-PA则无此副作用。第41页，本讲稿共41页