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1、浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法第一条为规范医疗保障行政处罚裁量权，根据中华人民共和国行 政处罚法中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管 理条例社会救助暂行办法浙江省医疗保障条例浙江省行政 处罚裁量基准办法等法律、法规、规章和国家医疗保障局印发的规 范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（医保发202135号）等规定，结合我省医疗保障执法实际，制定本办法。第二条本办法所称行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在 法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反医 疗保障行政管理秩序的行为，据以确定是否处罚，以及作出何种类别、 幅度的处罚及其具体适用情形的细化、量
2、化标准。第三条各级医疗保障行政部门依法实施行政处罚时适用本办法。第四条各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法 律目的，以事实为依据，以法律为准绳，坚持处罚法定、程序正当原则， 坚持公正、公开原则，坚持处罚与教育相结合原则。采取的措施和手段 应当必要、适当。第五条各级医疗保障行政部门实施行政处罚，应当全面分析违法 行为的主体、客体、主观、客观等方面因素，综合裁定处罚与否以及处 罚的种类、幅度，并作出相应的处理决定。人员利用其享受医疗保障待遇 的机会转卖药品，接受返还现 金、实物或者获得其他非法利 益提供便利；将不属于医疗保 障基金支付范围的医药费用纳 入医疗保障基金结算的行为以 及其
3、他造成医疗保障基金损失 违法行为的月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务基金损失占该医 药机构违法行为 发生月至终止月 期间医保基金应 支付总额的比例 在十分之二以上 千分之五以下的处基金损失1.2倍 的罚款；拒不改正 或者造成严重后果 的，责令定点医约 机构暂停相关责任 部门8个月涉及医 疗保障基金使用的 医药服务基金损失占该医处基金损失L6倍 药机构违法行为的罚款；拒不改正发生月至终止月或者造成严重后果期间医保基金应的/责令定点医药支付总额的比例支付总额的比例机构暂停相关责任高于千分之五且高于千分之五且部门10个月涉及医在千分之十以下在千分之十以下疗保障基金使用的医药服务基金损失占该
4、医 药机构违法行为 发生月至终止月 期间医保基金应 支付总额的比例 高于千分之十的处基金损失2倍的罚款；拒不改正或者造成严重后果的/责令定点医药 机构暂停相关责任 部门12个月涉及医 疗保障基金使用的 医药服务定点医药机构诱导、协助他人 冒名或者虚假就医、购药，提 供虚假证明材料，或者串通他中华人民共和国责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令骗取医疗保障基金支出低于处骗取金额2倍的 罚款；责令定点医 药机构暂停相关责 任部门6个月涉及3人虚开费用单据；伪造、变 造、隐匿、涂改、销毁医学文 书、医学证明、会计凭证、电 子信息等有关资料；虚构医药 服务项目；其他骗取医疗保障 基金支出的行
5、为的。定点医药社会保险法第八十七条、医疗保定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉6000元的医疗保障基金使用的医药服务障基金使用监督管理条例第四十条及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议骗取医疗保障基金支出6000元以上10万兀以处骗取金额3倍的 工u被，贝3定点医 药机构暂停相关责机构以骗取医疗保障基金为目下的任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务处骗取金额4倍的骗取医疗保障基罚款;责令定点医约金支出高十10机构暂停相关责任万元且在50万部门12个月涉及医元以下的疗保障基金使用的医药服务的，实施分解住院、挂床住 院；违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分
6、解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务；重复收费、 超标准收费、分解项目收费； 串换药品、医用耗材、诊疗项 目和服务设施；为参保人员利 用其享受医疗保障待遇的机会 转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供 便利；将不属于医疗保障基金 支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；造成医疗保障 基金损失的其他违法行为的骗取医疗保障基金支出高十50力兀的处骗取金额5倍的罚款;由经办机构解除医保服务协议4定点医药机构未建立医疗保障 基金使用内部管理制度，或者 没有专门机构或者人员负责医 疗保障基金使用管理工作；未 按照规定保管财务账目、会计 凭证、处方、病历、治疗检查医疗
7、保障基金使用监督管理条例第三十九条责令改正，并可以约谈有关 负责人；拒不改正的，处1 万兀以上5万兀以下的罚款；违反其他法律、行政法 规的，由有关主管部门依法 处理具有一种前述情形，责令改正拒不改正的处1万兀罚款具有一种前述情形，责令改正拒不改正的处2月兀罚款记录、费用明细、药品和医用 耗材出入库记录等资料；未按 照规定通过医疗保障信息系统 传送医疗保障基金使用有关数 据；未按照规定向医疗保障行 政部门报告医疗保障基金使用 监督管理所需信息；未按照规 定向社会公开医药费用、费用 结构等信息；除急诊、抢救等 特殊情形外，未经参保人员或具有二种前述情形，责令改正拒不改正的处3万兀罚款具有四种以上前
8、述情形，责令改正拒不改正的处5万兀罚款者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的 医药服务；拒绝医疗保障等行 政部门监督检查或者提供虚假 情况的5个人将本人的医疗保障凭证交 由他人冒名使用；重复享受医 疗保障待遇；利用享受医疗保 障待遇的机会转卖药品，接受 返还现金、实物或者获得其他 非法利益医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第一款责令改正；造成医疗保障基 金损失的，k令退回，属参保人员的，暂停其医疗费 用联网结算3个月至12个月造成基金损失低于1万人的经办机构暂停医疗费用联网结算3个月造成基金损失1万兀以上10万元以下的经办机构暂停医疗费用联网结算6个月造成基金损失高于10万兀
9、且在50万兀以下的经办机构暂停医疗费用联网结算9个月造成基金损失高于50万兀的经办机构暂停医疗费用联网结算12个月6个人以骗取医疗保障基金为目 的，实施下列行为之一，造成 医疗保障基金损失的：将本人 的医疗保障凭证交由他人冒名医疗保障基金使用监督管理条例第四H条第一款责令改正；造成医疗保障基 金损失的，K令退回，属参保人员的，暂停其医疗费 用联网结算3个月至12个骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2倍的 罚款，经办机构暂 停医疗费用联网结 算3个月使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就
10、医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目月；由医疗保障行政部门处骗取医疗保障基处骗取金额3倍的骗取金额2倍以上5倍以下金支出6000元罚款，经办机构暂的罚款以上10万兀以停医疗费用联网结下算6个月骗取医疗保障基处骗取金额4倍的金支出高十10罚款,经办机构暂停力兀且在50万医疗费用联网结算元以下9个月骗取医疗保障基金支出高于50处骗取金额5倍的万元的罚款,经办机构暂停对于性质相同、情节相近、违法后果、社会危害程度、改正措施以 及当事人主观过错等因素基本相当的违法行为，在实施行政处罚时，适 用的法律依据、处罚种类及处罚幅度
11、应当基本相同。第六条 实施行政处罚，应当依法责令当事人改正或限期改正违法 行为。除法律、法规、规章另有规定外，限期改正期限原则上不得超过 30日。第七条有下列情形之一的，不予处罚：（一）不满14周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人不能辨认或控制自己的行为时实施违 法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错，法律、行政法规另有 规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金 融安全且有危害后果的，期限延长至五年；法律另有规定的除外。（七）法律、法规、规章规定不
12、予处罚的其他情形。等方式，骗取医疗保障基金支出医疗费用联网结算12个月7采取虚报、隐瞒伪造等手段，骗取医疗救助资金的社会救助暂行办法第六十八条停止社会救助，责令退回非法衣取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额 或者物资价值1倍以上3倍 以下的罚款;构成违反治安管骗取医疗救助资金低于6000元的处骗取医疗救助资金1倍罚款骗取医疗救助资金6000元以上10万兀以下的处骗取医疗救助资金2倍罚款理行为的，依法给予治安管理处罚骗取医疗救助资金局十10万兀的处骗取医疗救助资金3倍罚款8用人单位不办理医疗保险登记，经责令限期改正，逾期不改正的中华人民共和国社会保险法第八十四条责令限期改正；逾期不改正
13、的，对用人单位处应缴社会 保险费数额一倍以上三倍以 下的罚款，对其直接负责的 主管人员木琪他直接责任人逾期不办理医疗保险登记低于30日的处应缴医疗保险费 数额1倍罚款，对 直接负责的主管人 员和其他直接责任 人员处500元罚款员处五百元以上三千元以下的罚款处应缴医疗保险费逾期不办理医疗 数额L5倍罚款,保险登记30日对直接负责的主管 以上60日以下人员和其他直接责任人员处1000元罚款逾期不办理医疗保险登记高于60日且在90日处应缴医疗保险费数额2倍罚款，对直接负责的主管人以下的员和其他直接责任人员处2000元罚款逾期不办理医疗保险登记高于90日的处应缴医疗保险费 数额3倍罚款，对 直接负责的
14、主管人 员和其他直接责任 人员处3000元罚定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造浙江省医疗保障责令改正，对单位处骗取金额一倍以上二倍以卜罚款，骗取医疗保障基金支出低于6000元的对单位处骗取金额1倍罚款；对个人处1000元罚款骗取医疗保障基金支出6000元对单位处骗取金额1.5倍罚款；对个人9证明材料或者其他手段骗取基条例第五十五条不 A AL-r_pl |_ l,以上10万兀以处3000元罚款人处十兀以上力兀下的本医疗保险待遇的一下罚款骗取医疗保障基金支出高于10万兀且在50万元以下的对单位处骗取金额2倍罚款;对个人处5000元罚款骗取医疗保障基金支出高于50万元的对单位处骗
15、取金额3倍罚款；对个人处10000元罚款浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法政策解读2022年10月28日，浙江省医疗保障局印发了浙江省医疗保障 行政处罚裁量适用暂行办法（以下简称暂行办法）。现就有关情 况解读如下：一、政策制定的背景党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。近年来, 连续出台了医疗保障基金使用监督管理条例国务院办公厅关于推 进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见等一系列法律法规及政 策文件。2021年6月23日，国家医保局发布了规范医疗保障基金 使用监督管理行政处罚裁量权办法（医保发2021 35号），对医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权的概念、范围、目的、
16、使用原 则等进行了界定，并规定自2021年7月15日实施。同时，要求省级 医疗保障行政部门结合本地区实际制定裁量基准，供本区域医疗保障行 政部门实施行政处罚时参照执行。考虑到目前我省各级医保行政部门行使行政处罚裁量权缺乏统一标准，特制定本暂行办法。二、主要内容暂行办法共18条，主要对裁量基准的定义、裁量的原则、基本规则、处罚裁量权的适用、行政处罚裁量权的实施等方面做了明确规定。(-)明确了处罚裁量基准的定义。本办法所称行政处罚裁量基准， 是指医疗保障行政部门在法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、 法人和其他组织违反医疗保障行政管理秩序的行为，据以确定是否处罚, 以及作出何种类别、幅度的处
17、罚及其具体适用情形的细化、量化标准。(二)明确了处罚裁量的原则。医疗保障行政部门实施行政处罚, 应当遵循综合裁量原则，全面分析违法行为的主体、客体、主观、客观 等方面因素，综合裁定处罚与否以及处罚的种类、幅度，并作出相应的处理决定。对于性质相同、情节相近、违法后果、社会危害程度、改正措施以 及当事人主观过错等因素基本相当的违法行为，在实施行政处罚时，适 用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当基本相同。(=)明确了裁量权的适用条件。明确了七种不予处罚、七种应当 从轻或减轻处罚、六种可以从轻或减轻处罚、五种应当从重处罚的情形。同时对具有两个及两个以上上述情节的处罚裁量予以明确。(四)制定了详细的行政
18、处罚裁量基准。对于医疗保障基金使用监督管理条例第37条至41条规定，中华人民共和国社会保险法 第84条规定，社会救助暂行办法第68条规定，浙江省医疗保障条例第55条规定，根据违法行为情节，逐一明确了处罚标准，形成 全省统一的处罚处理尺度。三、适用对象浙江省各级医疗保障行政部门依法实施行政处罚时适用本办法。暂行办法自2023年1月1日起施行。五、关键词解释（-）违法行为轻微是指不以骗取医疗保障基金为目的，违法行为 单一，违法金额较小。（二）及时改正是指执法人员发现前行为人发现行为违法的自我主 动纠正。（三）没有造成危害后果一般是指没有给国家、集体和个人造成财 产损失和人身伤害的后果。六、新旧政策
19、差异暂行办法规定了医疗保障行政部门在实施行政处罚时，应当根 据浙江省医疗保障行政处罚裁量基准先确定依法适用的处罚种类和 处罚幅度，再根据从重、从轻、减轻等法定裁量事由，并综合考虑其他 违法违规情节，作出具体的处罚决定。违法行为超过行政处罚追诉时效的，由医疗保障经办机构按照医疗 保障定点服务协议处理；该期限是指从违法行为发生之日起计算，违法 行为有连续或继续状态的，从违法行为终了之日起计算。违法行为轻微是指不以骗取医疗保障基金为目的，违法行为单一, 违法金额较小。及时改正是指执法人员发现前行为人发现行为违法的自 我主动纠正。没有造成危害后果一般是指没有给国家、集体和个人造成 财产损失和人身伤害的
20、后果。第八条 有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚：（-）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人；（二）主动消除或减轻违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握的违法使用基金行为的关键线索 或证据，并经查证属实的；（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动 提供证据材料的；（六）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。第九条有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力 残疾人实施违法行为的；（二）又聋又哑的残疾人或者盲人实施违法行
21、为的；（三）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；（四）已满七十五周岁的老年人实施违法行为的；（五）在共同违法行为中起次要、配合作用的；（六）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。第十条 有下列情形之一的，应当从重处罚：（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法 行为的；（三）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证 人打击报复的；（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。第十一条 第八条、第九条、第十条是对违法行为实施行政处罚时考 量其从轻、从重的
22、共性因素。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处 罚的数额按照以下标准确定:(-)罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值；(二)罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高 罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数, 从重处罚应高于中间倍数。第十二条 违法行为人有法定从轻、从重情节的，均应当在法定处罚 幅度范围内确定处罚；违法行为人有法定减轻情节的，应当在法定处罚 幅度范围的最低限度以下处罚。同时具有两个以上从重情节且不具有从轻或者减轻情节的，应当在 违法行为对应的处罚幅
23、度内按最高档次实施处罚。同时具有两个以上从轻情节且不具有从重情节的，应当在违法行为 对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。第十三条各级医疗保障行政部门在实施行政处罚时，应当根据浙 江省医疗保障行政处罚裁量基准先确定依法适用的处罚种类和处罚幅 度，再根据从重、从轻、减轻等法定裁量事由，并综合考虑其他违法违 规情节，作出具体的处罚决定。第十四条 法律、法规、规章明确规定对行政处罚的种类可以选择单 处或者并处的，医疗保障行政部门可以选择适用；法律、法规、规章明 确规定应当并处，或者应当先没收违法所得
24、再作其他处罚的，不得选择 适用。第十五条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情 形：（-）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行 政处罚相比，畸轻或者畸重；（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相 近，所受行政处罚差别较大；（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给 予处罚或未从轻、减轻行政处罚；（四）其他滥用行政处罚裁量权的情形。第十六条 因行使行政处罚裁量权不当，导致医疗保障行政处罚显 失公正，构成执法过错的，应当限期改正并依照相关规定追究有关人员 的过错责任。第十七条 本办法所称的以上、以下”均包括本数，低于、 高于不包括本数。
25、第十八条 本办法自2023年1月1日起实施。附件浙江省医疗保障行政处罚裁量基准序号违法行为法律依据法律责任裁量标准行为情形处罚幅度1医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构 医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的中华人民共和国 社会保险法第八 十七条、医疗保 障基金使用监督管 理条例第二十七条责令退回，处骗取金额2倍 以上5倍以下的罚款，对直 接负责的主管人员和其他直 接责任人员依法给予处分骗取医疗保障基金支出低于6000元的处骗取金额2倍的罚款骗取医疗保障基 金支出6000元 以上10万兀以 下的处骗取金额3倍的罚款骗取医疗
26、保障基金支出高十10万兀且在50万元以下的处骗取金额4倍的罚款骗取医疗保障基金支出局十50力兀的处骗取金额5倍的罚款定点医药机构存在分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度 诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供 其他不必要的医药服务；重复 收费、超标准收费、分解项目 收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保医疗保障基金使用监督管理条例第二十八条责令改正，并可以约谈有关 负责人；造成医疗保障基金 损失的，责令退回，处造成 损失金额1倍以上2倍以下 的罚款，拒不改止或者造成 严重后果的，责令正点医药 机构暂停相关责任部门6个基金损失占该医 药机构违法行为 发生月至终止月 期间医保基金应 支付总额的比例 低十千分之二的处基金损失1倍的 罚款；拒不改止或 者造成严重后果的/责令定点医约 机构暂停相关责任 部门6个月涉及医 疗保障基金使用的 医药服务