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1、北京XX医院住院号：000409住院病历记录姓名性别女年龄2L岁婚姻状况未婚职业无民族汉族籍贯维庆底家庭详细住址北京市通州区联系 ：身份证号入院时间： 20xx 年 2月15日16时30分 记录时间：20xx年 2月 15日病史陈述者患者本人可靠程度 可靠入院时情况： 一般主 诉：停经7月余，要求终止妊娠。现病史：患者自诉末次月经2010年7月中旬，经后不久曾被人强iian。现停经约7月余。停经后无 恶心呕吐等早孕反响病症。孕4个月后开始自觉胎动，持续至今。今日来我院检查，B超 示：宫内晚孕、单活胎（相当于31W）,入院要求终止妊娠。门诊以“宫内孕31W周”收 入院。患者平素月经规律，近一年白
2、带量较多，淡黄色稀溥状，并时有外阴搔痒。无发热、 无腹痛，无不规那么阴dao出血等不适，饮食及小便正常，大便较干结。既往史：既往健康状况：体健 ；心脏病史 无 ；肾炎病史无 ；糖尿病史 无 ；肝炎史 无 ，结核病史或结核接触史无 ；外伤手术史;妇科疾病史 无；性病或特殊病原菌感染史无 ;药敏史药物类别 无 ；输血史 无 ；预防接种史无 ；其它无 O月经史：初潮 13岁 4/30 天;LMP 2010 年7月 中旬 日;经量 中 ；痛经 无 ； 白带色 黄 量 多 味 时有异味。婚育史：GO P0 ；顺产2次；剖宫产 Q 次；。早产0次:引产0次。流产2次, 末次分娩时间/；末次流产时间无；配偶
3、健康情况：体健 。个人史：出生 重庆市 久居地 北京 从事工作 职员 烟酒嗜好无 ；其它情况：家族史：父：健在/患病 健在 ；母：健在/患病 健在，；传染病2；遗传病史 无；精 神病史无 。体格检查体温37.4 ：脉搏80次/分:呼吸21次/分:血压300 /70 mmHq发育正常 营养中等 体位自主 步态 壬翅 皮肤粘膜一未见黄染及出血点一；皮疹 无 出血点 无；毛发分布：正常 浅表淋巴结 未触及。头部器官 正常；巩膜黄染 五；瞳孔 正 大等圆；对光反射灵或；咽充血一无扁桃体大小一无肿人.；充血无 脓性分泌物无。气 管 居中 ；颈抵抗工;颈动脉异常搏动 无 ；颈静脉怒张 无；甲状腺 无肿大
4、。 胸廓：外型 对称；乳头凹陷无；双侧乳房发育正常，无泌乳，呼吸运动对称 ；双肺呼 吸音 清 ；心界 无扩大 ；心率鼓次/分；心律主；心脏杂音 无。腹部：外型 平坦, 瘢痕无；腹壁静脉曲张无；胃肠型无；压痛无；反跳痛无，肌紧张 无。肝脏肋 下未触及；脾脏 肋下未触及；移动性浊音无；肠鸣音 正常。脊柱四肢：畸形 无 ； 活动受限无；生理反射存在 病理反射未引出。妇科检查外阴：已婚未型外阴 阴dao：通畅内有较多量白色分泌物宫颈:充血中糜，伴接触性出血子宫:增大，如孕31周 宫底:脐与剑突之间 附件：未触及明显异常三合诊：未做辅助检查血常规 WBC13.7X107L, GR75.7%,LY 19.1 %, RBC 3.46X 1012, Hbl04g/L, PLT253X1O7L 尿常规 尿比重1.025分泌物常规：与球菌：+, 球菌：+,白细胞+, BV： +,加德纳氏菌+,线索细胞 +，滴虫+。心电图示：正常其它B超示：胎头位于下方，双顶径77mll1,股骨长：56mm，肱骨长：42mm，后壁胎盘， 羊水60 mm，胎心：139次/分，胎动良好。口唇欠清晰，四腔新可见，四肢均可 见，脊柱排列连续、整齐。提示：宫内晚孕（相当于31W） 。确定诊断： 入院诊断： 宫内孕31W 混合性阴dao炎医师签名：李