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1、案例二手卫生管理一、案例描述手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施,涉及整个诊疗环境和诊疗过程,所有医院均应对医务人员提供手卫生培训,提高手卫生依从性，确保洗手正确率。二、检查方法（一）采样地点临床科室（内外科随机）、医技科室、特殊部门：ICU、NICU、手术室、内镜室、血透室等部门的医生、护士、保洁员，后勤部门相关人员。（二）采样内容手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。（三）具体方法现场查看上述部门，尤其是院感防控的重点部门（ICU、NICU、手术室、内镜室、血透等部门）的手卫生设施是否符合要求,医务人员手卫生知识、正确性和依从性；后勤部门医疗废物暂存地的手卫生设施及
2、人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进施,改进效果如何。三、对应评审条款3。4.1。13。4。2.1*4.5。7.34。8。4.1*4.19.4。15.5。1.45。5。3。4.3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效-的监管措施.【C】1。有手部卫生管理相关制度和实施规范。2。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷.手卫生依从性三60%。【B】符合“C”，并1。职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查
3、、总结、反馈，有改进措施。2.手卫生依从性三70%。【A】符合B，并手卫生依从性三95%。3。4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3。4。2。1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求.（）【C】1 .对员工提供手卫生培训.2 .有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3。手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%.【B】符合“C”，并1。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2。洗手正确率三90%.【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率三95%。4.5.7.3新生儿室感染管 理符合规范。4.8。4。1有
4、医院感染管 理相关规定，对 呼吸机相关性 肺炎、导管所致 血行性感染、留 置导尿管所致 泌尿系感染有 预防与监控方 案、质量控制指 标,并能切实执【C】1。有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3。新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4。严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有效果。【C】1 .医务人员及相关人员遵循手卫生规范,有相应的设备。2 .有消毒剂管理的相关规定，
5、明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3 .有医疗废物管理相关规定及措施。4 .有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5 .落实抗菌药物临床使用相关规定.【B】符合C，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施行.（）4.19。4。1执行手卫生规 范,实施依从性 监管.5.5。1。4根据医院感染 管理办法、医 院手术部（室） 管理规范（试 行）、医务 人员手卫生规 范、医疗废 物管理条例等 要求，建立手术 室感染预防与 控制管理制度【A】符合“B”，并1 .有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2 .通过运用监控指标比
6、较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。【C】1 .定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2 .手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3 .医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C”,并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性三80%,洗手方法正确率三80%。【C】1。有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2。定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3。有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4。手术室自行消毒的手术
7、器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6。有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度.及质量控制标 准,并有培训、 考核及监督。7 .有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8 .护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9 .对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率三85%,记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”,并1 .医疗废物处理符合规范,有交接记录。2 .手卫生执行率三90%。3 .认真执行职业防护制度,处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措
8、施落实到位.4 .定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合B，并1 .利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好.2 .手卫生执行率达到100%。5。5.3。4对医务人员手 卫生进行培训， 有监测记录；新 生儿暖箱、奶 瓶、奶嘴消毒规 范;有传染病患 者隔离护理措 施。【C】1.有医务人员手卫生规范的培训.2。有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范.有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【B】符合“C”，并1 .洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求,细菌培养监测，并达标。2 .新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。3。高危新生儿和疑似传染病的新生
9、儿采取隔离措施，标识清晰。4.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录.【A】符合“B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率三95%,评价改进成效有记录。四、检查流程临 床、医 技 科 室【现场核查】手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷(3.4.1.1.C、4.8.4.1.C1)；有手卫生相关要求的宣教、图示(3.4.2.1.C)。【明察暗访】手卫生依从性及洗手正确率：记录5名以上医务工作者洗手情况(3.4.1.1、3.4.2.1、4.8.4.1.C1、4.19.4.1A、5.5.1.4.B)；手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%(3.4.2.1.C)。等【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识(如“两前三后”等)及7步洗手感控办操作步骤(4.19.4.1.C)。新生儿室【现场核查】每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式(4.5.7.3.C)。【现场抽考】抽考3名以上医务人员手卫生知识(如“两前三后”等)及7步洗手操作步骤(4.19.4.1.C)。【查阅资料】1、有手部卫生管理相关制度和实施规范(3.4.1.1.C、5.5.1.4.C6)62、职能部门对手卫生设备、手卫生依从性、规范洗手监管资料(3.4.1.1.B、3.4.2.1.C、4.5.7.3.B)；