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1、血液透析治疗相关知识及护理一、血液透析原理（一）弥散1 .概念溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位 流动，这种方式的转运和弥散。浓度梯度越大，弥散速度越 快。这是透析清除尿素氮和肌酎、补充碳酸盐的主要机制。2 .透析率是衡量透析器效果的指标；是指单位时间内血液清除溶 质的量除以入口处血液与透析液间该溶质的浓度差。反映的 是在一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量，用以比 较各种透析器的效能。3 .清除率是指单位时间内自血液清除的某种溶质量除以透析器 入口处的该溶质的血浓度，以容量速率表示。其特点是不依 赖于血液的代谢废物浓度，并不能代表透析器所做的全部“工作”。4 .影响透析率的因
2、素溶质的浓度梯度，溶质相对的分子量，透析膜的阻力、 血液与透析液流速等均能影响透析率。溶质清除率也取决于 透析液流速，较快的透析液流速提高了溶质从血液到透析液每次治疗结束后都应对透析机进行化学消毒或加热 消毒；如果透析机网置48小时以上，应消毒后再用；为预防透析内部化学物质沉淀，可以使用酸性溶液冲 洗。3.透析机的管理（1）保证性能完好，各系统功能正常：包括血液循环 及监测系统（血泵、肝素泵、压力、空气）、透析液循环及 监测系统（透析液比例分配泵、电导度、温度、漏血等）、 超滤系统、报警系统。（2）在规定的环境和条件下使用，如温度、湿度、电 压、供水压力、供水量等。（3）建立档案，包括基本技术
3、和操作信息、操作运转、 消毒除钙、维护保养和故障维修情况等。四、血管通路血管通路是透析患者重要的生命线，通路失败是导致死 亡的重要因素。良好的血管通路是血液净化治疗的基本要素 之一，血管通路的功能状态直接影响着治疗质量，而保持通 路的畅通需要护士精湛的技术和责任心。（一）基本概念1 .良好的血管通路应具备的基本特征易于反复建立血液循环；能保持血液净化时充分的血流量；保持长期的功能，不必经常手术干预；没有明显的并发症；可减少和防止感染。2 .分类正常血管通路应保证血液流速在300mL/mino（1）按照用途及使用寿命直管通路可分为临时性血管通路动脉直接穿刺（一般不建议使用）、 颈内静脉留置导管、
4、锁骨下静脉留置导管、股静脉留置导管半永久性血管通路（带涤纶套深静脉留置导管）；永久性血管通路，即血管内痿通路（动静脉瘦管和人 造血管痿）。（2）临床上血管通路多数分为两大类临时性血管通路 和永久性血管通路。永久性血管通路应在患者透析前数月建 立，为日后透析做好准备。（二）永久性血管通路及护理1 .动静脉痿管（AVF）通过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合，术后该静脉 逐渐扩张增厚，有足够血流量成为永久性血液通路，需数月 才能成熟。其优点是可以长时间使用，并发症少，随着透析 时间延长，血流量增加大于人造血管痿。其缺点是成熟缓慢 或不能成熟；穿刺较困难；随着年龄增大，口径增加；容易 形成动脉瘤；影响
5、外观.（1）常用的动静脉痿管部位：腕部（梯动脉一头静脉）；肘部（肱动脉一头静脉）；腕部（槎动脉一贵妥静脉）。（2）动静脉疹管的护理：至少每天检查一次造痿处震 颤和血管杂音。并注意：带痿手术或胳膊出现血肿或水肿，应当休息，直到肿 胀消退；动静脉内痿出现渗出或肿胀时应避免反复穿刺；避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动；造痿上肢不能用于测血压、静脉穿刺，不能持重物；逐渐进行手和上肢功能锻炼，可能有利于内痿的成熟。 如术后12小时伤口无渗血、无感染，轻抬前臂微轻微运动 50次，每2小时重复1次；术后24小时前臂与上臂呈60 上下轻轻摆动，做轻微运动100次，每2小时重复1次；术 后710天拆线后伤口愈合，
6、前臂与上臂呈60。上下用力摆 动，做握拳运动200次，每4小时重复1次；内疹的成熟至少需要68周，12周或更长时间更好。 一旦内痿失去功能，应当迅速联系造痿医生，即使数小时的 延误都可能造成不可修复的损伤。（3）动静脉痿管患者的教育指导：避免各种缩血管因 素的刺激。寒冷、季节更换时注意保暖；出汗时避免脱水过多、低血糖等；低血压时避免严重腹泻、失血，及时调整降压药；避免剧烈运动、外力撞击等引起的疼痛；防止压迫，应穿宽松衣服，睡姿正确。2 .人工血管痿人造血管通常用聚四氟乙烯制备，连接于动脉和静脉间 构成人工血管痿。常置于前臂“线”型或“伴”型。因为有 皮下隧道，术后常延和疼痛会重些。如果手术顺利
7、且无并发 症，人工血管癌的优点就会体现出来，3周后就可以穿刺， 必要时可立即使用。但感染发生率可高达5%15%,且容易 出现吻合口狭窄。护理同AVFo（三）动静脉痿的穿刺及技巧维持血管通路通畅及合理使用需要护士用心管理与呵 护。护士是血管通路的使用者和监护者，要树立保护血管的 观念，树立患者长期治疗的概念。使血管通路的使用有计划 性，长远性。1 .穿刺针大小选择依据血管的粗细来选择穿刺针，开始用细针（1617G）, 如果要达到高的血流量则需要用粗针（1415G）。针芯直径大小的调整可以引起血流速度的改变，但大针芯可以降低 压力相关溶血的发生率。穿刺针头应该放置在内痿口附近静脉。动脉针在血管的
8、远端穿刺，可以朝向或背向心脏，静脉针应在血管近端、离 动脉针5cm以上位置穿刺，针尖朝向心脏。静脉段扩张不佳 的患者，可用止血带帮助定位，透析时止血带应去除，以免 发生再循环。移植血管应先了解其解剖位置，并不得使用止 血带。2 .皮肤准备尽可能减少穿刺过程中感染的危险。准备穿刺的上肢应 用肥皂和清水清洗、用含乙醇溶液消毒至少3分钟。当皮肤 清洗、待干后方可进行穿刺，为避免化学性静脉炎的发生， 可使用止血带扩张血管。3 .穿刺技术穿刺技术对于保护通路至关重要。在同一区域反复穿刺 可能引起管壁的薄弱，进而导致动脉瘤和假性动脉瘤的形成。(1) “绳梯状”穿刺：此技术可以充分利用内痿的长 度。由于穿刺
9、点1cm范围内组织均受创伤，且组织修复时间 约为1周，两个穿刺点应在1cm以上。(2) “纽扣”法穿刺可以利用少量的穿刺点重复穿刺。 每次穿刺保证在同一针道。这一技术不易形成血肿和痛样扩 张，且穿刺速度快，时间短，患者疼痛感明显减轻，痛苦少。缺点是容易渗血，对于皮肤松弛和皮下脂肪过多的患者不建 议选用此方法。（3）如果穿刺不成功，尽量避免重复尝试，否则将对 内瘢造成损伤。对同一患者穿刺不能超过3次。如果穿刺点 变得肿胀膨大，这一区域在肿胀和青紫消失前不能使用。4 .评估对于首次使用的内痿，除应进行血管走向、弹性、直径 长短，确定穿刺部位的评估外，还应主要进行：望：手术伤口愈合良好，皮肤光滑清洁
10、。触：右手掌心放置内痿处，感到震颤。听：用听诊器听到响亮血管杂音，听痿口处2030 cm。评估：血管走向、弹性、直径长短，确定穿刺部位。对于新内痿的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口， 一般暂时选择在肘正中静脉或贵要静脉离心方向作动脉穿 刺，而静脉穿刺则选择下肢静脉，待内痿条件进一步成熟， 动脉穿刺点再往下移，动脉发生血肿的概率就会减少。5 .拔针技巧速度：拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强；力度：能听到杂音或触及震颤，同时不出血为宜；时间：以宽胶布压迫1530分钟，避免用弹力绷带。6 .穿刺时或透析中发生血肿的处理（1）新建内痿穿刺失败出现血肿应立即起针压迫止血, 并用冰袋冷敷以加快止血，
11、待血肿消退后再行穿刺。（2）常规内痿动脉穿刺失败出现血肿，如血肿未继续 增大，可暂时不拔针，在原动脉穿刺点以下再穿刺（避开血 肿）。（3）透析过程中动脉端发生血肿，可暂时将流量好的 静脉端改为动脉端，而发生血肿的动脉端予以冰袋冷敷，再 另选其他部位的静脉做静脉端，使透析继续进行。如静脉端 的流量不足，可将动静脉两端串联，使血液继续运转，待血 肿消退后再另行穿刺，继续透析。（4）透析过程中静脉端发生血肿，应避开血肿，在静 脉穿刺点以上另行穿刺或另择其他静脉穿刺，继续透析。（5）对于新建内痿，止血带结扎的部位应在肘关节以上，不可过下，松紧也应适中，以防压力过大使新建内痿穿 刺之前发生血肿或穿刺时发
12、生血肿。的扩散效率，但影响通常不大.一般情况下，透析液流速为 血液流速的2倍，最有利于溶质的清除。但增加透析液的流 速将消耗更多的透析液，提高透析的费用。而增加血液流速 可提高小分子溶质的清除率。（二）超滤1 .概念超滤是指水的对流，以及溶质随着水对流在静水压和 （或）渗透压作用下产生的移动。透析膜血液侧为正压，透 析液侧由于负压泵吸引而为负压，两者差值为跨膜压（TMP）。2 .超滤的动力（1）静水压超滤：透析器血液侧与透析液侧之间的静 水压差决定超滤的速度。透析机中的半透膜对水的通透性很 高，但变动范围很大，取决于膜厚度和孔径大小。（2）渗透超滤：当两种溶液被半透膜隔开，溶液中溶 质的颗粒数
13、不等时，水分向溶质颗粒数多的一侧流动，在水 分流动的同时也牵带可以透过半透膜的溶质移动。水分移动 后将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。因此这种 超滤是暂时性的。二、血液透析指征（一）急性肾衰竭（1）当少尿或无尿2448小时，并具备下列条件之一者即可进行透析治疗。血尿素氮221. 4mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酎2442 umol/L；血清钾三6. 5mmol/L或心电图有高钾血症表现者；HC02-15mmol/L；明显恶心、呕吐、精神不振，轻度频躁、肺水肿或意 识障碍；误输血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白12 . 4mmol/Lo(2)在下列情况下应进行紧急血液透析治疗
14、。血钾27mmol/L。二氧化碳结合力 15mmol/L；pHW7. 25；血尿素氮254mmol/L；血肌酎三884 u mol/L；急性肺水肿。(二)慢性肾衰竭(1)有尿毒症的临床表现，血肌酎707.2gmmol/L, 内生肌酎清除率10mL/min。(2)早期透析的指征：肾衰竭进展迅速，全身明显恶化，严重消化道症状, 不能进食，营养不良；并发周围神经病变；血细胞比容在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病肾病，高龄患者。(3)紧急透析的指征：药物不能控制的高血钾6. 5mmol/L；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺 水肿、高血压；代谢性酸中毒pH7. 2；并发尿毒症性心包炎，消
15、化道出血，中枢神经系统症 状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等。三、血液透析系统血液透析系统是由水处理系统、透析器、透析液和血透 机组成。(一)水处理系统常规血液透析时，患者血液每周与300400L透析液接 触，溶解在透析液中的小分子物质可弥散通过透析膜进入患 者血流。高通量透析时，大量液体反滤过进入患者血液。因 此，水的纯化处理十分必要。1.水处理方法(1)砂滤：通过砂滤去除水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质。（2）软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离 子如钙离子、镁离子和铁离子交换，释放出钠离子，从而降 低水的硬度，减轻对反渗膜的损害。（3）活性炭吸附主要吸附水中的游离氯离子和氯
16、胺， 这两种物质对患者有严重的危害，且不被反渗膜清除。（4）纱芯滤过：去除水中的细菌或活性炭罐下的颗粒。（5）反渗机：大多使用膜式反渗机。反渗膜对水分子 通透性极高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物通透 性极低，反渗膜是水处理系统的最后屏障，是各种水处理系 统不可缺少的重要部分。（6）去离子树脂：采用阳离子交换树脂和阴离子交换 树脂的混合床，以氢离子置换水中阳离子，用羟基置换水中 的阴离子，氢离子与羟基结合成水，阳离子及阴离子树脂的 比例分别为40%和60%o2.系统安全重要的是定期对水处理系统进行维护，反渗机和供水管 路需定期进行消毒和冲洗（消毒和冲洗方法及频率可参考设 备使用说明），以
17、保证透析用水的质量。并且定期对水质进 行电导度、有机氯及微量元素的监测，保证透析患者的安全。 可每年至少进行水质检测一次，需符合AAMI （美国先进医疗 设备协会）标准，每月进行细菌培养，细菌数不能高于200cfu/mLo每周进行软水硬度及游离氢检测，每天检查反 渗水的电导度。(二)透析器透析器是血液透析溶质交换的场所，由透析膜及其支撑 结构组成，透析膜为半透膜，将透析器分为透析液室和血室 两部分。根据构形，透析器分为螺管型、平板型和空心纤维 型，目前使用的是空心纤维型透析器。空心纤维型透析器是 由数以千计的薄壁空心纤维构成，血液在空心纤维内流过, 透析液以相反方向在纤维外流动。1.根据膜材料
18、透析器分为4类(1)再生纤维素膜透析器：即铜仿膜或铜氨膜透析器。 生物相容性差，超滤系数小。(2)醋酸纤维素膜透析器：生物相容性有所提高。(3)替代纤维素膜透析器：即血仿膜。生物相容性好， 超滤系数不及合成纤维膜。(4)合成纤维膜透析器，包括聚丙烯睛、聚甲基丙烯 酸甲酯、聚飒、聚碳酸酯、聚乙烯醇、聚酰胺等。生物相容 性好，转运系数和超滤系数均较大，可制成血滤膜。2.透析器消毒方法分为环氧乙烷熏蒸、蒸气高压灭菌或丫射线照射三种。 现在越来越多的是采用y射线或高压蒸气消毒的方法。(三)透析液透析液是透析油疗的重要成分之一。根据透析液历含碱 基的不同，透析液可分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。 由于
19、碳酸氢盐透析液更符合人的生理，纠正酸中毒迅速，透 析并发症及不良反应发生率低，因此碳酸氢盐透析液得到广 泛的应用。透析液基本成分与人体内细胞外液成分相似，主要有钠、 钾、钙和镁4种阳离子，氯和碱基2种阴离子，大多数透析 液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸 碱平衡。1 .钠钠离子在透析液各成分中浓度最高，对透析患者的渗透 压起决定作用。常用浓度为140mniol/L。2 .钾透析液中钾浓度对透析患者的心血管和血流动力学起 重要作用。常用浓度为2.5mmol/L。3 .钙正常人血清总钙浓度为2. 25-2. 75mmol/L,有生理作用 的游离钙为1.25-1.5mmol/L,透
20、析液中钙离子浓度一般为 1. 75mmol/Lo4 .镁正常血镁浓度为0. 8-1. 2mmol/Lo透析液镁浓度一般为0. 50. 75mmol/Lo5 .氯氯离子是透析液主要阴离子之一。透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100115mmol/Lo6 .葡萄糖透析液葡萄糖浓度一般为0Hmmol/L。因少数不含葡 萄糖，在透析过程中易发生低血糖。7 .透析液碱基透析液中的阴离子除氯离子外，还需要补充其他碱基。 常用的有醋酸盐（浓度为35-40mmol/L）及碳酸氢盐（浓度 为 30 38nlmol/L）。（四）血液透析机1 .血液透析机组成血液透析机主要由透析液供给系统、血液循环控制系
21、统 和超滤控制系统3部分组成。目前新型的血液透析机增加了 患者监测系统，包括患者体温、血压、血容量及心电图等监 测指标。（1）透析液供给系统：分为中心供给和单机供给2个 系统。中心供给系统：是指透析液由机器统一配制，通过管 道将稀释透析液送往各血透机，优点是降低成本，节省人力 和工作时间，但由于透析液供给系统各成分固定，无法进行 个体化透析。单机供给系统：从反渗水进入透析机开始，到透析液 进入透析器之前的旁路阀为止，可分为反渗水预处理、透析 液配比和透析液监控3部分。(2)血液循环控制系统：血液透析体外循环由动脉血 路、透析器和静脉血路3部分组成。动脉血路上有血泵、肝 素泵、动脉壶和动脉压监测器。静脉血路上有静脉壶、静脉 压监测器、空气探测器和静脉夹。(3)超滤控制系统：位于透析液进入透析器之前和出 透析器之后的一段水路上，常用的超滤方式有：定压超滤：通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压 的大小，产生相应的超滤量，缺点是不够精确，易引起低血 压。定容超滤：通过独立的超滤泵，直接从水路中恒速的 抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小随透析负压的改变而变 化。程序化超滤：可结合患者情况作可调钠透析等，达到 理想的超滤目标，而不发生低血压。2 .透析机清洗透析机外部清洗必须在每次透析治疗结束后进行。血 迹应用含氯一次性抹布擦净；清洗机器时应小心谨慎，预防感染扩散;