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1、护理文件书写质量评价标准项目质量标准分值扣分标准扣分原因扣分得分总要 求15分病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录5未做到扣全值记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾10做不到不得分医嘱单20分医嘱处理及时、准确10未正确签署执行日期、时间、执行者1分/项其他1分/项药物试验结果标记及时、正确5医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录5体温单10分按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确2各项活动表述不正确1分；/项0.5分/项/处；记录与原始数据符合不符1分入院时
2、测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次1体温37.5及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录2出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次1大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确1各种特殊标记绘制正确1做不到不得分手术清点记录15手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。 15缺项、错项1分/项其他做不到扣全值护理
3、记录35分新入院入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等51分/项住院期间记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录不使用主观判断性语言，如病情稳定等避免使用医嘱语气。101分/ 处/项手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况101分/ 处/项出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致3做不到不得分输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录21分/项转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院2做不到不得分出院当班完成出院日期、护理小结、健康指导1做不到不得分其他因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明2做不到不得分注：每次现场至少查看5份病历。