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1、第二次学术活动议程,？,2004指南浅析,急诊医生如何做,急性心肌梗死再灌注,AMI治疗经历的三个阶段,CCU的建立（70年代） 溶栓（80年代） 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）,冠状动脉再灌注手段包括那些？,静脉溶栓 经皮冠状动脉介入术(PCI) 冠状动脉旁路术(CABG) 由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少,急性冠脉综合征ACS,ST段抬高型 AMI红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI白色血栓 抗栓、不溶栓,AHA/ACC指南修订,1999年美国ACC、AHA修订的AMI指南中建议,直接PCI作为溶栓治疗的替代,用于AMI的治疗 2004年指南重新修订,
2、将直接PCI作为治疗AMI的IA类推荐,并AMI合并心源性休克或心力衰竭列为IA类适应证,ST段抬高型 急性心肌梗死,介入（PCI）治疗 还是溶栓治疗,?,值得关注的几个问题(20年来),究竟有多少患者能够支付PCI的高额费用？ 又有多少家医院能够实施急诊PCI? 是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入 治疗? 如何将最适当的再灌流技术用于真正需要的 患者? 急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选 择? 溶栓治疗过时了吗？,溶栓治疗,静脉溶栓 冠脉内溶栓(后者由于PCI的发展已渐被汰),静脉溶栓优点:,技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故
3、已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。,溶栓治疗的不足,无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%20% 约有1%2%的患者出现出血并发症 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,经皮冠状动脉介入术(PCI)优点,1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶栓相比显示出明显的疗效优势，PCI保证了90%以上患者的冠脉血流得到稳定的再通,且85%以上血流恢复至TIMI3级,经皮冠状动脉介入术(PCI)优点,2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗
4、死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少 这些结果使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI治疗挽救了更多的心肌,经皮冠状动脉介入术(PCI)优点,与溶栓治疗相比, 高危患者获益更大!,高危患者(占40%),心源性休克、 心力衰竭、 前壁心肌梗死、 高龄 (75岁)患者就诊迟、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有CABG术史的患者,经皮冠状动脉介入术(PCI)的不足,PTCA后再闭塞率是15% 植入支架后再闭塞率是5%,急诊科医生如何为AMI患者提供 最佳的再灌注治疗,？,AMI绿色通道的概念,时间就是心肌！ 时间就是生命！,急诊医生要明确树立 “时间就是心肌”的观点
5、 尽量缩短耗费的时间: 1.缩短患者从发病到呼救急诊的时间, 2.缩短转运时间， 3.患者到达急诊科后尽早予再灌流治疗，比如缩短就诊至球囊(door-to-balloon)时间,急诊医生要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。 症状出现时间、 病情危险程度、 溶栓的风险、 和转运到PCI导管室的时间,对于ST段抬高型 急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人的方式来迅速分检病人,实施各种治疗措施,就诊溶栓的时间为30分钟内 就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内 这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好,急诊PCI条件的
6、机构对于接诊的AMI患者该如何决策? 是留住患者就地溶栓,还是立即转院PCI?,早期试别ST段抬高型急性心梗,病史、 症状 、 12导联(必要时18导联)心电图检查, 高度怀疑而无禁忌证的患者应予200300mg阿司匹林咀嚼片,ST段抬高型急性心梗院前溶栓? 转运？,开始越早,预后越好 具备条件：专业人员 、心电图、监护和除颤设备，能与医院随时联系 运送时间超过60min时,实施院前溶栓 高危患者和有溶栓禁忌的患者,则应直接送至可行PCI或CABG的中心行血运重建,病人到达急诊室如何选择？,介入（PCI）治疗 还是溶栓 治疗 开始越早,预后越好,?,具备以下条件时,首选PCI,1. PCI有熟
7、练技术:心外科支持,且介入所需的时间比溶栓时间相比1h 2. 高危患者:心源性休克或Killip分级3级以上、(心源性休克等高危患者时间限制可以放宽一些,心梗36h、心源性休克18h内仍应争取行PCI),下列情况首选溶栓,如果患者起病时间小于3h没有高危情况,没有再灌注禁忌证时,既可以马上PCI,也可以溶栓治疗，首选溶栓。 如 行介人治疗时间耽搁较长; 缺乏熟练PCI操作人员!导管室不能使用!血管入路困难等,循证医学,数个临床试验的亚组分析显示,发病3h接受治疗,溶栓组死亡率明显高 于直接PCI组; 而在3h这一时间窗以内,两种策略效果相似,急性心肌梗死的直接PCI挽救心肌和挽救生命的价值和获
8、益程度强烈依赖于有效干预距发病的时间 到达医院至球囊开始扩张时间超过90min时,介入治疗无明显优势，延误时间!不能及早进行介入治疗,心肌会发生不可逆转的坏死,这时即使使用最好的支架开通血管,也仅犹如是使用先进的灌溉设备去浇灌不长庄稼的不毛之地,几乎没有意义,治疗时间越晚，挽救心肌和生命的程度越小 介入治疗优于早期溶栓治疗仅见于40%的高危患者,循证医学,补救PCI,补救PCI指的是以静脉溶栓为主要再灌注手段,PCI为后备,静脉溶栓失败后,通过PCI实现更完全 、持久的血管开通，对于溶栓治疗失败患者,补救性PCI的疗效优于保守治疗，按照经验,对于溶栓失败的患者,如果还在PCI时间窗内,即使需要
9、转院,也推荐尽早实施“补救PCI,易化PCI,在院前或救护车上先给患者静脉溶栓剂,或只给糖蛋白b/a拮抗剂，再行PCI。 易化PCI不同于补救PCI,前者是以PCI为目的的治疗手段,后者是利用术前准备的时间先行药物治疗,结果开通或部分开通梗死相关血管,保护微循环,改善心肌存活,保护左心室功能,减少心源性休克等并发症,并且为PCI争取了时间,提高了手术成功率,总结,发病3h内,如果没有禁忌证,选择急诊PCI还是静脉溶栓,取决于哪种手段更方便、快捷,就地溶栓是不错的选择。 高危患者应争取行PCI 就诊溶栓的时间为30分钟内 就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内,总结,1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好 3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理的再灌注决策 最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！,AMI绿色通道的概念,时间就是心肌！ 时间就是生命！,2006年工作计划,1.创伤急救 2.急诊技术 3.急诊医生教育,