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1、胸心外科乳腺疾病疾病护理要点解答：n（一）乳房的解剖成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅 面，在第2、3至第6肋骨水平的浅筋膜浅层和深层之间。乳房的主要结构是腺体、导管、结缔组织和脂肪。每一 乳房有1520个腺叶。每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶 由小乳管和腺泡组成。乳管开口于乳头，在靠近开口的1/3 段略膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。若病变侵犯导管, 可导致乳头凹陷、位置不对称或溢液。腺叶间有许多与皮肤 垂直的纤维束，上连接浅筋膜浅层，下连接浅筋膜深层，称 为Cooper韧带，又称乳房悬韧带，起支持与固定乳房的作 用。乳房的淋巴网甚为丰富，淋巴转移是乳癌最主要的转移 途径。（二
2、）乳腺的生理和病理乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受腺垂体激 素、肾上腺皮质激素和性激素的影响，呈周期性改变，其中 雌激素可促进乳腺导管发育；孕激素促进腺泡发育；催乳素 促进乳汁生成及分泌；催产素促进乳汁排出。生理性的变化 包括：液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等。此型 癌细胞一般分化程度高，预后尚好。（4）浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导 管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺 癌等。此类癌是乳房癌中最常见的类型，占70%80%, 一般 分化低，预后较上述类型差。（5）其他罕见癌：包括分泌型（幼年型）癌、富脂质 型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状
3、瘤癌变等。2.转移途径（1）局部扩散：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而 侵及Cooper韧带和皮肤，后期可皮肤破溃形成癌性溃疡。 深部癌肿可侵及胸肌筋膜及胸肌。（2）淋巴转移：可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散。 转移部位与乳房癌细胞原发部位有一定关系，原发癌灶位于 乳头、乳晕区及乳房外侧者，约80%发生腋窝淋巴结转移； 位于乳房内侧者，约70%发生胸骨旁淋巴结转移。癌细胞也 可通过逆行途径转移到对侧腋窝或腹股沟淋巴结。（3）血运转移：乳房癌细胞可经淋巴途径进入静脉或 直接侵入血液循环而发生远处转移。一般易侵犯肺、骨骼和 肝脏。血运转移除见于晚期乳房癌患者外，亦可见于早期乳 房癌患者。（三）临床
4、分期临床上根据癌肿的大小，与皮肤粘连程度以及腋窝淋巴结转移情况，将病程分为一下四期。一期：肿块直径V3cni,与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结 肿大。二期：肿块直径V5cm,与皮肤粘连，尚能推动，同狈！ 腋窝有可活动散在肿大淋巴结。三期：肿块直径5cm,与皮肤广泛粘连或有溃疡，与 深部筋膜、胸肌粘连固定，同侧腋窝肿大淋巴结融合成团, 但尚能推动。四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌、胸壁粘连固定, 同侧腋窝肿大淋巴结已融合固定，或锁骨下淋巴结肿大，或 有远处转移等。1.临床表现（1）乳房肿块：多见于外上象限，其次是乳头、乳晕 和内上象限。早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、 与周围组织分界不清、不易
5、推动。一般无自觉症状，常于洗 澡、更衣或查体时发现。（2）皮肤改变：癌肿块侵犯Cooper韧带，可使韧带收 缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，即所谓“酒窝征“；癌细胞 阻塞皮下、皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿，皮肤呈“橘 皮样”改变（晚期多见）。晚期，癌细胞侵入皮肤，可出现 多个坚硬小结节，形成卫星结节在癌细胞侵入背部、对侧胸 壁，可限制呼吸，称铠甲胸；有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花 状。（3）乳头改变：乳头扁平、回缩、凹陷；若外上象限 癌肿可使乳头抬高；乳头深部癌肿侵入乳管使乳头凹陷、两 侧乳头不对称等。（4）区域淋巴结肿大：常为患侧腋窝淋巴结肿大。（5）全身症状：早期一般无全身症状，晚期患者可有 恶
6、性肿瘤转移表现，如：肺转移时出现胸痛、咳嗽、咯血、 气急；骨转移时出现腰背痛、病理性骨折（椎体、骨盆、股 骨）；肝转移时出现肝肿大、黄疸等。（6）特殊乳癌表现：炎性乳癌少见，一般发生于年轻女性，尤其在妊娠及 哺乳期，发展迅速，转移早，预后极差。表现为：乳房增大， 皮肤红肿热痛，似急性炎症表现，触诊整个乳房肿大发硬, 无明显局限性肿块。乳头湿疹样癌（又称Paget病）：少见，恶性程度低， 发展慢。发生在乳头区大乳管内，后发展到乳头。表现为： 乳头刺痒、灼痛，湿疹样变，以后出现乳头、乳晕粗糙糜烂、 脱屑，如湿疹样，进而形成溃疡。病变发展则乳头内陷、破 损。淋巴转移出现晚。（7）特殊检查：主要是疾病
7、的特有检查及必要的术前检查。2.健康史及个人史重点评估危险因素其内容包括既往史、月经史、生育史与哺乳史、家族史、 乳腺外伤史、手术史、疾病史、内分泌治疗史、盆腔手术史、 甲状腺疾病史等。（五）治疗治疗以手术为主的综合治疗。手术术式包括乳癌根治术、 乳癌扩大根治术、乳癌改良根治术及乳房单纯切除或部分切 除术。1.手术治疗（1）乳癌标准根治术：切除乳腺+癌肿周围至少5cm皮 肤+乳腺周围脂肪，胸大、小肌和筋膜+腋窝、锁骨下脂肪组 织后和淋巴结，适用于一、二期的患者。（2）乳癌改良根治术：单纯乳腺切除，同时做腋窝淋 巴结清扫，保留胸肌，适用于腋窝淋巴结无转移或仅少数尚 能推动淋巴结转移的患者。（3）
8、乳癌扩大根治术：根治术十24肋软骨及肋间肌 +胸廓内动静脉及周围淋巴结，适用于肿瘤靠内侧的早期有 胸骨旁淋巴结转移的患者。（4）乳房单纯切除或部分切除术：全部或部分切除乳 房，适用于晚期或年老体弱不能耐受根治术者。2.化疗这是一种必要的全身辅助治疗，应在手术后及早应用。 主要化疗反应有呕吐、静脉炎、肝功能异常、骨髓抑制等。 化疗期间应定期检查肝肾功能，每次化疗前检查白细胞计数, 如白细胞V3X109/L,应延长用药间隔时间。3 .放疗放疗是乳腺癌局部治疗手段之一，以防止术后复发。术前放疗可用于局部进展期乳癌，杀灭癌肿周围的癌 细胞。术后放疗可减少腋窝淋巴结阳性患者的局部复发率， 提高5年生存率
9、。一般术后23周进行放疗，在锁骨上胸骨旁以及腋 窝等区域进行照射，可缓解症状。4 .激素治疗对激素依赖的乳癌可进行内分泌治疗。去势治疗：年轻妇女可采用卵巢去势治疗，包括药物、 手术或X线去势。抗雌激素治疗：适用于绝经前后妇女，常用三苯氧胺。5 雌激素治疗：适用绝经5年以上的患者。（六）护理1 .护理诊断主要包括：自我形象紊乱、体液过多、上肢活动受限、知识缺乏、潜在并发症。2 .护理措施（1）监测生命体征，尤其扩大根治术的患者要注意呼吸，并及时发现气胸（胸闷、呼吸困难），鼓励患者深呼吸， 有效咳嗽，防止肺部并发症。（2）引流管接负压吸引，妥善固定，保持通畅；观察 引流液的量、颜色，注意有无出血。
10、一般引流管在术后3天 拔除。若出现积血积液，可无菌操作下穿刺抽液，然后加压 包扎。（3）麻醉清醒后取半卧位，有效止痛。（4）用弹性绷带加压包扎伤口；松紧合适；观察患侧 手臂血液循环情况。如包扎过紧，可出现脉搏扪不清，皮肤 发紫、发冷等；术后3d内患肢肩关节制动，防止腋窝皮瓣 移动而影响伤口愈合。（5）抬高患肢，并按摩，适当活动；保护患肢，避免 意外伤害；不在患肢量血压、注射及抽血，患肢负重不宜过 大，不宜用强力洗涤剂，不宜戴首饰或手表。（6）功能锻炼：无特殊情况应早期进行功能锻炼，术 后24h内开始活动手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等活 动；35d活动患肢肘关节；7d后活动肩部，鼓励患者自己
11、 进食、梳理头发、洗脸等活动；10d左右进行手指爬墙活动、 画圈、滑轮运动、手臂摇摆运动、用患侧手梳头或经头顶摸 至对侧耳郭等。原则是在上肢活动在7d以后，7d之内不要 上举，10d之内不外展，上肢负重不宜过大过久。（7）健康教育：患肢功能锻炼。保护伤口，避免外伤，患肢不能过多负重。遵医嘱继续化疗及放疗。手术后5年之内避免妊娠。定期检查，每月进行健侧乳房自我检查。六、乳腺疾病的健康教育（一）乳房自我检查1 .视诊脱去上衣，面对穿衣镜，两臂下垂放在身体两侧，观察 两侧乳房的大小、形状，轮廓是否对称，有无局限性隆起、 凹陷或橘皮样改变；乳头有无回缩、抬高及分泌物；乳晕有 无湿疹。然后改换体位，双手
12、撑腰、上举、稍微侧身，从不 同角度观察上述内容。2 .触诊平卧或侧卧触摸乳房，乳房较小者平卧，乳房较大者侧 卧，肩下垫软薄枕，左手手臂置于头下，右手手指并拢，用 手指掌面轻柔平按，触摸左侧乳房，切忌重按或抓捏。检查 一般是从乳房内上、内下、外下、外上象限，最后触摸乳房中央（乳头、乳晕）区。注意乳头有无溢液。然后左臂放下, 用右手触摸左侧腋窝淋巴结有无肿大。用同样的方法检查另一侧。如发现肿块，应及时到医院作进一步检查，以便明确诊断。（二）乳癌根治术后康复指导 （1）保护伤口处皮肤，患侧上肢避免搬、提重物。（2）遵医嘱定期复查，按时放疗及化疗。（3）继续功能锻炼，改善患肢功能。（4）每月行乳房自我
13、检查。（5）术后5年内避免妊娠。随月经周期的变化：月经来潮前乳房稍微变大、胀痛、 有硬结感，但月经后即可恢复。妊娠期乳房变大、腺体明显增生、乳头变大、颜色变 深、乳晕颜色加深；产后腺体缩小、乳房稍微下垂。停经后，腺体逐渐萎缩，为脂肪组织代替。乳房变小、 松弛、乳头周围的腺管容易触及。二、乳房的评估（一）健康史（1）月经及生育史：月经初潮和闭经年龄、婚否、生 育及哺乳史。（2）末次月经的日期：乳房检查的最佳时期是在月经 后的7-10do（3）在月经周期中是否有乳房肿胀感或疼痛，是否触 及肿块以及肿块的位置、大小、出现时间、是否固定和疼痛 等。（4）乳头是否有分泌物以及分泌物的色、量、气。（5）妊
14、娠、哺乳状况。（6）是否了解乳房自我检查知识，是否实施，方法是 否正确。（7）遗传因素：母系近亲如母亲、外祖母及姐妹中有 无乳癌患者。（二）乳房检查方法乳房检查可以早期发现乳房疾病。乳房检查时间一般选 择在月经后710d,此时乳腺最松软，乳腺组织较薄，病变 较易被检出。乳房检查应在光线明亮处，受检者端坐，放松 胸部，双臂下垂，使两侧乳房充分暴露，检查时注意环境的 隐私性。乳腺检查一般先查健侧，后查患侧。1.视诊视诊主要是观察两侧乳房的大小、外形、位置。（1）乳房大小、形状，两侧是否对称，有无局限性隆 起或凹陷。（2）正常时双侧乳头对称，指向前方。若有乳头方向 改变和位置高低改变，提示有乳腺病变
15、。注意是否有凹陷（近 期出现凹陷有意义）、位置改变（一般左侧乳头稍低，平第 4肋间，有肿块牵拉可两侧乳头高低不一）；是否有皱裂、 渗出、溢液；乳晕有无糜烂、有无湿疹样改变。（3）乳房皮肤，注意有无红肿（首先考虑化脓性炎症、 大面积发红伴充血水肿应警惕炎性乳癌）、破溃、凹陷“酒 窝征（乳房悬韧带受癌肿侵犯，Cooper韧带收缩而致）、橘 皮征（癌细胞侵入表浅淋巴管引起阻塞，导致淋巴水肿）”、 浅表静脉是否扩张（单侧有意义为晚期乳癌或肉瘤的征象;妊娠、哺乳或颈部静脉受压时为双侧）。2.触诊方法用手指掌面而不是指尖做触诊，不要用手抓捏乳房组织,应按顺序对乳房内上、内下、外下、外上象限及中央（乳头、
16、乳晕）区做全面检查。轻挤乳头，观察有无溢液，若有溢液， 依次挤压乳晕四周，并记录溢液来自哪个乳管。（1）乳房发现肿块时，注意肿块有无压痛及与月经关 系，数目、大小、硬度，外形是否整齐，边界是否清晰，表 面是否光滑，有无粘连及活动度。（2）腋窝淋巴结有四组，即锁骨下和上组、胸肌组、中央组、肩胛下组。（三）特殊检查（1）X线检查：专目靶X线及乳腺腺管造影术。（2）其他检查：B超、热像图及红外线扫描。（3）乳头溢液涂片。（4）活组织病理检查：此方法最可靠。三、急性乳腺炎的护理急性乳腺炎是乳房的急性化脓性感染，多见于初产妇哺 乳期，有积乳、乳头破损史。一般发生在产后34周。（一）病因急性乳腺炎的发病，
17、有以下两个方面原因：乳汁淤积。细菌入侵：主要为金黄色葡萄球菌，乳头破损或载裂 是感染的主要途径。预防和治疗乳腺炎要从这两个病因着手。(二)辅助检查血白细胞计数及中性粒细胞比例均升高。化脓时诊断性 脓肿穿刺抽出脓液。(三)治疗原则(1)患乳停止哺乳，用吸乳器吸净乳汁；热敷或理疗。(2)用25%MgS02湿敷或采用中药水调散局部外敷。(3)应用抗生素。(4)脓肿形成后及时切开引流。(5)出现乳痿(切口出现乳汁)时需终止乳汁分泌， 可口服己烯雌酚，12mg/次，每日3次，共23日或中药 炒麦芽，每日60g,煎服，分两次服用，连服23日。1 .评估(1)临床表现。局部表现：初期乳房肿胀疼痛，压痛性肿块
18、，局部皮 肤可有红热。若病情进一步发展，症状可加重，并形成脓肿， 压之有波动感和疼痛，局部皮肤表面有脱屑，穿刺可抽出脓 液。腋窝淋巴结肿大、疼痛。全身表现：高热、寒战、食欲缺乏、全身不适、白细 胞计数明显升高。(2)健康史：患者有无乳头发育不良造成新生儿吸吮障碍，有无乳头破损等。(3)心理和社会状态。2 .护理诊断其主要包括：体温过高。疼痛。知识缺乏。3 .护理措施(1)预防措施。避免乳汁淤积：养成定时哺乳、婴儿不含乳头睡觉等 良好的哺乳习惯；每次哺乳时尽量让婴儿吸净；哺乳后应清 洗乳头。在妊娠后期，每日用温水擦洗乳头；用手指按摩乳头, 并用70%乙醇擦拭乳头，防止乳头破损。妊娠期应经常用肥皂
19、水及温水清洗两侧乳头；妊娠后 期每日清洗；哺乳前后应清洗乳头，并应注意婴儿口腔卫生; 如有乳头破损，应停止哺乳，定期排空乳汁，局部涂抗生素 软膏，待伤口愈合后再哺乳。妊娠期应每日挤捏、提拉乳头，多数乳头内陷者可以 纠正，哺乳时有利于婴儿吸吮，防止乳汁淤积。(2)炎症的护理措施：适当休息，注意个人卫生；给予高热量、高蛋白、高 维生素、低脂肪、易消化饮食，并注意水分的补充。用乳罩托起肿大的乳房。消除乳汁淤积，保持乳管通畅。患乳停止哺乳，用吸乳器吸净乳汁。监测体温、脉搏、呼吸及白细胞变化；注意用药反应,高热患者可给予物理降温，全身应用抗生素。初期未成脓，局部理疗或热敷促进炎症吸收：每次2030nli
20、n, 34/d。脓肿形成后及时切开引流，切开引流应注意：为避免 损伤乳管，乳房浅部脓肿应循乳管方向做放射状（轮辐状） 切口至乳晕处止，深部或乳房后脓肿沿乳房下缘做弧形切口 , 乳晕下脓肿应沿乳晕边沿做弧形切口，切开后要注意分离多 房脓肿的房间隔膜以利引流，切口要大，位置要低，引流条 要深入放置，术后保持伤口引流通畅，及切口敷料清洁等。 出现乳瘦，须回乳，停止乳汁分泌，可服用中药炒麦芽、口 服己烯雌酚或肌注苯甲酸雌二醇。其以1825岁发病最多。其发生与雌激素水平过高有关，故多见于性功能旺盛时期的年轻妇女。临床特点：患者常无自觉症状，但妊娠及哺乳期时因受雌激素刺 激可迅速增大。肿块好发于乳房外上象
21、限，多为单发。肿块无压痛；质坚韧，有弹性和包膜，边界清楚，光滑，活动度大；无腋窝淋巴结肿大；肿块变化与月经周期无关。应早期手术切除，并行病理检查，以明确有无恶变。（二）乳管内乳头状瘤它多见于经产妇，好发于4050岁，多发生在大乳管 近乳头的膨大部位。临床特点：以乳头血性溢液为主要临床 特点，溢液为鲜血、血清样或浆液；肿块小，常不能触及, 有时乳晕区可触及较小肿块。轻压乳晕区从乳头排出血性液 体，对诊断有帮助，可行乳管X线造影及溢液涂片检查。应 尽早手术切除，行肿块切除或单纯乳房切除，术中快速冷冻 病理检查。（三）乳房囊性增生病这好发于2540岁的女性，其发生与卵巢功能失调有 密切关系。临床特点
22、：周期性乳房胀痛：月经来潮前发生或加重，月经过后 疼痛消失或减轻，胀痛程度不一。一侧或双侧内有大小不等、质韧、边界不清的结节性 肿块，可推动，与皮肤和基底不粘连。少数有轻压痛，偶有 乳头溢液。腋窝淋巴结不肿大。B超、X线、活组织切片等可助诊断，一般不做手术。 症状明显者可口服药物，缓解疼痛；若病变严重或疑有恶变 者，做活组织切片。五、乳腺癌的护理（一）病因病因尚不清楚，易患因素有：性激素变化。激素因素作用：初潮早于12岁，绝经晚于50岁，未婚，未哺乳，35岁以上未育者发病率高。遗传因素：母女关系高10倍、姐妹高23倍。饮食习惯：高脂饮食者发病多，肥胖人群发病率高。癌前期病变：如乳房囊性增生病、
23、乳腺纤维腺瘤及乳 管内乳头状瘤等与乳癌发生也有关系。其他因素：如放射线、致癌药物等。（二）病理1.乳腺癌分型乳腺癌分型方法较多，目前我国多采用以下方法。（1）非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管 壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜） 及乳头湿疹样乳房癌（伴发浸润性癌者，不在此列），属早 期，预后较好。（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞 突破管壁基膜，开始向间质浸润）及早期浸润性小叶癌（癌 细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，开始向间质浸润，但未超过 小叶范围），仍属早期，预后较好。（3）浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量 淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏