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省人民医院医学伦理委员会违背方案报告工程工程来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研究者试验类型药物临床试验口医疗器械临床试验口科研工程联系人联系方式注明E-Mail一、违背方案的情况 纳入不符合纳入标准的受试者：口是，口否研究过程中，符合提前中止研究标准而没有让受试者退出：口是，口否 给予受试者错误的治疗或不正确的剂量：口是，口否给予受试者方案禁用的合并用药：口是，口否 任何偏离研究特定的程序或评估，从而对受试者的权益、安全和健康， 或对研究结果产生显著影响的研究行为：口是，口否违背方案事件的描述：二、违背方案的影响是否影响受试者的安全：口是，口否 是否影响受试者的权益：口是，口否 是否对研究结果产生显著影响：口是，口否 三、违背方案的处理措施本院研究者签字: