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1、xx年卫生资格内科主治医师强化讲义HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病变;在异常免疫功能者那么发生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致细胞病变性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后须经宿主的免疫应答引起病变，并使疾病进展。(1)免疫因素：肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制相关。HBV感染时，对外膜抗原的体液抗体应答利于去除血液中的病毒颗粒;对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答去除病毒，也损害肝细胞。病毒免疫去除和肝组织免疫损伤对在肝细胞外表的病毒抗原所引起宿主的细胞免疫应答，一般认为是肝细胞损伤的决定因素。细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润，继以不同程度的组
2、织破坏;组织破坏也与体液免疫相关，可由于反响抗体、抗体和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下，常由于病毒变异后的免疫逃逸;新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要作用医学教育网。CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血仅能局部反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，肝内CD4/CD8细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4 T 细胞，可能经HBcAg激活，正调节CD8 CTL的细胞毒活性。活动性病变中别离的Th细胞克隆，近70%是Th1细胞;而PBMC中的仅4%。肝内隔室的CD4细胞群中的Th1密度越大，所
3、产生IFNY的水平越高，细胞毒活性也越强。肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于这些细胞的扩增。Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。一种特异免疫反响的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识别。T细胞受体复合物（淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物）还包括抗原提呈细胞或靶细胞外表的抗原和MHC决定簇。HBV核壳抗原的核壳蛋白表位只是经细胞内处理的、816个氨基酸的一小段寡肽（表位肽）。CD4 T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和 AA61-85表位;CD8 CTL识别的序列区未充分界定，不同种族、不同 MHC型感染者的不同亚群的T细胞，在核壳抗原氨基酸序列上的识别表位有差异。IgG-
4、抗-HBc可局部掩蔽HBcAg表达，抗HBc抑制 CTL对HBV靶抗原的识别，是使HBV感染持续的因素之一。抗HBc 可抑制对肝细胞的细胞毒效应，由母亲被动输入的抗HBc亦可发生同样的作用。由APC （抗原提呈细胞）提呈的抗原寡肽/HLA-II复合体可直接与 CD4 T细胞CD4/HLA-II分子的82-结构区相结合，从而限定效应与靶细胞之间相互作用的特异性。活动性肝病的病人的肝细胞膜有较强的HLA-I表达，可更有效的向丁细胞提供核壳寡肽。同样，APC中抗原肽与HLA-II结合形成复合体，提呈于细胞外表。Th细胞用其外表的CD4分子去探测APC外表的HLA-II,用其 TCR去探测沟中的互补抗
5、原肽，这是CD4 Th细胞的识别过程。TCR与肽/HLA复合体之间的结合不稳定，须CD4分子与HLATI 的82区段结合、CD8分子与HLA-I的a3区段结合，形成立体结构才能保持。TCR与复合体之间必要的接触时间。此外，这些细胞都产生细胞黏附分子，细胞间的粘连加强了细胞间的反响。以MHC (主要组织相容性复合体)表达的免疫遗传学根底是限定 HBV感染开展的重要因素，可以解释对HBV易感的种族差异。HBV感染者中HLA定型与临床经过的相关性已有不少报告，但尚无一致的意见。与HBV感染病变慢性活动正相关的HLA定型有A3-B35、 A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，负相关的有 B5、B
6、8、DQwl、DR2和 DR5。细胞因子在细胞间传递免疫信息，相互间形成一个免疫调节的细胞因子网络，通过这一网络进行细胞免疫应答。急性肝炎时在感染局部有IFN诱生，感染肝细胞释放IFN至周围介质，造成相邻肝细胞的抗病毒状态。慢性肝炎时由浸润的单个核细胞或其他非实质细胞原位释放的细胞因子，在免疫应答、细胞增殖和纤维化中起作用。Th产生IL-2和表达IL-2R，是调节细胞免疫和体液免疫的中心环节。在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2产生减少，参加外源性IL-2亦不能纠正，提示IL-2R的表达亦降低，对已减少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T细胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其显著。IL-2诱导产生淋
7、巴因子激活的杀伤细胞(LAK)功能也降低。干扰素：急性肝炎时感染肝细胞释放IFN至周围介质，造成相邻肝细胞的抗病毒状态。慢性HBV感染时产生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在诱生IFN的抑制因子。肿瘤坏死因子a：主要由单核巨噬细胞产生，TNF-a可能增强多种黏附分子的表达，引起炎症和细胞毒效应。TNF-a可能毒害细胞自身、尤其可能激活细胞毒性免疫细胞。转化生长因子a：因能使正常的成纤维细胞的表型发生转化而命名，活化的T、B细胞可产生较大量的TGFB。一般而言，TGFB 对间质的细胞起刺激作用;而对上皮的细胞起抑制作用。在CHB病人的PBMC （周围血单核细胞）中参加TGF-B1：对 HBcAg刺激产生的IFN-Y和抗HBc有明显抑制作用；降低HBcAg刺激的PBMC增殖。TGF-B对抗原特异或非特异、细胞或体液免疫，其抑制作用并无明显区别;对T细胞、B细胞和单核细胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL,对HBV感染肝细胞的细胞毒活性。