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1、一、组织管理10%（20分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.组织机构1-1 加强医院整体护理组织领导1-1-1 明确院长分管，并做到工作到位。及时协调解决实际问题。1-1-2 有院级决定并发布的文件，明确整体护理的实施意见和具体要求。41-2 整体护理质量控制组织1-2-1 建立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，由护理部主任、科护士长、护士长担任各级质控组织负责人。1-2-2 质控内容：护理程序的落实情况、效果评价（抢救、危重症等）。 护理管理缺陷及临床隐患的分析 疑为护理并发症的讨论 护理记录质量分析1-2-3 质控方式：定期或不定期检查 定期护理查房（包括一般病人查房、
2、危重病人查房、教学查房） 定期召开病人座谈会 建立封闭式信箱 定期开展病人满意度调查，覆盖面为住院病人的20-30%62.规章制度2-1 护理人员职责2-1-1 按行政职务分，各级护理人员职责明确。2-1-2 按护理岗位分，各种护理人员职责明晰。2-1-3 按技术职称分，各类护理人员职责齐全。2-1-4 按班次分，各班护理人员职责清晰。 标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分2.规章制度2-2 护理工作制度2-2-1 各种工作制度齐全：病房管理制度 分级护理制度 消毒隔离制度 护理查房制度 值班、交接班制度 查对制度 临床护理教学制度 继续教育制度 护理文件管理制度 健康教育制度 物品、药
3、品管理制度 护理员管理制度 护理质量考评制度 重大护理过失行为及事故争议报告制度 临床科室护理工作制度2-2-2 制度有利于保证护理质量。102-3 护理工作常规2-3-1 一般护理常规、专科护理常规健全。2-3-2 常规体现科学、实用性，并适应目前护理的发展。二、基础质量20%（40分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.环境质量 1-1 以人为本的住院环境1-1-1 设有病人呼叫系统。1-1-2 设有温控系统。1-1-3 病区须设有蹲、坐两种厕所。1-1-4 厕所有挂钩，有条件的配备呼叫系统。1-1-5 病床之间有床帘或其它遮挡用品，按需使用。1-1-6 床单元配置合理，床上用品
4、舒适。1-1-7 有浴室，并向病人开放。1-1-8 走廊有扶手。81-2 规范的病区管理1-2-1 病区整洁、安静，清洁区、污染区划分清楚。1-2-2 病床间及公共通道无物品，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。1-2-3 家属和陪探人员管理有序。1-2-4 厕所清洁无异味、无杂物。1-2-5 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。1-2-6 病区公共用品有消毒措施。62.人员质量2-1 人力资源管理2-1-1 实际开放床位数：护士数达1:0.4。2-1-2 各班次工作量分配适当，2人以上设小组长。2-1-3 各班不得出现单独值班情况。2-1-4 每班做到护理人员的合理分工、
5、分层使用、责任到人。2-1-5 根据病人病情需要及时调整人力。2-1-6 按规定比例配备护理员。5标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分2.人员质量2-2 人员素质管理2-2-1 护士掌握“三基”知识和技能。2-2-2 护士掌握整体护理基本知识。2-2-3 护士掌握所在科室专科护理知识和技能。2-2-4 护师以上职称人员继续教育参加率达100%。2-2-5 在岗5年以下护士规范化培训参加率达100%，合格率100%。53.设备质量3-1 一般护理用具3-1-1 基础护理用品配备齐全、功能完好。（如血压计、听诊器、测温仪量杯、振荡器、输液用具等）。3-1-2 各种急救物品完好。3-1-3 常
6、规器械消毒灭菌合格。3 3-2 较先进的护理用具3-2-1 按需配备超净台（如配置化疗药、营养液等）。3-2-2 配备床单元消毒设备。3-2-3 配备输液泵。3-2-4 配备简易监护仪。3-2-5 按需配备氧饱和度仪。3-2-6 按需配备洗头车。34.技术质量 4-1 临床护理程序化、规 范化4-1-1 按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作。4-1-2 操作流程体现以人为本，以安全有效为原则。4-1-3 各项操作符合护理常规。3标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分5.文件书写质量（于护理文件中体现护理程序既可）5-1 护理评估5-1-1 真实、准确、完整。5-1-2 记录及时，24
7、小时完成。75-2 护理问题5-2-1 切合实际。 5-3 护理计划5-3-1 计划有科学性、逻辑性。5-3-2 内容全面，能突现主要问题。5-3-3 目标表述规范。5-3-4 目标有针对性、可行性。5-3-5 目标可测量、可观察。 5-4 护理措施5-4-1 记录及时、客观、准确。5-4-2 条理清晰、用词恰当。5-4-3 内容详略得当、重点突出。5-4-4 切合实际、个体化。5-5 护理评价5-5-1 及时、客观、全面。三、服务规范20%（40分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.护士行为规范1-1 仪表和服务1-1-1 仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、
8、BP机等）。1-1-2 态度和蔼，礼貌待人、服务热情。1-1-3 耐心答询，实行首次接待负责制。1-1-4 四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.护士行为规范1-2 遵守规章制度。1-2-1 不与病人谈论与工作无关的内容。1-2-2 不谈论病人的隐私。1-2-3 暴露病人的操作需有遮挡。32.护理服务流程2-1 接待入院病人。2-1-1 站立微笑迎接住院病人。2-1-2 护送病人到病房，并安置病人于舒适体位。2-1-3 主动向病人作自我介绍，介绍环境、同室病友及管床医生护士。2-1-4 送开水到床头。2-1-5 安排当天饮食。82-2 做好治疗护
9、理工作。2-2-1 说明护理操作目的、意义、注意事项。2-2-2 操作动作熟练、轻柔。2-2-3 对病人发生的问题及时采取措施。2-2-4 护理措施实施率100%。2-2-5 对病情可能突然变化的病人床边备有相应的抢救器材、物品、药品。82-3 做好特殊检查、手术病人的指导工作。2-3-1 说明检查或手术目的、意义以及简要过程。2-3-2 介绍术前准备，术中、术后配合及注意事项。2-3-3 必要时及时告知检查或手术中的进展情况。2-3-4 对于手术病人，手术室护士和病房护士要进行交接。62-4 送出院病人。2-4-1 公示出院程序。2-4-2 必要时协助病人办理结帐手续。2-4-3 协助病人整
10、理物品。2-4-4 送病人至病区门口。4标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分3.有便民措施3-1 为病人提供日常生活用品。3-1-1 提供针线、信纸、信封和笔。3-1-2 必要时代寄信、打电话，代购必须生活用品。3-1-3 必要时协助安排出院或外出检查的交通工具（救护车、出租车等）。3四、效果评价35%（70分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.满足病人安全需要1-1 提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。1-1-1 病人体位安全，符合治疗护理要求。1-1-2 意识不清或抽搐病人有防护措施。1-1-3 地面无积水、不滑。1-1-4 厕所有把手、恭凳等。1-1-5 病
11、历、床头牌有药物过敏标记。1-1-6 病人呼叫时护士应答时间3分钟（特殊情况除外）。1-1-7 识别不安全因素及时告知病人，并做好标示（如清洁打扫、现场修理）1-1-8 行动不便的病人外出检查时，必须有专人护送。1-1-9 急诊病人须由专人护送入检查室或病房。92.满足病人舒适需要2-1 环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道护理。2-2-1 病室整洁、空气新鲜，温湿度适宜。2-2-2 床单元清洁整齐，床单平整，无污渍、血迹。2-2-3 病人体位舒适。2-2-4 物品摆放安全合理，便于拿取。2-2-5 协助病人做好个人卫生，达到“六洁”：口腔、头发、手、足、会阴、皮肤；“三短”：头发、胡须
12、、指（趾）甲。2-2-6 卧床病人已采取预防褥疮的措施。2-2-7 引流管在位通畅，局部皮肤干燥。8标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分3.满足病人睡眠需要3-1 创造良好的休息环境促进病人睡眠。3-1-1 创造良好的睡眠环境（如按时熄灯，拉上窗帘，保持病室安静）。3-1-2 限制夜间探陪人员数量。3-1-3 病人休息时间尽量减少常规护理工作（如测生命体征、抽血、注射等）3-1-4 指导病人促进睡眠的方法。3-1-5 满足病人促进睡眠的合理需求（如泡脚、热饮等）。54.满足病人营养需要4-1 注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。4-1-1 必要时制定营养膳食计划。4-1-
13、2 有饮食摄入/禁忌指导。4-1-3 床头饮食种类牌符合病情要求。4-1-4 提供良好的就餐环境。4-1-5 协助病人摆好餐具及体位，必要时协助进食。4-1-6 了解病人每天的进食情况，发现问题及时处理。65.满足病人排泄需要5-1 指导帮助病人排泄。5-1-1 有排泄问题的病人（如便秘、排泄不畅等）应采取合理可行的护理措施5-1-2 尊重病人排泄习惯，必要时协助病人如厕。5-1-3 为卧床病人递送便器，协助排便，注意遮挡并作好便后处理。66.满足病人活动需要6-1 指导协助病人进行康 复锻炼，提高其自护能力。6-1-1 有病人活动计划，并指导病人协助落实。6-1-2 协助恢复期病人提高自我照
14、顾能力。6-1-3 满足病人维持自我形象的合理需求。6标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分7.满足病人健康需要7-1 健康教育贯穿于病人住院全过程。7-1-1 有病人健康教育计划，计划有利于病人康复，个体化。7-1-2 健康教育覆盖率95%。7-1-3 健康教育有效率80%。7-1-4 健康教育内容包括： 了解所用药物的作用、注意事项。 了解与疾病康复有关的饮食知识。 了解各种检查的注意事项。 了解手术目的、术前、术中、术后的注意事项。 掌握康复技巧及注意事项。 了解若干不利于疾病康复的行为。148.满足病人心理、精神需要8-1 了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。8-1
15、-1 病人了解病区环境、常规工作程序及应遵守的规章制度。8-1-2 病人认识管床医生、护士。8-1-3 对有心理压力的病人，护士能有针对地进行疏导。8-1-4 护士在进行操作时能与病人保持沟通。8-1-5 护士能与病人家属沟通交流，使之参与护理。89.满足病人社会文化的需要9-1 护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。9-1-1 能为病人提供读书、看报、看电视的环境条件。9-1-2 护士能采取有效措施让病人获得其家属、同事的关心支持。9-1-3 在不影响病情的情况下，尊重病人的生活习惯（如饮水、排泄等）。9-1-4 护士了解病人的社会文化背景，尊重其信仰及价值观。9-1-5 护士对所有病人一
16、视同仁，满足病人自尊需要。8五、支持系统15%（30分）标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分1.药品运送 1-1 各类药品根据医嘱送至病区。1-1-1 口服药送到病区。1-1-2 大处方药送到病区。1-1-3 晚夜间急救药品送至病房。1-1-4 输液用药根据医嘱及时送到病房。1-1-5 消毒液体及外用药等定期补充送到病房。1-1-6 定期由专人到病区补充备用药品，满足临床需要。6 2.物资保障2-1 各类物资主动及时送至病区。2-1-1 病人被服及时足量送到病房。2-1-2 消耗性医材、物品等定期补充送至病房。2-1-3 常用医疗用品满足病房工作需求。2-1-4 能随时提供急救物品及器材
17、，并送至病房。2-1-5 氧气按需送到病房（中心供氧要保证供应，无故障）。2-1-6 各种无菌用品及时送至病房。33.维修3-1 保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用。3-1-1 随时提供热水、开水。3-1-2 保证水、电、气安全使用。3-1-3 定期下临床检查、维修、保养，保证仪器设备、设施功能良好。3-1-4 接到急修电话，立即到现场维修。3-1-5 接到维修电话，需在半小时内到场。5标准主要内容标准基本要求标准考评细则标准分4.送检4-1 各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人4-1-1 有检验人员进行血标本的采集。4-1-2 检验部门集中收取标本。4-1-3 急诊化验、检查
18、应立即到床边采集标本和实施检查。4-1-4 各种化验、检查报告单应规定出报告的时间标准，并有专人及时送至相应病区。5 5.安全5-1 限制陪人数量。5-1-1 限制探、陪人员数量。5-1-2 严防闲杂人员进入病区。36.膳食6-1 营养室提供满足病人需要的饮食。6-1-1 根据病人病情需要提供饮食。6-1-2 每天有供病人选择的菜单。6-1-3 有加热饭菜和保温措施。37.财务7-1 财务人员负责病区收费管理。7-1-1 公示主要收费项目。7-1-2 提供明细帐单。7-1-3 病人对费用置疑时，由财务人员解答。38.保洁8-1 专门人员负责病区的保洁工作。8-1-1 专门人员负责保洁人员的管理、培训、卫生工作、质量控制等。8-1-2 病区保持清洁，无卫生死角。2