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1、病历记录（第1页）病历号：000409首次病程记录 2011-2-1518: 00患者，女性，21岁，主因停经约7月余，要求终止妊娠于2011年2月15 日16: 40收入院。一、病历特点：1 .患者为育龄期妇女，停经约7月余，要求终止妊娠。2 .患者自诉末次月经2010年7月中旬，经后不久曾被人强ian。现停经 约7月余。停经后无恶心呕吐等早孕反响病症。孕4个月后开始自觉胎动，持续 至今。今日来我院检查，B超示：宫内晚孕、单活胎（相当于31W）,入院要求 终止妊娠。门诊以“宫内孕31W周”收入院。患者平素月经规律，近一年白带量 较多，淡黄色稀溥状，并时有外阴搔痒。无发热、无腹痛，无不规那么阴
2、dao出血 等不适，饮食及小便正常，大便较干结。3 .查体：T37.4C、P80次/分、R21次/分、BP100/70mmhg。营养中等，神 志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜 未闻及病理性杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。PV:已婚未型，阴 dao 通畅，大量白色分泌物，宫颈充血中度糜烂，子宫增大，如孕 31 周，宫底 脐上三指，可闻胎心，双附件未触及异常。4 .辅助检查:血常规 WBC13._ 7X1O9/L, GR 75. 7%, LY19J % RBC 3. 46 X10； Hb 104g/L , PLT 253X109/L。分泌物常规：引球
3、菌：+, *球菌： +,白细胞+, BV: +,力口德纳氏菌+, 线索细胞+,滴虫+。B 超示:胎头 位于下方，文文顶径 77mm,月殳骨长：56nlm，月左骨长：42mm,后壁月台盘， 羊水 60 mm, 胎心：139次/分，胎动良好。口唇欠清晰，四腔新可见，四肢均可见，脊柱排 列连续、整齐。提示：宫内晚孕（相当于31W） 二、诊断及诊断依据1.晚期妊娠：1）停经约7月余，停经4个月开始自觉胎动。妇检：已婚 未型，阴dao通畅，大量白色分泌物，宫颈充血重度糜烂，子宫增大，如孕31 周，宫底脐上三指，可闻胎心。2） B超示：胎头位于下方，双顶径77nlm,股骨长：病历记录（第2页）病历号：00
4、040956nlm，肱骨长：42mm，后壁胎盘，羊水60 mm，胎心：139次/分，胎动良好。口唇 欠清晰，四腔新可见，四肢均可见，脊柱排列连续、整齐。提示：宫内晚孕（相 当于31W）。2,混合性阴dao炎：PV:已婚未型，阴dao通畅，大量白色分泌物。分泌 物常规：G+球菌：+,6球菌：+,白细胞+, BV: +,加德纳氏菌+,线索 细胞+,滴土+。三、鉴别诊断1 .子宫肌瘤：一般无停经史，尿HCG （-），B超未能探及孕囊及胎芽、原 始心管搏动。四、诊疗计划.完善相关检查如肝肾功能、电解质等。1 .请主任看病人并确定诊断，指导进一步治疗方案。2 .根据患者病情拟给予终止妊娠。.李2011-
5、2-15 19: 00主任查房患者，女性，21岁，主因停经约7月余，要求终止妊娠入院。入院后查体: T37.4、P80次/分、R21次/分、BP100/70nlmhg。营养中等，神志清，查体合作。 双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。 腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。PV:已婚未型，阴dao通畅，大量白色分 泌物，宫颈充血中度糜烂，子宫增大，如孕31周，宫底脐上三指，可闻胎心， 双附件未触及异常。辅助检查：血常规WBC13.7X1 CM, GR75.7%, LY 19. 1 %, RBC 3.46X10； Hb 104g/L , PLT 253X 1（）
6、9/L。分泌物常规：G+球菌：+, G一球菌：+,白细胞+, BV: +,加德纳氏菌+,线索细胞+,滴虫+。B超示: 月台头位于下方，双J页径 77mm,月殳骨长：56mm,肱骨长：42mm,后壁月台盘，羊水 60 mm, 胎心：139次/分，胎动良好。口唇欠清晰，四腔新可见，四肢均可见，脊柱排 列连续、整齐。提示：宫内晚孕（相当于31W）主任看过病人，认为根据患者病史、检查，目前诊断成立。患者要求终止妊娠，先行阴da。炎治疗，病历记录（第3页）病历号：000409完善术前检查及准备后可给予晚期妊娠引产术。今日给予阴dao治疗，并口服米 非司酮150mg软化宫颈。明日行利凡诺羊膜腔穿刺术。奎
7、2011-2-169: 00患者一般情况好，无腹痛及阴da。出血，饮食、睡眠、二便正常。查体： T36.3、P76次/分、R18次/分、BP100/70mmhg。心肺腹无异常。利凡诺滴鼻 试验阴性，于8: 30进入手术室行利凡诺羊膜腔穿刺术，常规消毒铺巾，于宫底下2 横指中线左侧旁开1cm作为穿刺点，一次成功，有清凉羊水流出，缓缓注入利 凡诺100唾，术后患者未诉不适，生命体征平稳，安返病室。嘱患者卧床休息2 小时，请密切观察宫缩情况。至 2011-2-1717:30患者于今日8点给口服米索0. 6, 10时出现规律宫缩，无阴dao排液有少 量阴dao流血，16: 40宫口开大6CM,给予人工
8、破膜，17；00助娩出胎儿，大小 与妊娠周数相符，17；： 10分胎盘娩出，胎膜局部残留。给予缩宫素20单位静 点，给清宫术。子宫收缩尚可，阴dao流血少量，生命体征平稳，安返病房。给 予抗炎、缩宫及对症治疗。密切观察宫缩及阴dao流血情况。 奎 2011-2-1813:00患者一般状态良好，无特殊不适，偶有宫缩痛、阴dao流血量少，饮食、 睡眠、二便正常。查体：T36.2C、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg。营养 中等，神志清，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。腹部平坦，无压痛、 反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。阴dao流血量少，宫底耻骨联合处，子宫收缩好, 今日继续给予抗炎、缩宫治疗。患者要求出院，：向其交代术后需考前须知，给 予办理。已执行。出院医嘱：1 .全休1个月，禁X生活1个月；2.定期检查，不适 随诊。