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1、脑疝病人的疝病人的护理理第1页，本讲稿共27页病情观察要点的意义病情观察要点的意义颅内压增高颅内压增高 颅内静脉压增高颅内静脉压增高脑组织移位脑组织移位脑疝脑疝 脑干受压脑干受压脑水肿脑水肿死亡死亡三主症三主症意识的改变、意识的改变、Cushing综合征综合征生命体征的改变生命体征的改变脑血流量减少脑血流量减少脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧呼吸及心血管运动中枢衰竭呼吸及心血管运动中枢衰竭第2页，本讲稿共27页脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝第3页，本讲稿共27页Diagram枕骨大孔疝枕骨大孔疝：先呼吸不规则，呼先呼吸不规则，呼
2、吸或快或慢，深浅吸或快或慢，深浅不致，或抽泣样呼不致，或抽泣样呼吸，随之呼吸忽然吸，随之呼吸忽然停止停止脑疝脑疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝：眼睑下垂，瞳孔扩眼睑下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝大，对光反射迟钝或消失，意识障碍，或消失，意识障碍，生命体征变化，对生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现侧肢体瘫痪和出现病理反射病理反射第4页，本讲稿共27页引起小脑幕切迹疝的常见病变引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因及诱因1.颅内血颅内血肿肿2.颅内颅内肿肿瘤瘤3.颅内脓颅内脓肿肿4.颅内寄生虫及各种慢性肉芽颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿肿5.腰穿（应高度重视的医源性诱因）腰穿（应高度重视的医源性诱因）第5页，本讲稿共
3、27页小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝病病理理生生理理 当当幕幕上上一一侧侧占占位位病病变变不不断断增增长长引引起起颅颅内内压压增增高高时时，脑脑干干和和患患侧侧大大脑脑半半球球向向对对侧侧移移位位。半半球球上上部部由由于于有有大大脑脑镰镰限限制制移移位位较较轻轻，而而半半球球底底部部近近中中线线结结构构如如颞颞叶叶的的钩钩回回等等则则移移位位较较明明显显，可可疝疝人人脚脚间间池池，形形成成小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝（transtentorial transtentorial herniationherniation），使使患患侧侧的的动动眼眼神神经经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。脑干、
4、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。第6页，本讲稿共27页动眼神经损害动眼神经损害（种可能种可能）脑干变化脑干变化1）脑干变形和移位。脑干变形和移位。2）脑干缺血脑干缺血、水肿和出血水肿和出血脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑疝组织的改变脑疝组织的改变枕叶梗死枕叶梗死第7页，本讲稿共27页临床表现临床表现颅内压增高颅内压增高 意识障碍意识障碍瞳孔变化瞳孔变化 锥体束征锥体束征生命体征改变生命体征改变第8页，本讲稿共27页治疗治疗维持维持呼吸呼吸道通畅；道通畅；立即经静脉滴注立即经静脉滴注20%20%甘露醇溶液甘露醇溶液250250500ml500ml；第9页，本讲稿共27页病变性质和部位明确者，
5、立即手病变性质和部位明确者，立即手术术切切降除病变；尚不明确者，尽快降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术或作姑息性检查确诊后手术或作姑息性减压减压术术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；压术）；第10页，本讲稿共27页对有脑积水的病人，立即穿刺对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后侧脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室再开颅切除病变或作脑室-腹腔腹腔分流术。分流术。第11页，本讲稿共27页枕骨大孔疝枕骨大孔疝概述概述：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是 后颅后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，窝占位
6、病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。经枕大孔推挤至椎管内。第12页，本讲稿共27页枕骨大孔疝枕骨大孔疝病理生理病理生理:延髓延髓受压受压 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 疝脑组织的改变疝脑组织的改变第13页，本讲稿共27页临床表现临床表现枕下疼痛、项强或强迫头位枕下疼痛、项强或强迫头位颅内压增高颅内压增高后组脑神经受累后组脑神经受累生命体征生命体征改变改变第14页，本讲稿共27页 临床表现临床表现与与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，（生命体征变化出现较早，（R)R)瞳孔改变和意识障碍出现较晚瞳孔
7、改变和意识障碍出现较晚。第15页，本讲稿共27页治疗治疗治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：1.1.诊断明确者，早手术诊断明确者，早手术2.2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流症状明显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水脱水手术手术3.3.呼吸骤停者，插管脑室外引流呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水手术脱水手术第16页，本讲稿共27页病情观察 一、意识判断 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项检查，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，8分者预后较好，
8、8分以下者预后较差，5分者死亡率较高。第17页，本讲稿共27页Gcs昏迷评分表 睁眼反应计分 言语反应计分 运动反应计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢曲 3 不能发音 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1第18页，本讲稿共27页1、小脑幕切迹疝、小脑幕切迹疝（意识障碍早）（意识障碍早）表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期病人出现头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等
9、。第19页，本讲稿共27页2、枕骨大孔疝枕骨大孔疝（意识障碍晚，（意识障碍晚，呼吸呼吸停止早）停止早）通常有急性和慢性两种。通常有急性和慢性两种。急急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。病人常很快出现潮式呼吸或呼吸疝程度加重。病人常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继之散大，脉搏微弱快停止，双侧瞳孔缩小，继之散大，脉搏微弱快速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救。速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救。慢慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，性病例则表现为颅内
10、压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。第20页，本讲稿共27页二、脑疝病人的急救护理二、脑疝病人的急救护理1 对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知通知医生，建立静脉通医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇甘露醇250一一500 ml，并配以，并配以激素激素应用。有时可合用速
11、尿以加强脱水作用。应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使症状能获得缓解，如病变部位遵医嘱迅速细致地处理，使症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行和性质已明确，应立即施行手术手术清除病灶，同时根据医嘱清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。等。第21页，本讲稿共27页二、脑疝病人的急救护理二、脑疝病人的急救护理 尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅颅CI、或、或MRI检查，协助诊断。检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若暂时不能
12、明确诊断或未查明对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣去骨瓣减压术。减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室即行额部颅骨钻孔脑室穿刺穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变第22页，本讲稿共27页二、脑疝病人的急救护理二、脑疝病人的急救护理2 除去引起颅内压增高的附加因素除去引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及迅速清除呕吐物及呼吸道呼吸道分泌物，
13、保持呼吸道通畅，保证氧气分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性供给，防止窒息及吸人性肺炎肺炎等加重缺氧等加重缺氧;做好血压、脉搏、呼吸的做好血压、脉搏、呼吸的监测监测。血压过高或过低对患者的病情。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注灌注;第23页，本讲稿共27页二、脑疝病人的急救护理二、脑疝病人的急救护理保持良好的抢救保持良好的抢救环境环境，解除紧张，使之配合抢救，同时，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实
14、;高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。步促使颅内压升高，也应给以重视。第24页，本讲稿共27页二、脑疝病人的急救护理二、脑疝病人的急救护理3 对呼吸骤停者，在迅速对呼吸骤停者，在迅速降颅压降颅压的基础上按脑复苏技术进行的基础上按脑复苏技术进行抢救抢救:（ABCD)保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧器，加压给氧;循环支持循环支持
15、:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能血功能;药物支持药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。激素等综合对症处理。第25页，本讲稿共27页二、脑疝病人的急救护理二、脑疝病人的急救护理4 昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止排痰困难者，可行气管切开，防止CO2蓄积而加重颅内压增高。蓄积而加重颅内压增高。观察观察电解质电解质平衡的情况，严格记录出人液量。平衡的情况，严格记录出人液量。患病患病3d后不能进食者可行鼻饲
16、，并做好胃管的护理。后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理。留置胃管后应每日留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮褥疮发生。发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便大便秘结者，可选用缓秘结者，可选用缓泻泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。便护理。第26页，本讲稿共27页护理措施护理措施u脑疝的护理 密切观察尿量及脱水效果，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入3L/min，准备气管插管或切开用物及呼吸机。密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，1530min观察并记录一次。紧急做好特殊检查准备和术前准备。第27页，本讲稿共27页