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1、2023年焦作市最新职工生育保险实施细则生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力短暂中断时，由国家和社会刚好赐予物质帮助的一项社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，二是生育医疗待遇。其宗旨在于通过向职业妇女供应生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们复原劳动实力，重返工作岗位。 20xx年焦作市最新职工生育保险实施方案 第一章 总 则第一条为了保障职工生育和实施安排生育手术期间的基本生活和医疗保障，依据河南省职工生育保险方法(省政府令第115号，以下简称方法)、焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方法的通知(焦政办20xx10
2、0号)等法律、法规，结合我市实际，制定本细则。其次条本市辖区内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)均应根据属地管理原则，依据本细则规定参与生育保险。第三条人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理运用状况进行监督检查。医疗保险经办机构详细负责生育保险基金的筹集、运用和管理工作。其次章 基金的筹措与管理第四条生育保险基金由下列各项构成：(一)用人单位缴纳的生育保险费;(二)生育保险基金的利息;(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。第五条生育保险费根据以支定收、收支平衡的原则筹集
3、。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。用人单位应当以本单位上年度职工月平均工资总额(有雇工的个体工商户以市区上年度在岗职工月平均工资)的0.8%缴纳生育保险费。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位，生育保险缴费比例根据本单位上年度职工月平均工资总额的0.5%确定。第六条生育保险缴费年度为每年七月一日至次年六月三十日。第七条生育保险缴费基数根据本市城镇职工基本医疗保险缴费基数确定，用人单位缴费工资申报、费用缴纳方式刚好间、信息变更等事项与基本医疗保险相一样，其档案信息与市基本医疗保险实行统一管理。第八条生育保险费由医疗保险经办机构根据社会保险费征缴暂行条例的规定征缴。用人单位必需照实申报
4、职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。逾期不缴纳的，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。第九条新建单位应当自成立之日起30日内，持营业执照等有关证件到当地医疗保险经办机构申请办理生育保险登记。经当地医疗保险经办机构审核，以当年确定的工资总额为缴纳生育保险费基数，赐予办理生育保险登记。第十条参保单位的银行帐户发生改变时，应在改变的当月通知所属医疗保险经办机构。职工增减变动应在当月月底前办理增减登记手续，若有欠缴、漏缴，由职工所在单位补缴。第十一条生育保险基金存入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，单独核算，任何单位和个人不得挤占挪用。第三章 生育保险待遇第十
5、二条生育保险基金用于下列支出：(一)生育医疗费用;(二)安排生育手术医疗费用;(三)生育津贴;(四)一次性生育补助金;(五)国家和本省市规定与生育保险有关的其他费用。第十三条女职工因生育所发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付(未达到限额标准的以实际发生额支付)：(一)产前检查(围产保健)：800元/例;(二)正常分娩：市级医院1800元/例;县级医院1600元/例;(三)异样分娩(包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引器助产、产钳助产)：市级医院2200元/例;县级医院20xx元/例;(四)剖宫产：市级医院3800元/例;县级医院3600元/例;(五)剖宫产的同时做其他相关妇产科手术：44
6、00元/例;第十四条符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付，标准为85%;产假期满后需接着治疗的费用，根据基本医疗保险规定办理。焦作市妇幼保健院为市直生育引起并发症的鉴定医院。各县市区根据属地管理原则，可确定一家本辖区生育引起并发症的鉴定医院，若未确定则以焦作市妇幼保健院为生育引起并发症的鉴定医院。第十五条职工实施下列安排生育手术发生的医疗费由生育保险基金按以下限额标准支付(未达到限额标准的以实际发生额支付)：(一)放置或取出宫腔内节育器(含检验费、一般环)：市级医院130元/例;县级医院90元/例;(二)输精(卵)管结扎术(含检验费)：市级医院800元/例;
7、县级医院500元/例;(三)输精(卵)管复通术(含检验费)：市级医院20xx元/例;县级医院1800元/例;(四)妊娠不满12周人工流产(含孕情检查、检验费)：市级医院300元/例;县级医院260元/例(特别状况除外);(五)妊娠满12周不满28周人工流产、引产(含检验费)：市级医院1000元/例;县级医院800元/例;(六)妊娠满28周以上引产：市级医院1500元/例;县级医院1200元/例。以上因生育或实施安排生育手术所发生的医疗费，享受计生免费服务的，生育保险基金不予支付。第十六条女职工符合人口与安排生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间(法定产假时间按自然天数计算)由领取工资
8、改为享受生育津贴：(一)妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。(二)妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。(三)妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴;妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。生育津贴按日计发，日标准根据女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计算，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施安排生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。国家机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生
9、育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。第十七条职工因急诊、急救、异地派遣等在非定点医疗机构生育或实施安排生育手术的医疗费用，经医疗保险经办机构审核符合规定的，根据本细则规定的标准从生育保险基金中支付。第十八条参与生育保险1年以上不满3年，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业期间生育或者实施安排生育手术的女职工，或参与生育保险3年以上与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业的女职工，其生育或者实施安排生育手术的医疗费用根据本细则规定标准从生育保险基金中支付。第十九条参保男职工配偶(无工作单位)符合国家和省安排生育政策规定生育，且未享受新农合及城镇居民医疗待遇的，发生的生育医疗
10、费实行一次性生育补助，补助金额为第十三条规定标准的50%。其次十条下列情形发生的医疗费用、生育津贴，生育保险基金不予支付：(一)不符合省、市安排生育政策规定的;(二)自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒及非法选择胎儿性别等造成妊娠终止的;(三)治疗各种不孕症、性功能障碍等发生的医疗费用;(四)因交通事故、医疗事故等造成的医疗费用;(五)治疗生育合并症的费用;(六)婴儿发生的各项费用;(七)实施协助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;(八)在国外或港澳台地区生育或实施安排生育手术的;(九)其他不符合规定的医疗费用。其次十一条生育津贴、一次性生育补助金由本人或其托付人申领，并提交下列材料：(一)人口与安排生育
11、行政部门出具的生育证明或者实施安排生育手术的证明;(二)待遇享受人的身份证，受托付代为领取的，提交托付人出具的托付书和受托付人的身份证;(三)定点医疗机构(含安排生育技术服务机构，下同)出具的婴儿诞生、死亡或者流产证明、安排生育手术证明和收费凭证等;(四)男职工的配偶无工作单位的，提交男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;(五)市人力资源和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。其次十二条用人单位参与生育保险后未按时缴纳生育保险费的，在欠费期间职工享受生育保险待遇的有关费用由该用人单位支付;用人单位欠费3个月内根据有关规定补足全部欠缴的生育保险费后，生育保险基金予
12、以补支。对参保单位新录用人员参与生育保险，设置生育保险等待期。新参保人员应连续参保交费6个月以上(含6个月)方可享受生育保险待遇。其次十三条用人单位未按规定参与生育保险的，职工生育期间的有关待遇由用人单位按本细则规定的标准支付。其次十四条用人单位漏报、少报职工人数、缴费工资总额，致使未足额缴纳生育保险费，给职工本人生育保险待遇造成损失的，由用人单位负责补偿。第四章 就医管理和费用结算其次十五条生育保险医疗服务实行定点医疗管理，由市社会保险经办机构与定点医疗机构和定点安排生育技术服务机构(以下统称定点医疗机构)签订协议，根据协议规定进行管理。除急诊、急救和因出差、异地派遣、准假外出而在异地等正值
13、理由生育外，职工生育或者实施安排生育手术应当到定点医疗机构就医。其次十六条参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前检查、住院分娩以及实施安排生育手术的，应持本人身份证、生育证、实施安排生育手术相关证明。其次十七条女职工(含男职工配偶)因生育和实施安排生育手术发生的在规定支付标准以内的医疗费，以及按项目支付应由生育保险基金支付的医疗费，由医疗保险经办机构与定点医疗机构干脆结算;超出规定支付标准或按项目结算以外的医疗费，由个人与定点医疗机构干脆结算。在异地发生的生育或实施安排生育手术的医疗费，以及因急诊、急救在非定点医疗机构发生的生育和安排生育手术医疗费，由个人先行垫付。女职工(含男职工配偶)出院六
14、个月内持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明或安排生育相关证明材料到医疗保险经办机构按规定结算。其次十八条生育保险基金支付的生育医疗费，参照本市职工基本医疗保险药品书目、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定执行。药品书目、诊疗项目和医疗服务设施范围随上级规定调整而调整。其次十九条职工因生育和实施安排生育手术确需到统筹地区外治疗的，应持三级医疗机构诊断证明到当地医疗保险经办机构办理备案手续。实施急诊、急救的，应当刚好通知当地医疗保险经办机构，并在住院3日内办理备案手续。第五章 监督管理第三十条人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理运用状况进行监督检查。财政和
15、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理状况进行监督。第三十一条生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等弄虚作假造成生育保险基金流失的，应当赔偿损失;情节严峻的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。第三十二条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险办机构责令改正;造成生育保险基金流失的，由医疗保险办机构追回流失的生育保险基金，并由相关部门对干脆负责的主管人员和其他责任人员依法赐予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)擅自多收或者减免应当缴纳的生育保险费的;(二)无故延期拨付、擅自增加或者减发、停发应由社会保险经办机构支付的生育保险金的;(三)滥用职权、拘私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的;(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的;(五)其他违反生育保险规定的行为。第三十三条职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议，根据劳动争议的有关规定处理。第六章附则第三十四条生育医疗费和实施安排生育手术医疗费的支付标准，依据本市经济发展水平和基金收支状况，由市人力资源和社会保障行政部门适时进行调整。第三十五条本细则施行前发生的生育医疗费用及相关待遇按原标准支付。第三十六条本细则自20xx年7月1日起施行。今后国家省市有政策规定的按新规定执行。