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1、心内科心电图学概论心内科心电图学概论内二科内二科一、心电图学基础一、心电图学基础二、心电图的临床应用二、心电图的临床应用一、心电图学基础一、心电图学基础（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统（二）正常心电图波形（二）正常心电图波形（三）心电图导联（三）心电图导联（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统（一）心血管传导系统心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结窦房结窦房结窦房结 结间束结间束结间束结间束 房室结房室结房室结房室结 希氏束希氏束希氏束希氏束 右束支右束支右束支右束支 左束支左束支左束支左束支 Purkinje Purkinje P
2、urkinje Purkinje 纤维网纤维网纤维网纤维网 正常心电活动始正常心电活动始正常心电活动始正常心电活动始于窦房结，并从此发出于窦房结，并从此发出于窦房结，并从此发出于窦房结，并从此发出冲动，冲动，冲动，冲动，循此特殊传导系循此特殊传导系循此特殊传导系循此特殊传导系统的通道下传，先后兴统的通道下传，先后兴统的通道下传，先后兴统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏奋心房和心室，使心脏奋心房和心室，使心脏奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。收缩，执行泵血功能。收缩，执行泵血功能。收缩，执行泵血功能。这种先后有序的电兴奋这种先后有序的电兴奋这种先后有序的电兴奋这种先后有序的电兴奋的传
3、播，将引起一系列的传播，将引起一系列的传播，将引起一系列的传播，将引起一系列的电位改变，形成心电的电位改变，形成心电的电位改变，形成心电的电位改变，形成心电图上相应的波形。图上相应的波形。图上相应的波形。图上相应的波形。由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来
4、，程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。就成为心电图。就成为心电图。就成为心电图。（二）正常心电图波形（二）正常心电图波形lP P P P波表示心房除极化波表示心房除极化波表示心房除极化波表示心房除极化lQRS QRS QRS QRS 综合波表示心室的除综合波表示心室的除综合波表示心室的除综合波表示心室的除极化极化极化极化lT T T T和和和和U U U U波由心室复极化形成波由心室复极化形成波由心室复极化形成波由心室复极化形成S-ANS-ANA-VNA-VN（三）心电图导联（三
5、）心电图导联临床心电图的信号主要是从体表采集临床心电图的信号主要是从体表采集临床心电图的信号主要是从体表采集临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变的任意两点，原则上约可测出心电的电位变的任意两点，原则上约可测出心电的电位变的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代化，此两点即构成一个导联。两点的连线代化，此两点即构成一个导联。两点的连线代化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导
6、联轴，具有方向性。表导联轴，具有方向性。表导联轴，具有方向性。表导联轴，具有方向性。临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共临床常用的心电图导联共12121212个。个。个。个。肢体导联 上肢电极板固定于腕关节上方3cm处（上肢内侧）;下肢电极板固定于踝上方7cm处。肢体导联电极插头末端接电极板处有颜色标记或英文缩写，以区别上下左右。红色（R）端接右上肢电极；黄色（L）端接左上肢电极;绿色（F）端接左下肢电极；黑色端接右下肢电极。上述连接形成了1、2、3、aVR、aVL、aVF导联方式。胸前导联胸前导联V V2 2V V3 3 V V1 1V V4 4V V6 6V
7、V5 5前前前前正正正正中中中中线线线线锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线腋腋腋腋前前前前线线线线腋腋腋腋中中中中线线线线包括包括包括包括V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V V5 5、V V6 6导联导联导联导联V5V5V V V V1 1 1 1 胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第胸骨右缘第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间V V V V2 2 2 2 胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间V V V V3 3 3 3 V V V V2 2 2 2与与与与V V V V4 4 4 4连线的中点连线的中点连线的中点连线的中点V V V V4 4 4
8、 4 左锁骨中线与第左锁骨中线与第左锁骨中线与第左锁骨中线与第5 5 5 5 肋间相交处肋间相交处肋间相交处肋间相交处 V V V V5 5 5 5 左腋前线左腋前线左腋前线左腋前线V V V V4 4 4 4水平处水平处水平处水平处 V V V V6 6 6 6 左腋中线左腋中线左腋中线左腋中线V V V V4 4 4 4水平处水平处水平处水平处 二、心电图的临床应用二、心电图的临床应用（一）正常心电图（一）正常心电图（二）心律失常（二）心律失常 （三）心肌缺血、损伤和心肌梗死（三）心肌缺血、损伤和心肌梗死（一）正常心电图（一）正常心电图（一）正常心电图（一）正常心电图心电图综合波、间期和段
9、的检测心电图综合波、间期和段的检测定标电压定标电压定标电压定标电压1cm1cm1mV1mV，纵坐标每一小格纵坐标每一小格纵坐标每一小格纵坐标每一小格0.1mV0.1mV横坐标每横坐标每横坐标每横坐标每1 1大格分为大格分为大格分为大格分为5 5小格，每小格小格，每小格小格，每小格小格，每小格0.04sec0.04sec 每每每每1 1大格大格大格大格0.2sec0.2sec心率的检测心率的检测R-RR-R间距为间距为间距为间距为0.6sec0.6sec，心率心率心率心率60600.60.6100100次次次次/分分分分心心心心 率率率率 100 100 次次次次/分分分分正常心电图综合波、间期
10、和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解1.1.1.1.波波波波：表表表表示示示示心心心心房房房房除除除除极极极极化化化化，宽宽宽宽度度度度不不不不超超超超过过过过0.11sec0.11sec0.11sec0.11sec；振振振振幅在胸导联不超过幅在胸导联不超过幅在胸导联不超过幅在胸导联不超过0.25mV0.25mV0.25mV0.25mV，肢导联不超过，肢导联不超过，肢导联不超过，肢导联不超过0.20mV0.20mV0.20mV0.20mV正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解2.P-R2.P-R2.
11、P-R2.P-R间期：反映心房的复极过程及房室结和房室间期：反映心房的复极过程及房室结和房室间期：反映心房的复极过程及房室结和房室间期：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，束的电活动，束的电活动，束的电活动，正常为正常为正常为正常为0.120.120.120.120.20sec0.20sec0.20sec0.20secP-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解3.QRS3.QRS3.QRS3.QRS波群：表示心室的除极化，正常为波群：表示心室的除极化，正常为波群：表示心室的除极化，正常为波群：表示心室的除极化，正常为0.060.060.06
12、0.060.10sec0.10sec0.10sec0.10sec，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过，最宽不超过0.11sec0.11sec0.11sec0.11secQRSQRS波群波群 正正正正常常常常人人人人V V V V1 1 1 1、V V V V2 2 2 2导导导导联联联联多多多多呈呈呈呈rSrSrSrS型型型型，RVRVRVRV1 1 1 11.0mV1.0mV1.0mV1.0mV。V V V V5 5 5 5、V V V V6 6 6 6导导导导联联联联可可可可呈呈呈呈qRqRqRqR、qRsqRsqRsqRs、RsRsRsRs或或或或R R R R型型型型，R R R R波
13、波波波不不不不超超超超过过过过2.5mV2.5mV2.5mV2.5mV。在在在在V V V V3 3 3 3、V V V V4 4 4 4导导导导联联联联，R R R R波波波波和和和和S S S S波波波波的的的的振振振振幅幅幅幅大大大大体体体体相相相相似似似似，V V V V1 1 1 1V V V V6 6 6 6R R R R波波波波逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增高高高高，S S S S波波波波逐逐逐逐渐渐渐渐变变变变小小小小，V V V V1 1 1 1的的的的R/S1R/S1R/S1R/S1R/S1R/S1R/S1。aVRaVRaVRaVR导导导导联联联联的的的的QRSQRSQRSQRS
14、主主主主波波波波向向向向下下下下，可可可可呈呈呈呈QSQSQSQS、rSrSrSrS、rSrrSrrSrrSr或或或或QrQrQrQr，RaVRRaVRRaVRRaVR0.5mV0.5mV0.5mV0.5mV。aVLaVLaVLaVL与与与与aVFaVFaVFaVF的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群可可可可呈呈呈呈 qRqRqRqR、RsRsRsRs或或或或 R R R R型型型型，也也也也 可可可可 呈呈呈呈 rSrSrSrS型型型型。RaVLRaVLRaVLRaVL1.2mv1.2mv1.2mv1.2mv、RaVFRaVFRaVFRaVF2.0mV2.0mV2.0mV2.0m
15、V。标标标标准准准准肢肢肢肢体体体体导导导导联联联联的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群在在在在没没没没有有有有电电电电轴偏移的情况下，其主波均为向上，轴偏移的情况下，其主波均为向上，轴偏移的情况下，其主波均为向上，轴偏移的情况下，其主波均为向上，R1.5mVR1.5mVR1.5mVR0.12sec;P-R0.12sec;P-R0.12sec;P-R0.12sec;2.2.2.2.代偿间歇不完全；代偿间歇不完全；代偿间歇不完全；代偿间歇不完全；3.3.3.3.有早搏之有早搏之有早搏之有早搏之P P P P波之后可不出现波之后可不出现波之后可不出现波之后可不出现QRSQRSQRSQR
16、S波，且与其前波，且与其前波，且与其前波，且与其前面的面的面的面的T T T T波相融合而不易辨认，称为房早未下传波相融合而不易辨认，称为房早未下传波相融合而不易辨认，称为房早未下传波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X 2XX 90909090o o o o J J心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 上述上述上述上述STSTSTSTT T T T波改变只是非特异性的心肌复极异波改变只是非特异性的心肌复极异波改变只是非特异性的心肌复极异波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现常的共同表现常的共同表现常的共同表现 ，亦可见于冠状动脉供血不足、心亦可见于冠状动脉供血不足、心亦可见于冠状动脉供血不足
17、、心亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步
18、随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。改变。改变。改变。心电图特征主要为心电图特征主要为心电图特征主要为心电图特征主要为STSTSTST段的偏移。段的偏移。段的偏移。段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的联的联的联的S-T
19、S-TS-TS-T段平直压低段平直压低段平直压低段平直压低；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的面向损伤区导联的面向损伤区导联的面向损伤区导联的S-TS-TS-TS-T段抬高段抬高段抬高段抬高。心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。死，并影响其一系列的修复过程。坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生
20、动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。量减少或消失。量减少或消失。量减少或消失。心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1.1.1.1.在在在在R R R R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V V V V1 1 1 1、V V V V2 2
21、 2 2、V V V V3 3 3 3），），），），呈呈呈呈QSQSQSQS波；波；波；波；2.2.2.2.在原来呈负向波在原来呈负向波在原来呈负向波在原来呈负向波Q Q Q Q的导联，的导联，的导联，的导联，Q Q Q Q波增宽波增宽波增宽波增宽（0.04sec0.04sec0.04sec0.04sec）;3.R3.R3.R3.R波减小波减小波减小波减小(Q/R (Q/R (Q/R (Q/R 1 1 1 1/4 4 4 4)。QQ1 1/4 4 R RQ0.04secQ0.04sec心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改
22、变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性缺血性缺血性缺血性T T T T波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性STSTSTST改变少见，但只有改变少见，但只有改变少见，但只有改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌诊断依据
23、。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。梗死的可靠性就较大。梗死的可靠性就较大。梗死的可靠性就较大。心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其心肌梗死除具有特征性图形改变外，其心肌梗死除具有特征性图形改变外，其心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。访观察。访观察。访观察。致致 谢谢 感谢护理部对我科工作的支持和帮助！感谢护理部对我科工作的支持和帮助！感谢郑艳老师、刘艳辉医师、赵磊峰医师对课感谢郑艳老师、刘艳辉医师、赵磊峰医师对课件的制作、修改及补充！件的制作、修改及补充！感谢各位百忙中参会同仁的聆听！感谢各位百忙中参会同仁的聆听！努力打造知识型专家护理团队努力打造知识型专家护理团队 心血管内科心血管内科