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1、异位妊娠 查房日期：2017年10月25日主查房人：程佳丽掌握目标掌握目标1、掌握异位妊娠的概念和护理诊断2、熟悉异位妊娠的病因病理、辅助检查3、掌握异位妊娠的临床表现、护理措施病例分析病例分析患者杨某，女，28岁，1-0-2-1，因“停经47天，阴道流血18天”，下腹痛3天，于2017-09-28入院，入院时T37.2P89次/分R20次/分BP105/65mmHgSPO298%。患者平素月经规则，周期约26天，经期7天，量中，色红，否认痛经史。末次月经：2017年8月11日，行经如常。患者现停经47天，18天前无明显诱因下于家中出现阴道流血，量少于平素经量色暗红淋漓未净至今否认肉样组织落出
2、。3天前诱因下出现下腹痛，始较剧，后渐缓解，无头晕胸闷，无恶心呕吐，无肛门坠胀等不适。为进一步诊治拟“异位妊娠？“收住入院专科检查：妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，内见少量暗红色血迹，宫颈光滑，口闭，质中，无举痛，子宫前位，常大，质中，活动可，轻压痛，右附件区未及明显包块及压痛。与先兆流产，黄体破裂，滋养细胞疾病相鉴别。辅助检查：B超显示:左附件混合回声占位（32*26*24mm），盆腔少量积液(最大前后径18mm)。查血progHCG孕酮18.7nmol/L人绒毛促性腺激素8936mIu/ml，完善相关检查，无手术禁忌症，积极术前检查。9-29在全麻下行腹腔镜下左侧“输卵管切除术+粘连分解术”
3、手术经过顺利生命体征平稳术后安返病房，BP115/72mmHGP72次/分R19次/分SPO295%现一般情况好，给予补液补充电解质等对症治疗。10-4患者精神可，体温正常无明显腹痛、腹胀、无胸闷、心悸等不适无阴道流血生命体征平稳。10-03复查ProgHCG孕酮3.6nmol/L人绒毛膜促性腺激素833.8mIu/ml血常规+CRP血生化未见明显异常，患者恢复可，HCG较明显下降，今予拆线出院。病因病因任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠1、慢性输卵管炎（是输卵管妊娠常见的因素）：粘连、变窄、扭曲2.输卵管发育不良或功能异常3、
4、受精卵游走4、其他:内分泌失调.神经精神机能紊乱输卵管手术、子宫内膜异位症、放置节育器都可以增加受精卵着床于输卵管的可能性病理病理输卵管妊娠的特点官腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局:输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，常发生在妊娠8-12周。输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右。陈旧性宫外孕：未及时治疗，血肿机化变硬继发性腹腔妊娠：胚胎进入腹腔，存活。异位妊娠是指：正常妊娠时受精卵着床于子宫腔。凡受精卵在子宫腔以外着床者称异位妊娠，习惯性称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠,卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠。最
5、常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见的妇科急症。发病率约2%，是孕产妇死亡原因之一。症状症状1停经常有6-8周的停经史，输卵管间质部妊娠停经史较长为3-4个月。但约20%的孕妇主诉无停经史，将不规则阴道流血误认为是月经来潮。2腹痛是输卵管妊娠的主要症状，占95%，早期可有下腹一侧隐痛或酸胀感;痉挛性下腹痛，极其强烈，这是输卵管痉挛性收缩所引起，片刻可自行缓解;下腹剧痛，如撕裂样，伴大便感，这是输卵管妊娠破裂出血所引起。3阴道流血；胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色暗红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经
6、，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。4晕厥与休克；由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越严重，但与阴道流血量不成正比。5腹部包块；当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较长者，血液凝固与周围组织或器官可发生粘连形成包块，若包块较大或位置较高，可于腹部触及。体征体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38。（2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者
7、下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。（3）盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破
8、裂所致的征象与子宫破裂极相似。诊断诊断2.辅助检查：（1）妊娠试验尿HCG测定方法简单、快速适用于急诊患者，但灵敏度不高；血-HCG测定灵敏度高、快速，异位妊娠阳性率一般可达80%-100%，是早期诊断异位妊娠的重要方法，但阴性者不能完全排除异位妊娠。（2）B超检查阴道B超检查较腹部B超检查准确率高。宫腔内无妊娠物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，若包块内见有囊胚或胎心搏动则可确诊。（3）阴道后穹隆穿刺适用于疑有腹腔内出血的孕妇，是一种简单而可靠的诊断方法。子宫直肠陷凹是腹腔内血液最易积聚的地方，就算是出血量并不多，也是可以经后穹窿穿刺吸出的。诊断时，用长针（18号）自阴道后穹窿刺入子宫直肠
9、陷凹，如果抽出来的血没有凝固且是暗红色的，则为阳性结果，说明有腹腔内有积血存在。若为陈旧性宫外孕，可能抽出小血块或不凝固的陈旧血液。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，静置后可凝结。若未能抽出血液，可能是内无出血、出血量少、血肿位置较高或直肠子宫凹陷有粘连，不能排除输卵管妊娠的存在。（4）腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期确诊和治疗，直视下可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量血量。注意大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查。（5）子宫内膜病理检查仅适用于阴道流血较多的孕妇，旨在排除宫内无妊娠流产。将宫腔刮出物送病理检查，若仅见蜕膜而不见绒毛，有助于异位妊娠的诊断。手术
10、治疗手术治疗手术方式：输卵管切除术；一般行全输卵管切除术适用于内出血较多、并发休克保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠-输卵管挤压壶腹部妊娠-切开取胚胎+缝合峡部妊娠-病变节段切除+端端缝合手术途径：开腹手术腹腔镜手术非手术治疗非手术治疗中医治疗：治则是活血化瘀，止血消症既可保留患侧输卵管，又可治疗局部炎症和粘连，促进输卵管功能的恢复。化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：包块直径3cm未破裂或流产无明显内出血血-HCG2000u/l给药方式：口服或静脉常用药物：甲氨喋呤（MTX）米非司酮（RU486）针对该病例应提哪些护理问题？针对该病例应
11、提哪些护理问题？1疼痛；与输卵管妊娠流产或破裂有关协助患者采取舒适卧位，安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感，向患者解释引起疼痛的诱发因素，指导患者掌握放松紧张情绪的技巧。严密观察患者生命体征，面色及恶心呕吐情况，检查阴道出血情况室内光线柔和，打开电视机，分散病人注意力等.操作时动作轻柔1护理目标；患者主诉疼痛有所缓解2体液不足与异位妊娠导致腹腔出血有关立即建立静脉通路，进行补液的同时，进行交叉配血，做好输血的准备工作完善术前各项准备工作遵医嘱给予持续低流量吸氧2护理目标患者生命体征平稳，各种指标恢复正常3有感染的危险与失血导致机体抵抗力下降及手术创面有关保持会阴部清洁干燥，留置导尿时，每天进行会阴擦
12、洗，勤换内裤遵医嘱使用抗生素保持伤口敷料清洁干燥，保持床单位整洁卫生保持病房整洁，通风尽早夹闭尿管，进行膀胱功能训练，保证拔除尿管后小便自解顺利3护理目标患者住院期间无感染4焦虑与疾病突发对生命的威胁及担心手术治疗对今后生育的影响提供安全感和舒适的环境，如向患者及家属介绍负责医生，护士，住院环境等减少患者感官刺激，医护人员技术操作熟练，态度温和，建立良好的护患关系，减轻患者紧张的情绪.主动了解和观察患者的各种需要，及时给予帮助，满足其需要,引导患者说出其焦虑的心理感受，分析其原因并评估其焦虑程度向患者详细解说疾病产生的原因及手术方式，和术后疗效，消除患者疑问，帮助患者正视现实，以积极的心态投入
13、术后康复4护理目标患者焦虑恐惧有所缓解，心情改善5有皮肤完整性受损的危险与活动受限，长期卧床有关鼓励患者术后尽早活动，勤翻身。5护理目标患者皮肤完好无破损6潜在并发症出血性休克观察敷料，减少操作损伤严格控制输液速度与量6护理目标患者无并发症的发生，病情恢复良好健康宣教建议多摄取高蛋白、高纤维素食物，瘦肉、蛋类和新鲜的水果、蔬菜等，以尽快恢复身体机能。注意个人卫生：伤口拆线1周后可洗淋浴，1周内用温水擦身。使用流动的温水冲洗外阴，勤换内衣裤。1个月内禁止性生活及盆浴，避孕半年。指导采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划。异位妊娠有再次发生的可能，建议下次妊娠后及早到医院就诊。将患者的治疗情况如实告知，如手术切除范围、术后情况等。课堂提问？1、异位妊娠的概念？2、异位妊娠的临床表现有哪些？3、对于异位妊娠的出院指导有哪些？4、异位妊娠的好发部位是哪里?