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1、下消化道出血合并腹痛下消化道出血n n下消化道出血系下消化道出血系指指TreitzTreitz韧带以韧带以下的消化道，包下的消化道，包括小肠和结肠、括小肠和结肠、直肠的出血，直肠的出血，n n临床常见急性大临床常见急性大量出血常危及患量出血常危及患者生命，临床症者生命，临床症状无特异性，仅状无特异性，仅表现为鲜血或暗表现为鲜血或暗红色血便，红色血便，少数少数有黑便，部分伴有黑便，部分伴有腹痛等症状有腹痛等症状可能病因n n1.肠道原发疾病n n2.全身疾病累及肠道肠道原发疾病n n1肿瘤和息肉 肿瘤以癌最常见，多发生于大肠；其他肿瘤少见，多发生于小肠息肉多见于大肠n n2炎症性病变 引起出血的
2、感染性肠炎；寄生虫感染所致的肠炎，非特异性肠炎。此外还有抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。肠道原发疾病n n3血管病变 畸形、瘤(结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血、门静脉高压)n n4肠壁结构性病变 如憩室、肠重复畸形、肠气囊肿病（多见于高原居民）、肠套叠。n n5肛门病变 痔和肛裂全身疾病累及肠道n n白血病和出血性疾病；n n风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病n n淋巴瘤；n n尿毒症性肠炎。n n腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血n n过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒
3、症、外伤及维生素K缺乏症。n n大肠癌、肠息肉大肠癌、肠息肉为下消化道出血最常见的病为下消化道出血最常见的病因；直肠、乙状结肠是常见出血部位；缺血因；直肠、乙状结肠是常见出血部位；缺血性结肠炎引起的出血女性高于男性，而肠息性结肠炎引起的出血女性高于男性，而肠息肉、溃疡性结肠炎女性低于男性。肉、溃疡性结肠炎女性低于男性。n n 下消化道出血下消化道出血176176例临床分析例临床分析 合并腹痛 伴腹痛的肛肠疾病主要是由大肠、包括阑尾、结肠、直肠各部位，炎症、肿瘤、溃疡、穿孔、梗阻、肠扭转等 也有小肠的病变炎症 溃疡n n缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎缺血性结肠炎(ischemic coli
4、tis(ischemic colitis，IC)IC)n n便血是便血是ICIC常见临床表现，国外有回顾性分析常见临床表现，国外有回顾性分析发现，发现，腹痛腹痛、血性腹泻血性腹泻和和便血便血的发生率分别的发生率分别为为7777 、5454和和5l5l。IcIc患者便血的特点是：患者便血的特点是：典型的出血方式为典型的出血方式为血水便血水便(血性腹泻血性腹泻)，也，也可以为黯红色或鲜红色血便；可以为黯红色或鲜红色血便；便血之前便血之前常先有肠痉挛性疼痛和腹泻，即在便血之前常先有肠痉挛性疼痛和腹泻，即在便血之前有有“肠激惹肠激惹”的表现；的表现；便血多于腹痛便血多于腹痛2424小时小时之内出现；之
5、内出现；出血量一般不是很大，有一出血量一般不是很大，有一定的定的自限性自限性，一般达不到需要输血的程度。，一般达不到需要输血的程度。n n大肠出血的常见病因、鉴别及诊治大肠出血的常见病因、鉴别及诊治炎症 溃疡n n炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病炎症性肠病(IBD(IBD）包括溃疡性结肠炎）包括溃疡性结肠炎(UC)(UC)、克罗恩病、克罗恩病(CD)(CD)和未定型结肠炎和未定型结肠炎(Ic)(Ic)。临床主要表现为。临床主要表现为腹痛腹痛、便血便血、里、里急后重急后重和和黏液脓性便黏液脓性便。n nCDCD的主要症状包括腹痛、腹泻或脓血的主要症状包括腹痛、腹泻或脓血便，肛周病变、腹部包块、肠梗
6、阻和便，肛周病变、腹部包块、肠梗阻和肠瘘是其特点，肠瘘是其特点，发热发热、消瘦消瘦、贫血贫血等等全身症状也较常见全身症状也较常见n n大肠出血的常见病因、鉴别及诊治大肠出血的常见病因、鉴别及诊治炎症 溃疡 肠道炎症肠道炎症 局部的触痛和肌紧张，大肠局部的触痛和肌紧张，大肠的炎症可引起反射性腹痛。（腹部无的炎症可引起反射性腹痛。（腹部无压痛、反跳痛、肌紧张）压痛、反跳痛、肌紧张）n n阿米巴痢疾，阿米巴痢疾，寄生虫感染（脓血便、寄生虫感染（脓血便、水样便）水样便）n n乙状结肠溃疡性结肠炎可出现左下腹乙状结肠溃疡性结肠炎可出现左下腹痛。痛。n n直肠的病变常常有下坠感和腰骶部的直肠的病变常常有下
7、坠感和腰骶部的痛疼痛疼肿瘤n n大肠癌大肠癌大肠癌大肠癌 主要表现为大便习惯或性状改主要表现为大便习惯或性状改变，变，便血或黏液血便便血或黏液血便、腹痛与腹胀腹痛与腹胀，腹部包块腹部包块、贫血及消瘦贫血及消瘦等。等。n n由于癌灶所处部位不同，临床表现上由于癌灶所处部位不同，临床表现上有所不同：有所不同：右半结肠癌以贫血、腹痛、右半结肠癌以贫血、腹痛、腹部包块和乏力、消瘦等作为主要症腹部包块和乏力、消瘦等作为主要症状状；左半结肠癌则以便血、排便习惯；左半结肠癌则以便血、排便习惯改变较常见，病变位置愈低，便血愈改变较常见，病变位置愈低，便血愈多见多见肿瘤n n便血的颜色与病变所处的位置及便血便血
8、的颜色与病变所处的位置及便血的量和速度有关。右半结肠癌的便血的量和速度有关。右半结肠癌的便血常为暗红色和褐色，常为暗红色和褐色，老年便秘患者也老年便秘患者也可以是黑色可以是黑色，便血量很少时肉眼也可，便血量很少时肉眼也可能无法识别，仅仅表现为能无法识别，仅仅表现为便潜血试验便潜血试验阳性阳性；乙状结肠和直肠癌出血常表现；乙状结肠和直肠癌出血常表现为大便表面附着血迹，鲜红或暗红，为大便表面附着血迹，鲜红或暗红，常常与少许黏液伴随，大出血者少见常常与少许黏液伴随，大出血者少见n n大肠出血的常见病因、鉴别及诊治大肠出血的常见病因、鉴别及诊治n n中老年大肠癌居下消化道出血病因首中老年大肠癌居下消化
9、道出血病因首位位肿瘤n n肠道原发性淋巴瘤n n其首发症状中，n n腹痛和(或)腹胀43例(729)，下消化道出血(包括便血和黑便)l3(22O)，发热6例(102)，腹部包块和腹泻5(85)，消瘦3例(51)。其中1O例(169)继发肠穿孔，1例(17)合并休克息肉n n大肠息肉多数无症状，也可表现为腹泻、便血、贫血或腹部不适n n息肉位置较高时，粪便呈黯红、红褐色，或与粪便相混的紫红血块，大量出血少见 n n 大肠出血的常见病因、鉴别及诊治大肠出血的常见病因、鉴别及诊治梗阻n n凡是因肿瘤引起的梗阻，在腹部的相凡是因肿瘤引起的梗阻，在腹部的相应部位会出现痛疼。应部位会出现痛疼。n n肠梗阻
10、的疼痛多在肠梗阻的疼痛多在脐周脐周，呈阵发性绞，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检痛，伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部查时可见肠型、腹部压痛明显压痛明显，肠鸣，肠鸣音亢进，甚至可闻音亢进，甚至可闻“气过水气过水”声声n n肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫及病变的肠曲，在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作作“腹块腹块”扪及扪及 肠壁结构改变n n憩室、肠重复畸形、肠气囊肿病、肠套叠憩室、肠重复畸形、肠气囊肿病、肠套叠n n美尔憩室可发生溃疡、美尔憩室可发生溃疡、出
11、血出血、穿孔及粘连性、穿孔及粘连性肠梗阻等并发症，主要表现为无痛性大量肠梗阻等并发症，主要表现为无痛性大量血血便便、腹痛腹痛、呕吐呕吐、发热发热 临床症状以出血、临床症状以出血、憩室炎、肠梗阻最为多见憩室炎、肠梗阻最为多见 以消化道出血为以消化道出血为症状的患者，临床主要表现为下消化道出血，症状的患者，临床主要表现为下消化道出血，或或大便为鲜红色大便为鲜红色果酱色、柏油样便，果酱色、柏油样便，便血时便血时无呕吐、腹痛、腹肌紧张，系美克尔憩室出无呕吐、腹痛、腹肌紧张，系美克尔憩室出血的重要特征血的重要特征部分美克尔憩室大出血患者部分美克尔憩室大出血患者可伴有腹痛，且腹痛后出现血便，呈周期性可伴有
12、腹痛，且腹痛后出现血便，呈周期性发作发作n n 成人美克尔憩室的诊断及治疗成人美克尔憩室的诊断及治疗4646例临床例临床经验分析经验分析n n（全消造影未见明显异常）（全消造影未见明显异常）血管结构异常n n1 1，男，男，6565岁岁饮食不当饮食不当出现出现腹痛、便血腹痛、便血(为暗红色为暗红色)色便，便不成形，每日色便，便不成形，每日2 2次，每次约次，每次约400 ml400 ml，伴有头，伴有头晕、晕、乏力、心悸乏力、心悸、活动后气短、多汗等不适、活动后气短、多汗等不适贫血貌贫血貌n n2 2，男，男，5555岁主因腹痛、便血岁主因腹痛、便血2 2天人院。患者于天人院。患者于2 2天前
13、天前 因进食不当出现因进食不当出现上腹部疼痛、便血上腹部疼痛、便血(为棕黑色稀便为棕黑色稀便)伴有头昏、伴有头昏、心悸心悸、出汗、出汗、乏力乏力等不适等不适n n有报道认为属有报道认为属获得性获得性，大多数在，大多数在高龄高龄下才被确诊下才被确诊本本病临床特点为病临床特点为反复黑便和贫血反复黑便和贫血，诊断较困难，但确诊，诊断较困难，但确诊需血管造影。需血管造影。n n故凡对故凡对慢性失血性贫血或有间断下消化道出血慢性失血性贫血或有间断下消化道出血而常规而常规检查不能确诊的患者应高度怀疑本病检查不能确诊的患者应高度怀疑本病 肠血管病变引起下消化道出血肠血管病变引起下消化道出血2 2例例其他n
14、n急性心梗引起腹痛急性心梗引起腹痛急性心梗引起腹痛急性心梗引起腹痛：见于：见于中老年人中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大梗塞的部位如在膈面，尤其面积较大者多有者多有上腹部痛上腹部痛。其痛多在劳累、紧。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心，可有休克。体征检查时上恶心，可有休克。体征检查时上腹部腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛，但心脏听诊多有心律紊乱但心脏听诊多有心律紊乱。作心电图。作心电图检查可以确诊腹痛。检查可以确诊腹痛。n n心肌梗死伴消化道出血心肌梗死伴消化道出血心肌梗死伴消化道出血心肌梗死伴消化道出血n n（心悸，乏力）（心悸，乏力）其他n n以下消化道出血为首发表现的多多发性骨髓瘤发性骨髓瘤n n男，54岁40天前间断性出现柏油样便无腹痛、呕血，无骨关节疼痛，无发热既往无消化性溃疡及其他疾病史。查体：重度贫血貌心肺未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，无肌紧张总结n n结合下消化道出血、腹痛及患者的一系列检查，比较可能的情况n n建议血管造影 n n