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1、临边洞口防护设施安全验收表工程名称：工程地点：结构层数：建筑面积：验收部位：序 号验收项 目验收内容验收结果安装人 员自验项目 部验公司 验1管理是否根据工程特点制定了专项的临边洞口防护施工方案。2项目负责人是否对临边洞口防护设施建立了相应的责任制。3因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，是否经项目负责人同意，井采 取相应的可靠措施，作业后是否立即恢复。4临边作业防护措施及要求基坑周边，尚未安装栏杆或栏板的阳台、料台与挑平台周边，雨蓬与挑檐边， 无外脚手的屋面与楼层周边及水箱与水塔周边等处，是否按规定设置了防护 栏杆。5头层墙高度超过3.2m的二层楼面周边，以及无外脚手的高度超过3. 2m
2、的楼 层周边，是否在外围架设了一道安全平网。6分层施工的楼梯口和梯段边，是否安装了临时护栏。7井架与施工用电梯和脚手架等与建筑物通道的两侧边，是否设置了防护栏杆： 地面通道上部是否装设r防护棚。8各种垂直运输接料平台，两侧是否设置了防护栏杆，平台口是否设置了安全 门。9防护栏杆是否由上、下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为LOT. 2m, 下杆离地高度为0.5-0. 6m。10坡度大于1： 2.2的屋面，防护栏杆位高1.5m,并加挂安全立网。11横杆长度大于2m时，是否加设栏杆柱加固。12栏杆柱的固定及其与横杆的连接，其整体构造能否使防护栏杆在上杆任何处 经受住任何方向的1000Y外力冲击。
3、13防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下设置严密固定的高度不 低于18 cm的挡脚板或40 cm的挡脚笆，其上孔眼不大于25 mm,板与笆下 边距离底面的空隙不大于10廊。14临边的外侧面邻街道时，除防护栏杆外，敞口立面是否采取了满挂安全网或 其他可靠措施作全封闭处理。15口业护施要求 洞作防措及球板与墙的洞口，是否设置了牢固的蛊板、防护栏杆、安全网或其他防坠落的 防护措施。16电梯井口必须设定型化固定栅门：电梯井内应每隔两层 并最多隔10m设一 道安全网或层层全封闭。临边洞口防护设施安全验收结论序验收项验收内容验收结果号目安装人 员自验项目部验公司 验17洞口作业防护措施及要求钢管
4、桩、钻孔桩等桩孔上口，杯形、条形基础上口，未填土的坑槽，以及人 孔、天窗、地板门等处，是否按洞口防护设置了稳固的盖件。18施工现场通道附近的各类洞口与坑槽等处，是否设置了防护设施与安全标 志，夜间是否设红灯示警。19楼板、屋面和平台等面上短边尺寸小于25 cm但大于2.5 an的孔口，是否用 坚实的盖板盖没，盖板是否能防止挪动移动。20楼板面等处边长25-50 cm的洞口，安装侦制构件时的洞口以及缺件临时形 成的洞口，是否用盖板均衡盅住洞口井进行固定。21边长为50-150 cm的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网络，并在其上 满铺竹笆或脚手板：也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋构成防护网，钢筋网 格间距不得大于20 cm。22边长在150 cm以上的洞口，是否在四周设置了防护栏杆并在洞口下张设了 安全平网。23垃圾井道和烟道或管线井，是否随楼层的砌筑或安装而消除洞口，或采取其 它防护措施。24墙面等处的竖向洞口，凡落地的洞口应加装开关式、工具式或固定式的防护 门，门棚网格的间距不大于15 cm,也可采用防护护栏，下设挡脚板（笆）o25下边沿至楼板或底面低于80 cm的窗台等竖向洞口，是否加设了 1.2m高的 临时护栏。补充内容搭设自验 结论签字年 月 日项目部复验结论签字（章）年 月 日公司安全部门 验收结论签字（章）年 月 日