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1、神经外科颅内肿瘤疾病护理要点解答一、病因分析肿瘤发生的原因目前尚未完全清楚，随着分子生物学、 细胞生物学和遗传学研究的不断深入，人们对肿瘤发生、发 展机制和转归的认识有了长足进步。目前认为诱发肿瘤发生 的因素有遗传因素、物理因素、化学因素等。（一）遗传因素在人类只有少数几种神经系统肿瘤与遗传有关。神经纤 维瘤病、血管网状细胞瘤和视网膜母细胞瘤等有明显的家族 发病倾向。这些肿瘤常在一个家族中的几代人出现。胚胎原 始细胞在颅内残留和异位生长也是颅内肿瘤形成的一个重 要原因，如颅咽管瘤、脊索瘤、表皮样囊肿及畸胎瘤。胸咽 管瘤发生于颅内胚胎颅咽管残余的上皮组织，脊索瘤来自脊 索组织残余，上皮样囊肿和皮
2、样囊肿来自皮肤组织，而畸胎 瘤则来自多种胚胎组织的残余。（二）物理因素目前已肯定电离辐射能增加肿瘤的发病率，肿瘤的发生 是人和动物接受射线作用后最严重的远期病理变化。（三）化学因素动物实验证实，多环芳香烧类化合物和亚硝酸类化合物 均可诱发中枢神经系统肿瘤。约有95%以上的化学致癌物进 病理组织形成的异常密度，以及肿瘤对脑室和脑池系统的压 迫移位来判断。实质性肿瘤通常显示高密度病变，对有些肿 瘤来说，更常见的情况是普通扫描时密度对比不显著或显示 为等密度病变，静脉注射造影剂后病变密度才显著增高。2.磁共振成像(MRI)MRI对中枢神经系统是一种性能优良的成像手段，其对 不同神经组织和结构的细微分
3、辨能力远胜于CT,具有良好的 对比度，无射线辐射和同时进行多方向层面扫描等优点。MRI 通过分析不同组织的H质子密度、T1和T2弛豫时间，分辨 不同的组织。三、常见护理问题(一)颅内压增高1 .头痛、恶心、呕吐是颅内压增高的主要症状，头痛多位于前额及颗部，为 持续性头痛并有阵发性加剧。头痛常常在早上更重，间歇期 可以正常，呕吐多为喷射状，呕吐之后头痛也随之有所缓解。2 .视乳头水肿和视力减退视乳头水肿和视力减退是颅内压增高的客观征象，严重 时发生眼底出血，颅内压增高持续时间长，可引起视神经继 发性萎缩、视力减退，甚至导致失明。3 .精神与意识障碍颅内压增高可引起头晕、复视、一过性黑蒙、猝倒、意
4、 识模糊、精神不安或淡漠，可发生癫痫，重度颅内压增高时 可出现昏迷。4 .中度与重度急性颅内压增高常引起呼吸、脉搏、血压方面的改变，即出现Cushing 综合征，即呼吸、脉搏减慢而血压升高。（二）外伤颅内肿瘤患者由于肿瘤的压迫会出现不同的局部症状, 如偏瘫、癫痫、视力视野障碍、精神症状等。上述为发生外 伤的高危因素。（三）心理压力除肿瘤压迫脑部引起的局部症状与颅内压上升所致的 症状使患者感到焦虑、害怕之外，脑肿瘤的诊断将会给患者 带来极大的压力，其情绪反应也如癌症患者，护理人员应协 助患者面对疾病，以正确的态度面对并接受治疗。（一）护理目标（1）能及时发现患者的意识改变及颅压高的症状。（2）护
5、士能观察到患者的焦虑情绪。（3）患者不发生外伤、压疮等意外。（二）护理措施.减轻颅内压升高所致的头痛和意识障碍的程度对因颅内压增高而引起头痛的患者，护士要协助患者摆好体位，将床头抬高15。30。，避免颈部扭曲，以利于颅 腔静脉回流。同时要严密监测生命体征，意识的观察对颅压 增高的患者尤为重要，观察意识的方法是护士亲自呼唤患者, 通过患者的反应做出正确的判断。意识通常分为五级：清醒、 嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。因脑水肿也是引起颅内压增 高的原因之一，故对脑水肿患者应限制水的入量，对不能进 食的患者每天输液量应限制在15002000mL。因为缺氧可使 脑水肿加重，所以对昏迷患者要保持呼吸道通畅，
6、护士要加 强有效吸痰，对痰液粘稠的患者要加强雾化吸入，以稀释痰 液。对围手术期患者，静脉输入甘露醇是降低颅内压、减轻 头痛的有效方法之一，护士必须严格遵医嘱在短时间内静脉 快速滴注甘露醇，使其迅速进入血液循环，降低颅内压，减 轻脑水肿。1 .维护患者的安全，预防外伤的发生影响患者安全的高危因素有精神症状、癫痫、偏瘫、视 力视野障碍，护士要对不同的高危因素采取相应的措施。对 有精神症状的患者护士要及时发现，对抑郁型患者要防止跳 楼自杀，对躁狂型患者要适当约束，防止自伤和伤害他人。 对癫痫患者要防止外伤，在病房洗澡、外出一定要有专人陪 护。患者一旦发生癫痫要就地抢救，防止舌咬伤，有口吐白 沫者要将
7、头偏向一侧，防止窒息，同时要记录癫痫发作的时 间和持续时间，观察癫痫发作的状态，并做客观的记录。对 偏瘫、视力视野障碍的患者生活护理要到位，防止因行动不 便发生外伤。2 .给予患者及家属心理支持患有脑瘤的患者在确诊和知情后便开始焦虑，一旦决定 手术治疗又会出现恐惧，所以护士应设法使患者面对疾病, 向患者进行相关知识的宣教，护士与患者之间应建立相互信 任的关系。若患者围手术期有失语症、一侧肢体偏瘫、同侧 偏盲或感觉缺失等局部症状时，需注意随时给予患者心理支 持，在日常生活中减少患者的挫折感，经常鼓励患者，同时 需给予家属解释与安慰，协同家属帮助患者接受治疗。3 .维持身体清洁维持身体清洁对预防并
8、发症是很重要的，尤其是老年患 者、危重患者、长期昏迷患者皮肤的血液循环很差，易产生 压疮，护理上可用温水清洗。此外需保持床单位清洁、干燥 与平整，对昏迷患者要做好口腔护理，每日两次。若有假牙 应取出。4 .供给适当的营养脑瘤患者围手术期应采用均衡饮食，并且要摄取足够的 肉类蛋白质，对能下地行动的患者应每周测量体重。对不能 自行进食的患者，应采用鼻饲管鼻饲喂食。5 .维持排泄管通畅对留置导尿的患者要保持尿管通畅，每天更换尿袋，每 天消毒尿道口，此外还要维持大便通畅，对昏迷和长期卧床 的患者要定时服用缓泻剂，以预防便秘。五、开颅手术的术前术后护理（一）常见护理问题1 .颅内压升高手术后若发生手术部
9、位出血或脑水肿，即会产生颅内压 升高症状。2 .呼吸道不通畅（1）有些患者在手术前即因意识不清、无法将痰咳出， 而造成呼吸道阻塞现象。（2）由于手术全麻插管的关系其气管内分泌物增多， 若患者无法咳出也会造成呼吸道阻塞现象。3 .烦躁不安患者在手术后由于手术部位疼痛和尿潴留等情形，即会 出现烦躁不安现象。4 .头皮或皮肤压疮患者在手术后由于伤口疼痛不能自行翻身，造成局部皮 肤长期受压，易形成压疮。（二）护理目标维持呼吸道通畅。预防颅内压升高。保持安静，增进身心舒适。预防感染，促进伤口愈合。维持出入量平衡。预防手术后并发症。(三)护理措施.手术前护理(1)完成一切术前检查，以评估心、肺、肾功能。(
10、2)鼓励患者及家属面对手术。手术室护士应术前访 视，向患者讲述手术程序及患者麻醉前应如何配合，以减轻 患者在手术间等待期的恐惧心理；ICU护士应做术前访视， 并向患者讲述术后麻醉恢复及监护程序；病区护士应鼓励患 者或家属说出所担忧的事或对手术所持的期望。(3)完成手术前准备。手术前1日，病房护士应完成 患者的配血或自体输血及抗生素皮试的准备工作，以备术中 用血、用药及术后用药。告知患者术前晚12点以后禁食水， 以免麻醉中误吸。对术前因心理紧张而导致睡眠不良的患者, 要及时请示医生给予镇静剂。手术前1日患者要洗澡、剪指 甲、更衣，术前晚剃头，护士要检查头皮是否有损伤或感染。(4)手术日清晨的准备
11、：患者再次剃头，并用肥皂水 清洗干净，告知患者脱去内衣，换上清洁的病服并排空膀胱。 护士要监测手术者的体温、脉搏、呼吸，对女患者要询问有 无月经来潮，若有发热、月经来潮应急时通知医生。待手术 室护士接患者前夕，病区护士要遵医嘱给术前用药。并准备 好病历、CT、MRI片，手术室护士接患者时应和病区护士共 同查对床号、姓名并护送患者进手术室。（5）特殊手术准备：垂体瘤经蝶入路的患者，术前3d 开始用氯麻滴鼻液滴鼻，多贝尔液漱口，手术前1日减去鼻 毛。1 .手术后护理（1）生命体征的观察：患者术后进监护室，如没有监 护条件，患者术后回病房后护士应立即测量血压、脉搏、呼 吸、瞳孔，并向麻醉师了解术中的
12、情况。麻醉未清醒前需每 1530min测一次生命体征，如发现瞳孔不等大、血压升高、 脉搏、呼吸减慢，应及时通知医生，因可能会出现术后血肿 或脑水肿。如为颅后窝开颅的患者要密切观察呼吸的变化， 测量呼吸时间不少于1 mino（2）保持呼吸道通畅：全麻未清醒前安排患者平卧，头偏向无伤口一侧，口 中放置通气道并将肩部抬高头向后仰，以防止舌后坠。对有 气管插管的患者护士要注意观察，如出现患者不耐管或咳嗽 反射，应及时通知医生拔除气管插管。护士要及时清除口腔及上呼吸道分泌物，并注意观察 呼吸的幅度和频率，有无呼吸困难、发给、痰鸣音等，如出 现呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物、喉痉挛、严重的舌后坠 引起突发梗
13、阻性呼吸暂停，应立即行气管插管或采用16号 针头作环甲膜穿刺，再行气管切开、呼吸机辅助呼吸。(3)循环系统的观察：对手术后患者要准确记录出入 量，尤其是脑垂体和下视丘肿瘤术后，以及早发现有无尿崩 症。同时要注意观察患者的皮肤温度、颜色和湿度，根据血 压、脉搏、尿量及末梢循环情况调节输液量及速度，对血压 过高者应静脉用药以维持正常血压，避免因血压波动而造成 术后出血。(4)维持体温的稳定：因术中大量输液、输血，全麻 术后患者多有体温不升，有的出现寒战，所以护士要注意为 患者保暖，并按常规定时测量体温。对术后体温过高的患者 应设法降低体温，可按医嘱给予退热药物或使用物理降温的 方法。(5)保持安静
14、：手术后应减少不必要、没有意义的刺 激，应采取集中护理和治疗。对躁动不安的患者应做好保护， 以防发生意外。同时要找出患者不安的原因，因患者出现异 常兴奋、躁动不安的临床表现往往提示有术后血肿、水肿等 的发生，护士应及早发现并及时通知医生处理。对术后患者 要限制探视。(6)伤口敷料及引流的观察：护士要及时观察伤口敷 料的渗血、渗液情况，如渗血、渗液多要及时通知医师检查 伤口情况并给予处理。对术后各种引流管护士要妥善固定好, 防止脱出，翻身时避免引流管牵拉、扭曲。脑室引流时引流 管比头部高出15cm左右，硬膜外、皮下引流时与头部同样 高，注意观察引流液的颜色、引流量，引流管内液面波动说 明引流通畅
15、，如发现引流不畅应及时通知医生。（7）协助患者完成基本生理需要：饮食方面：手术第二天患者能吞咽时可给予进食，开 始为流质食物，根据患者的进食情况逐渐改为正常饮食。减轻眼睛周围水肿引起的不适，可用冷敷或凡士林润 滑眼睑，若患者眼睑无法闭合可用生理盐水纱布润湿之，以 防角膜过度干燥、溃疡。每12小时协助患者翻身，翻身时检查身体皮肤有 无发红或破皮。在骨突处加以按摩，以促进血液循环。提供合适的营养，避免因营养不良而造成肌肉缺乏弹 性。（8）预防手术后并发症：癫痫，对手术前有癫痫、手术部位在中央回及颗叶附 近者，术后应观察有无癫痫发作，应嘱患者按时服用抗癫痫 药。肺部并发症，对昏迷意识不清的患者平时在
16、翻身时应 进行背部叩击，意识清醒者则可鼓励患者深呼吸及有效咳痰。（9）给予患者及家属心理支持：不论患者或家属在整 个病程当中都可能会表现出心理适应危机，甚至会干扰医护 活动，如愤怒、不满等，所以在做任何医疗、护理活动之前 都应耐心向他们说明，以免因患者家属这方面的知识不足而 延误医疗。入体内必须经过代谢活化或生物转化才能起到致癌作用，这 种致癌物为间接致癌物。大部分化学致癌物为间接致癌物, 如多环芳香煌类化合物中的甲基胆;、二苯;t和二苯菌都能 诱发脑瘤；亚硝胺类化合物是很强的致癌物，几乎能引发各 类脏器与组织的肿瘤，亚硝胺类化合物是不需要激活的直接 致癌物，亚硝胺类的不同化合物能使特有的器官
17、产生一定类 型的肿瘤，特别是对中枢神经系统。二、临床观察颅内肿瘤90%以上可出现颅内压增高症状，症状的发展 通常呈慢性进行性加重，少数有中间缓解期，当肿瘤囊性变 或瘤内出血时可表现为急性颅内压增高，严重者或晚期肿瘤 患者常有脑疝形成。这常是导致患者死亡的直接原因。（一）颅内压增高与肿瘤的关系.肿瘤部位与颅内压增高的关系中线部位脑室系统肿瘤的颅内压增高症状出现较早，而 且程度比较严重，尤其当肿瘤部位邻近室间孔和正中孔等生 理狭窄区时，颅内压增高症状出现更早。另外，上述部位的 肿瘤还可能在脑室系统生理狭窄区造成活瓣性梗阻，从而引 起阵发性急性颅内压增高，临床表现为发作性剧烈头痛或眩 晕、喷射状呕吐
18、。发作常与头位有关，因而有的患者被迫使 头部维持一种不自然的姿势，即强迫头位。1 .肿瘤性质与颅内压增高的关系脑实质恶性肿瘤的体积增长速度较快，周围脑组织水肿 反应较严重，临床上常出现头痛、呕吐和精神萎靡等症状。眼底检查常有明显的视乳头水肿，并伴有眼底出血。2 .患病年龄与颅内压增高的关系老年患者的颅内压增高症状出现较晚，主要因为老年性 脑萎缩使颅内有较充裕的空间代偿肿瘤体积的增长，以至在 较长时间内没有颅内压增高的表现。此外，老年人动脉硬化、 脑血流量减少以及脑血管通透性降低等因素，使得早期肿瘤 周围的脑水肿反应较轻；即使已形成高颅压，也因为不易出 现视乳头水肿以及老年人的头痛、呕吐等反应较
19、迟钝，从而 容易被忽略。婴幼儿时期颅缝尚未闭合，早期可以出现代偿 性颅腔容积扩大，临床表现以脑积水征为主。（二）常见的肿瘤症状评估.大脑半球肿瘤位于大脑半球功能区附近的肿瘤可表现为神经系统定 位体征，早期可出现局部刺激症状，如癫痫发作、幻嗅、幻 听、幻视等，晚期或肿瘤位于功能区脑内则出现破坏症状, 如感觉减退、肌力减弱、视野缺损等。大脑半球肿瘤常见的 临床症状有以下几种。（1）精神症状：主要是人格改变和记忆力减退，最常 见于额叶肿瘤，尤其是当肿瘤向双侧额叶侵犯时，精神症状 更为明显，此类患者多表现为反应迟钝，生活懒散，近记忆力减退甚至丧失，严重时丧失自制力及判断力，也可表现为脾气暴躁,脾气暴躁
20、,易激动或欣快，很少出现幻觉和妄想。(2)癫痫发作：包括全身性发作和局限性发作，抽搐 可由一侧肢体开始，甚至局限于单个手指、足趾或一侧口角。癫痫发作以额叶肿瘤最多见。有的病例抽搐发作前可有感觉 先兆，如颈叶肿瘤发作前常有幻觉、眩晕的先兆，顶叶肿瘤 癫痫发作前可有肢体麻木等异常感觉。(3)锥体束损害症状：因肿瘤的大小及对运动区损害 程度的不同而异，表现为肿瘤对侧半身或单一肢体肌力弱或 瘫痪，临床往往最早发现一侧腹壁反射减弱或消失，该侧腱 反射亢进，肌张力增加，病理征阳性。(4)感觉障碍：顶叶肿瘤所致的痛、温觉障碍多不明 显，即使发现也在肢体的远端，且多数非常轻微。皮质感觉 障碍表现为肿瘤对侧肢体
21、的位置觉、两点分辨觉、图形觉等 障碍。(5)失语：失语分为运动性失语和感觉性失语，优势 半球额下回受侵犯时患者保留理解语言的能力，但丧失语言 表达的能力，称作运动性失语。当优势半球额上回后部受侵 犯时，患者虽然保留语言表达的能力，但不能理解语言，称 作感觉性失语。1 .蝶鞍区肿瘤颅内压增高在蝶鞍区肿瘤相对少见，这是因为蝶鞍区肿 瘤较早出现视力、视野改变及内分泌改变，故易引起患者的 注意，应及早就诊。(1)视觉障碍：肿瘤向鞍上发展压迫视交叉可引起视 力减退和视野缺损，视力减退多数先由一只眼开始，进行性 加重，两眼视力可有较大的差异，最后可导致两眼相继失明。 视野缺损的典型表现为双颗侧偏盲。(2)
22、内分泌功能改变：如性腺功能低下，男性表现为 阳痿、性欲减退，女性表现为月经周期延长或闭经。生长激 素分泌过盛，在发育成熟前可导致巨人症，发育成熟后表现 为肢端肥大症。2 .松果体区肿瘤松果体区肿瘤多以颅压高为主要症状，这是由于肿瘤位 于中脑导水管附近。早期即可引起脑脊液循环梗阻。颅压高 常为首发症状，甚至是唯一的临床症状。3 .颅后窝肿瘤症状颅后窝肿瘤的局部症状可分为小脑半球、小脑蚓部、脑 干和桥小脑角等四组症状。(1)小脑半球症状：主要表现为患侧肢体共济失调， 如指鼻试验和跟膝胫试验做不准，轮替试验幅度增大、缓慢、 笨拙，步行时手足运动不协调，常向患侧倾倒。(2)小脑蚓部症状：主要表现为躯干
23、性和下肢远端共 济失调，行走时两足分离过远，步态蹒跚或左右摇晃如醉汉。(3)脑干症状：临床表现特征为出现交叉性麻痹，即 病变节段同侧的核及核下性脑神经损害及节段下对侧的锥 体束征。如中脑病变多表现为病变侧动眼神经麻痹，脑桥病 变可表现为病变侧眼球外展及面肌麻痹、同侧面部感觉障碍 以及听觉障碍，延髓病变可出现病变侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、 舌后1/3味觉消失。(4)桥小脑角症状：病变同侧中、后组脑神经症状及 小脑症状。前者常见耳鸣、听力下降、眩晕、颜面麻木、面 肌抽搐、声音嘶哑、进食饮水呛咳等，后者表现为病变同侧 共济失调及水平眼震。(三)辅助检查.CT扫描CT扫描能够分辨颅内不同组织对X线吸收值的
24、细微差别, 可使颅内的软组织结构如脑室与脑池系统、灰质与白质结构 以及病变组织清晰显影，根据肿瘤组织形成的阴影与周围组 织的密度对比，可以分为三种基本类型，即高密度病变、等 密度病变和低密度病变。CT诊断颅内肿瘤通常主要根据肿瘤 病理组织形成的异常密度，以及肿瘤对脑室和脑池系统的压 迫移位来判断。实质性肿瘤通常显示高密度病变，对有些肿 瘤来说，更常见的情况是普通扫描时密度对比不显著或显示 为等密度病变，静脉注射造影剂后病变密度才显著增高。精神症状更为明显，此类患者多表现为反应迟钝，生活 懒散，近记忆力减退甚至丧失，严重时丧失自制力及判断力, 也可表现为脾气暴躁，易激动或欣快，很少出现幻觉和妄想
25、。(2)癫痫发作：包括全身性发作和局限性发作，抽搐 可由一侧肢体开始，甚至局限于单个手指、足趾或一侧口角。 癫痫发作以额叶肿瘤最多见。有的病例抽搐发作前可有感觉 先兆，如颗叶肿瘤发作前常有幻觉、眩晕的先兆，顶叶肿瘤 癫痫发作前可有肢体麻木等异常感觉。(3)锥体束损害症状：因肿瘤的大小及对运动区损害 程度的不同而异，表现为肿瘤对侧半身或单一肢体肌力弱或 瘫痪，临床往往最早发现一侧腹壁反射减弱或消失，该侧腱 反射亢进，肌张力增加，病理征阳性。(4)感觉障碍：顶叶肿瘤所致的痛、温觉障碍多不明 显，即使发现也在肢体的远端，且多数非常轻微。皮质感觉 障碍表现为肿瘤对侧肢体的位置觉、两点分辨觉、图形觉等
26、障碍。(5)失语：失语分为运动性失语和感觉性失语，优势 半球额下回受侵犯时患者保留理解语言的能力，但丧失语言 表达的能力，称作运动性失语。当优势半球额上回后部受侵 犯时，患者虽然保留语言表达的能力，但不能理解语言，称 作感觉性失语。1 .蝶鞍区肿瘤颅内压增高在蝶鞍区肿瘤相对少见，这是因为蝶鞍区肿 瘤较早出现视力、视野改变及内分泌改变，故易引起患者的 注意，应及早就诊。(1)视觉障碍：肿瘤向鞍上发展压迫视交叉可引起视 力减退和视野缺损，视力减退多数先由一只眼开始，进行性 加重，两眼视力可有较大的差异，最后可导致两眼相继失明。 视野缺损的典型表现为双颗侧偏盲。(2)内分泌功能改变：如性腺功能低下，
27、男性表现为 阳痿、性欲减退，女性表现为月经周期延长或闭经。生长激 素分泌过盛，在发育成熟前可导致巨人症，发育成熟后表现 为肢端肥大症。2 .松果体区肿瘤松果体区肿瘤多以颅压高为主要症状，这是由于肿瘤位 于中脑导水管附近。早期即可引起脑脊液循环梗阻。颅压高 常为首发症状，甚至是唯一的临床症状。3 .颅后窝肿瘤症状颅后窝肿瘤的局部症状可分为小脑半球、小脑蚓部、脑干和桥小脑角等四组症状。（1）小脑半球症状：主要表现为患侧肢体共济失调， 如指鼻试验和跟膝胫试验做不准，轮替试验幅度增大、缓慢、 笨拙，步行时手足运动不协调，常向患侧倾倒。（2）小脑蚓部症状：主要表现为躯干性和下肢远端共 济失调，行走时两足
28、分离过远，步态蹒跚或左右摇晃如醉汉。（3）脑干症状：临床表现特征为出现交叉性麻痹，即 病变节段同侧的核及核下性脑神经损害及节段下对侧的锥 体束征。如中脑病变多表现为病变侧动眼神经麻痹，脑桥病 变可表现为病变侧眼球外展及面肌麻痹、同侧面部感觉障碍 以及听觉障碍，延髓病变可出现病变侧舌肌麻痹、咽喉麻痹、 舌后1/3味觉消失。（4）桥小脑角症状：病变同侧中、后组脑神经症状及 小脑症状。前者常见耳鸣、听力下降、眩晕、颜面麻木、面 肌抽搐、声音嘶哑、进食饮水呛咳等，后者表现为病变同侧 共济失调及水平眼震。（三）辅助检查1.CT扫描CT扫描能够分辨颅内不同组织对X线吸收值的细微差别, 可使颅内的软组织结构如脑室与脑池系统、灰质与白质结构 以及病变组织清晰显影，根据肿瘤组织形成的阴影与周围组 织的密度对比，可以分为三种基本类型，即高密度病变、等 密度病变和低密度病变。CT诊断颅内肿瘤通常主要根据肿瘤