宁夏医保三项目录调整受理凭证.docx

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口授权委托书口药品说明书口授权委托书口中药饮片执行标准口质量标准口药品说明书宁夏医保三项目录调整受理凭证（申报单位）：年月日，收到你单位申报药品 个、诊疗项目 个、医用耗材 个。申报材料齐全，现予受理。受理材料清单如下：一、药品口医保药品准入申报表1、民族药品口生产企业营业执照口药品注册批件2、中药饮片口生产企业营业执照口药品生产许可证3、医院制剂口医疗机构制剂许可证口医疗机构制剂注册批件4、中药配方颗粒口生产企业营业执照口授权委托书中药配方颗粒备案许可口药品生产许可证 中药配方颗粒药品标准二、诊疗项目口医保诊疗项目和医用设施范围准入申报表电子版汇总表（Excel）三、医用耗材口医保医用耗材准入申报表申报单位代表:（签字）受理人：（签字）（一式两份）