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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病HypertensionDisorderComplicatingPregnancy 是妊娠期特有的疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等。本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要发病因素。发病率：5%-12%。概 述流行病学资料l发病率6-9%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%l子痫 0.5%-1%国内1%国外0.5%子痫发病率反应了医疗水平l孕产妇死亡病因占20%，第二位l早产病因 占10%l病因不明高危因素子痫前期病史孕妇年龄大于40岁多胎妊娠、首次怀孕、妊娠
2、间隔时间10年，孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况 病 因l病因不明，但有很多的理论和假说l发病机理中的两个关键环节滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤l六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗子宫螺旋小动脉重铸不足l胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期受精卵着床、种植血管重铸发生在14-16周螺旋动脉总面积升高4-6倍l子痫前期-子痫患者螺旋 动脉总面积减少40%，胎盘灌注不足。炎症免疫过度激活蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常-胎盘浅着床Th1/T
3、h2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低血管内皮细胞受损妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤遗传因素l母系血缘关系风险增高母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎l父系父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎更换性伴侣后，风险发生改变营养缺乏低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血管内皮细胞受损 子宫螺旋小动子宫
4、螺旋小动脉重铸不足脉重铸不足血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损胎盘浅着床胎盘浅着床细胞因子变化细胞因子变化PE发展发展血管内皮损伤血管内皮损伤DIC复杂的并发症炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活发病机制胎盘形成障碍胎盘形成障碍 滋养细胞侵润滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸螺旋动脉重铸 障碍释放多种胎障碍释放多种胎盘因子盘因子 胎盘灌注减少胎盘灌注减少内皮细胞功能损害内皮细胞功能损害全身系统全身系统 损害损害基基本本病病理理变变化化 血管通透性血管通透性蛋白尿蛋白尿高血压高血压外周阻力增加外周阻力增加血管腔狭窄血管腔狭窄全身小全身小A A痉挛痉挛病理生理变化水肿水肿重要器官缺血重要器官缺血缺氧功能障碍缺氧
5、功能障碍血液系统血液系统脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低
6、蛋白血症肾功能损害肾功能损害肌酐肌酐尿素氮尿素氮尿酸尿酸少尿少尿肾功能衰竭肾功能衰竭肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水
7、肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多血液系统血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态 凝血因子消耗对母儿的影响1 1 1 1、对孕产妇的影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响对孕产妇的影响:胎盘早剥胎盘早剥,肺水肿肺水肿,凝血功能障碍凝血功能障碍,脑溢血脑溢血,急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭,心衰心衰 HELLP HELLP综合征综合征 (溶血溶血,肝酶升高肝酶升高,血小板减少血小板减少),),产后出血及产后血循环衰竭等并发症。产后出血及产后血循环衰竭等并发症。对母儿的影响2 2 对胎儿的影响对胎儿的影响:子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足子宫血管痉挛所引起胎
8、盘供血不足,胎盘功能减退。胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生 儿死亡。儿死亡。临床表现典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸 分分 类类1.妊娠期高血压 gestational hypertension2.子痫前期 preeclampsia(轻度、重度)3.子痫 eclampsia 4.慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia(on chronic hypertension)5.妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension妊娠期高血压
9、定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复收缩压140mmHg舒张压 90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常妊娠期高血压产后12W，血压仍异常慢性高血压以后出现蛋白尿子痫前期（25%）子痫前期发生在20W后血压升高BP140/90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量300mg清洁中段尿可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊症状重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤肝细胞损伤的表现：血清转
10、氨酶升高血压血压改变：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少血小板减少：100 x109L蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）少尿少尿：24小时尿量500mL肺水肿肺水肿脑血管意外脑血管意外血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合征子痫子痫 子痫抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停
11、止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。子痫过程：强直抽搐嗜睡昏迷分类产前产时产后（大部分产后48小时内，个别产后10天）孕妇因抽搐可出现窒孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。息、骨折、自伤。慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白0.3g/24妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加血压进一步升高血小板减少（100 x109)妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W后出现产后12W不恢复妊娠期无明显加重诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备
12、。诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？症状血压尿常规血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查诊诊 断断1 1、病史、病史 有无高危因素;有无上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。诊诊 断断2 2 2 2、主要临床表现主要临床表现(1)(1)高高血血压压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。(2)(2)蛋蛋白白尿尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+
13、)时尿蛋白含量5g/24h。(3)(3)水水肿肿:体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月凹陷性水肿,+-+。体重异常增加是许多患者的首发症状。体重异常增加是许多患者的首发症状。(4)(4)自觉症状自觉症状:头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。(5)(5)抽搐与昏迷抽搐与昏迷:产前子痫，产时子痫，产后子痫。水肿的分度+踝部及小腿有凹陷性水肿，踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退休息后不消退+水肿延及大腿水肿延及大腿+水肿延及外阴及腹部水肿延及外阴及腹部+全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水诊诊 断断3 3 辅助检查辅助检查1)1)血液检查血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血
14、血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。了解有无凝血功能障碍。尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。诊诊 断断肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正2)尿液检查:尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋白定量5.0g/24h+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明
15、肾脏损害严重。尿蛋白在严重妊高症患者应每日或每2日一次。诊诊 断断3)眼底检查:有否动脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。4)心电图:心肌损害,传导异常,血钾情况诊诊 断断5)B超检查:一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。6)其它检查:如心脏彩超，脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助
16、,通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。鉴别诊断1.妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎;2.子痫与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。预预 测测高危因素生化指标：a可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）b胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/mlc胎盘蛋白-13（PP13）-早发型子痫前期危险评估的合理标志物d可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3个月已升高预预 测测物理指标：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th%联合预测：asFlt-1/
17、PLGF10提示5周内可能发生妊高症b子宫动脉多普勒联合PP13及血HCG妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断治治 疗疗治疗目的和原则治疗目的和原则争取母体完全恢复健康争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息休息镇静镇静密切监护母儿密切监护母儿状态状态间断吸氧间断吸氧饮食饮食子痫前期子痫前期休息休息镇静镇静解痉解痉降压降压合理扩容合理扩容必要时利尿必要时利尿密切监测母胎状密切监测母胎状态态适时终止妊娠适时终止妊娠子痫子痫控制抽搐控制抽搐纠正缺氧和酸中纠正缺氧和酸
18、中毒毒控制血压控制血压抽搐控制后终止抽搐控制后终止妊娠妊娠加强护理加强护理密切观察病情变密切观察病情变化化妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压 (1)(1)(1)(1)休息休息休息休息:取左侧卧位。取左侧卧位。取左侧卧位。取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。改善子宫胎盘的血供。(2)(2)(2)(2)镇镇镇镇静静静静:一一一一般般般般不不不不需需需需用用用用药药药药。必必必必要要要要时时时时可可可可给给给给予予予予安安安安定定定定2.52.52.52.55mg,5mg,5mg,5mg,每每每每日日日日3 3 3 3次或次或次或次或5mg5mg5mg5mg睡前口服
19、。睡前口服。睡前口服。睡前口服。(3)(3)(3)(3)密密密密切切切切监监监监护护护护母母母母儿儿儿儿状状状状态态态态:每每日日测测体体重重及及血血压压,每每2 2日日复复查查尿尿蛋蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。(4)(4)(4)(4)间断吸氧间断吸氧间断吸氧间断吸氧:改善全身主要脏器和胎盘的氧供。改善全身主要脏器和胎盘的氧供。(5)(5)(5)(5)饮饮饮饮食食食食:应应应应包包包包括括括括充充充充足足足足的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质、热热热热量量量量,补补补补足足足足铁铁铁铁和和和和钙钙钙钙剂剂剂剂。不不不不限限限限盐和液体。全
20、身浮肿者应限制食盐。盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。子痫前期子痫前期应住院治疗应住院治疗应住院治疗应住院治疗,积极处理积极处理积极处理积极处理,防止子痫及并发症的发生。防止子痫及并发症的发生。防止子痫及并发症的发生。防止子痫及并发症的发生。治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则:休息休息休息休息 镇静镇静镇静镇静:安定安定安定安定 解痉解痉解痉解痉:硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 降压降压降压降压:心痛定心痛定心痛定心痛定,复方降压片复方降压片复方降压片复方降压片,硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 促胎肺成熟：促胎肺成熟：促胎肺成熟：促胎肺成
21、熟：小于小于小于小于34343434周预计的周预计的周预计的周预计的1 1 1 1周内可能分娩周内可能分娩周内可能分娩周内可能分娩 必要时利尿必要时利尿必要时利尿必要时利尿:速尿速尿速尿速尿,甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇 密切监测母胎状态密切监测母胎状态密切监测母胎状态密切监测母胎状态 适时终止妊娠适时终止妊娠适时终止妊娠适时终止妊娠:引产引产引产引产,剖宫产剖宫产剖宫产剖宫产子痫前期子痫前期1 1 休息休息休息休息:同妊娠期高血压同妊娠期高血压同妊娠期高血压同妊娠期高血压2 镇静镇静地西泮地西泮(安定安定)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静
22、推。作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：冬眠药物：可广泛抑制神经系统可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。3 3 解解 痉痉:首选硫酸镁首选硫酸镁1)硫酸镁作用机制硫酸
23、镁作用机制2)硫酸镁用药指征硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为预防重度子痫前期发展成为子痫子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐3)硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案4)硫酸镁毒性反应硫酸镁毒性反应5)注意事项注意事项 1)1)硫酸镁作用机制硫酸镁作用机制抑制运动神径末稍抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导阻断神经和肌肉间的传导,使骨使骨络肌松弛等络肌松弛等,预防和控制抽搐。预防和控制抽搐。镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加,血管扩张血管扩张,痉挛解除痉挛解
24、除,血血压下降。压下降。MgMg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤管内皮损伤;MgMg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。改善氧代谢。3)3)硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案:静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药静脉给药结合肌内给药 静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药:25%MgSO 25%MgSO 25%MgSO 25%MgSO4 4 4 420ml+10%20ml+10%20ml+10%20ml+10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml20ml20
25、ml20ml静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射(慢慢慢慢)25%MgSO25%MgSO25%MgSO25%MgSO4 4 4 460ml+25%60ml+25%60ml+25%60ml+25%葡葡葡葡萄糖萄糖萄糖萄糖500ml500ml500ml500ml静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注1 1 1 1g/h,25-30g/g/h,25-30g/g/h,25-30g/g/h,25-30g/日日日日 肌内给药肌内给药肌内给药肌内给药:25%MgSO:25%MgSO:25%MgSO:25%MgSO4 4 4 4 20ml 20ml 20ml 20ml 臀部臀部深部肌注射深部肌注射深部肌注射深部肌注射
26、4)4)毒毒性性反反应应:硫硫硫硫酸酸酸酸镁镁镁镁过过过过量量量量会会会会使使使使呼呼呼呼吸吸吸吸及及及及心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩功功功功能能能能受受受受到到到到抑抑抑抑制制制制,危及生命。危及生命。危及生命。危及生命。正常浓度正常浓度正常浓度正常浓度 0.75-1mmol/L 0.75-1mmol/L 0.75-1mmol/L 0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度 1.7-3mmol/L 1.7-3mmol/L 1.7-3mmol/L 1.7-3mmol/L 中毒症状中毒症状中毒症状中毒症状 3-3.5mmol/L3-3.5mmol/L3-3.5mmol/L3-
27、3.5mmol/L 中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状首首首首先先先先为为为为膝膝膝膝反反反反射射射射消消消消失失失失,继继继继之之之之全全全全身身身身肌肌肌肌张张张张力力力力减减减减退退退退、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、复复复复视视视视、语语语语言言言言不不不不清清清清,严严严严重重重重者者者者可可可可出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹,甚甚甚甚至呼吸、心跳停止。至呼吸、心跳停止。至呼吸、心跳停止。至呼吸、心跳停止。5)5)硫酸镁注意事项硫酸镁注意事项 膝反射必须存在膝反射必须存在膝反射必须存在膝反射必须存在 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于呼吸每分
28、钟不少于16161616次次次次,尿量每小时不少于尿量每小时不少于尿量每小时不少于尿量每小时不少于17ml,400ml/24h17ml,400ml/24h17ml,400ml/24h17ml,400ml/24h。治治治治疗疗疗疗时时时时须须须须备备备备钙钙钙钙剂剂剂剂作作作作为为为为解解解解毒毒毒毒剂剂剂剂。10%10%10%10%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖酸酸酸酸钙钙钙钙10ml10ml10ml10ml静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射肾功不全时应减量或停用肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度有条件时监测血镁浓度;4 降压降压目的目的:延长孕周或改变围生期结局。延长孕周或改变围生期结局。
29、用于血压用于血压160/110 mmHg,160/110 mmHg,或舒张压或舒张压110 mmHg110 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 140mmHg 140mmHg者者,以及原发性高血压、以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。妊娠前高血压已用降压药者。孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-155/80-130-155/80-105mmHg105mmHg。孕妇无并发脏器功能损伤目标血压孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-139/80-130-139/80-89mmHg89mmHg。1)1)拉贝洛尔拉贝洛尔:、能肾上腺素受体阻断剂能肾上腺素受体阻断剂,
30、降低血压但不影响肾及胎降低血压但不影响肾及胎盘血流量盘血流量,并可对抗血小板凝集并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显促进胎儿肺成熟。该药显效快效快,不引起血压过低或反射性心动过速。不引起血压过低或反射性心动过速。50-10mg 50-10mg口服，口服，3-43-4次次/日，最大单次剂量日，最大单次剂量80mg80mg，每日总量，每日总量220mg220mg2)2)硝苯地平硝苯地平:钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌,可可解除外周血管痉挛解除外周血管痉挛,使全身血管扩张使全身血管扩张,血压血压 。现主张口服现主张口服4)4)尼莫地
31、平尼莫地平:钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。优点在于选择性的扩张脑血管。5)5)甲基多巴甲基多巴:中枢性降压药中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的兴奋血管运动中枢的 受体受体,从而抑制外从而抑制外周交感神经周交感神经,使得血压下降。使得血压下降。6)6)硝普钠硝普钠:强有力的速效血管扩张剂强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降扩张周围血管使血压下降,由于由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度并保持较高的浓度,其其代谢产物代谢产物(氰化物氰化物)对胎儿有毒性作用对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高分娩期或血压过高时时,其
32、他药物效果不佳时其他药物效果不佳时,方可考虑。方可考虑。7)7)酚妥拉明酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min静滴4.利尿剂利尿剂5.指征指征:心力衰竭心力衰竭,全身水肿全身水肿,血容量过高血容量过高,伴伴有潜在肺水肿危险者。有潜在肺水肿危险者。6.用药用药:速尿速尿,甘露醇等甘露醇等终止妊娠的指征终止妊娠的指征v重度子痫前期者重度子痫前期者v妊娠妊娠2626周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠v妊娠妊娠26-2826-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待是否期待v妊娠妊娠28-3428-3
33、4周经积极治疗周经积极治疗24-48h24-48h无明显好转用地无明显好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠塞米松促肺成熟后终止妊娠v子痫前期患者孕龄大于子痫前期患者孕龄大于3434周周,胎盘功能减退胎盘功能减退,胎儿胎儿已成熟者已成熟者v妊娠妊娠3737周后的患者周后的患者,v子痫控制后子痫控制后2 2小时的孕妇小时的孕妇终止妊娠的方式终止妊娠的方式&引产引产 适用于病情控制后适用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程侧切、胎头第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程吸引、产钳助产缩短产程;第
34、三产程应预防产后出血。产第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测程中应加强监测,一旦病情加重一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。立即以剖宫产结束分娩。&剖宫产剖宫产 适用于有产科指征者适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者经阴分娩者;引产失败者引产失败者;胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。胎盘功能减退或有胎儿窘迫者。早发型重度子痫前期期待治疗指征：孕龄不足32周静治疗症状好转无器官功能障碍或胎儿情况恶化孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查显示
35、胎儿缺氧静治疗后好转者。子痫的处理子痫的处理子痫的处理原则子痫的处理原则:控制抽搐控制抽搐纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒控制血压控制血压抽搐控制后终止妊娠抽搐控制后终止妊娠加强护理加强护理密切观察病情变化密切观察病情变化子痫的处理子痫的处理控制抽搐：控制抽搐：首选硫酸镁首选硫酸镁(25%(25%硫酸镁硫酸镁20ml+20ml+25%Glu20ml iv,25%Glu20ml iv,5min,5min,继之以继之以2g/h2g/h静滴静滴,维持血维持血药浓度药浓度),),必要时必要时,加用有效的镇静药物。加用有效的镇静药物。用用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴降低颅内压快速
36、静滴降低颅内压;降压降压纠正缺氧和酸中毒：纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧间断面罩吸氧,根据根据COCO2 2结合结合力及尿素氮值给予适量的力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO4%NaHCO3 3纠正酸中毒纠正酸中毒;终止妊娠：终止妊娠：抽搐控制后抽搐控制后2h2h可考虑终止妊娠。对于可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。但需严密监护孕妇和胎儿。子痫的处理子痫的处理护理：护理：保持环境安静保持环境安静,避免声光刺激避免声光刺激;吸氧吸氧;专人专人护理护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量严密监测血压、脉
37、搏、呼吸、体温、尿量(留导尿管留导尿管 ););置牙垫防止口舌咬伤置牙垫防止口舌咬伤;防止窒息防止窒息;防防止坠地受伤。止坠地受伤。严密观察病情：严密观察病情：及早发现心衰、肺水肿、及早发现心衰、肺水肿、HELLPHELLP综合征、肾衰、综合征、肾衰、DICDIC等并发症的出现。等并发症的出现。治疗总结治疗总结基本原则基本原则镇静镇静,解痉解痉,降压降压,利尿利尿,适时终止妊娠适时终止妊娠不同病情不同病情妊娠期高血压妊娠期高血压:一般处理一般处理,必要时降压必要时降压子痫前期子痫前期:解痉解痉,降压降压,适时终止妊娠适时终止妊娠子痫子痫:控制抽搐控制抽搐,及时终止妊娠及时终止妊娠妊娠合并慢性高
38、血压妊娠合并慢性高血压:降压降压预预 防防建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检;指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。产后处理产后处理重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-48小时子痫患者3-6日每日监测血压及尿蛋白如血压160/110mmHg，继续给予降压HELLPHELLP综合征综合
39、征 诊断和处理诊断和处理 HELLPHELLP综合征的定义综合征的定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少以及血小板减少（Low platelet count）的一组临床综合征，）的一组临床综合征，为严重并发症。为严重并发症。19541954年，年，PritchardPritchard等首次进行报道。等首次进行报道。1982年年Weinstein对其正式命名。对其正式命名。HELLPHELLP综合征的分类综合征的分类HELL
40、P综综合合征征的的分分类类（美美国国TennesseeTennessee大大学学）完完全性全性HELLP综合征：综合征：三项指标均异常三项指标均异常 部分性部分性HELLP综合征：综合征：一项或两项指标异常一项或两项指标异常根据根据血小板血小板（MartinMartin）分类）分类 类：类：BPC50,000/mmBPC50,000/mm3 3II类：类：BPC100,000/mmBPC100,000/mm3 3III类类:BPC150,000/mm:BPC3535岁等岁等国外文献报道：国外文献报道：5 515%妊高征合并妊高征合并HELLPHELLP 重度妊高征重度妊高征1020%我院近十年
41、，我院近十年，HELLP占重度妊高征占重度妊高征6.1%HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （1）HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。多多数数学学者者研研究究认认为为妊妊高高征征孕孕妇妇血血管管内内皮皮损损伤伤是是其其主要病理改变。主要病理改变。血血管管内内皮皮损损伤伤导导致致纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积、血血管管痉痉挛挛和和血血小板激活、局部聚集增加。小板激活、局部聚集增加。近年研究表明近年研究表明:LCHAD缺乏缺乏 (long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase,LCHAD
42、；长链；长链3羟酰基辅酶羟酰基辅酶A脱氢酶）脱氢酶）HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。成血管内溶血。由于红细胞内富含由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变，在红细胞发生变形和破坏时，血中形和破坏时，血中LDH升高升高HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚
43、集，使得血液中血小板消耗增加、数量减集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；少；促使血栓环素促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收）和内皮素等收缩血管因子释放增加缩血管因子释放增加HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血）释放入血，血中肝酶升高中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂HELLP综合征临床表现综合征临床表现发生在妊高征的基础上，大
44、部分患者为重发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征，度妊高征，少数少数(20%)无明显高血压和蛋白无明显高血压和蛋白尿尿多数发生在产前；多数发生在产前；1/3HELLP发生产后发生产后临床症状各异，临床症状各异，80%以上患者右上腹部或以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；增加过快等；少数严重少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸孕妇合并血尿、黄疸完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征比较综合征比较妊高征妊高征 HELLP分组分组完全性（完全性（%）部分性（部分性（%）合计（合计（%）1911轻轻2(11)4（36）6（
45、20）中中1（5）3（28）4（13）重重16（84）*4（36）20（67）HELLP综合征实验室检查综合征实验室检查实验室检查为实验室检查为HELLP综合征确诊的依据综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态异血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、常、HbHb下降和网织红细胞增加下降和网织红细胞增加肝功检查：肝酶和胆红素异常升高肝功检查：肝酶和胆红素异常升高LDHLDH升高升高（敏感指标）（敏感指标）HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（1 1）孕产妇合并症明显增加：孕产妇合并症明显增加：DIC21%，DIC出现出现预示病情预后不佳预示病情预后不佳 胎盘早剥胎盘
46、早剥16%急性肾衰急性肾衰7.7%肺水肿肺水肿6%肝被膜下出血、肝破裂肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（2 2）类类HELLPHELLP综合症的患者合并症最多；综合症的患者合并症最多；产产后后并并发发HELLPHELLP者者，易易并并发发肺肺水水肿肿、肾肾衰衰，多脏器衰竭多脏器衰竭.孕产妇死亡高（孕产妇死亡高（024%）主要死于：）主要死于：肝肝脏脏破破裂裂出出血血、DIC、急急性性肾肾衰衰、肺肺水水肿肿等等HELLPHELLP对围产儿的影响对围产儿的影响早产：早产：70%70%以上；以
47、上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 （fetal growth fetal growth restrictionrestriction)或或 N N、感染等发生率高、感染等发生率高围产儿死亡率：围产儿死亡率：7.7%7.7%60%60%-HELLPHELLP对对母母儿儿的的影影响响取取决决于于：病病情情程程度度、是是否否得得到及时诊断和处理到及时诊断和处理表表1完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较PLTALTASTTBILLDH特殊症状完全性49211178218536241062248112部分性693311594164271463
48、69101*2*P0.05表表1完全性和部分性完全性和部分性HELLP综合征的比较综合征的比较 孕周孕周C-S率率出出生体重生体重PNM（周）（周）%（KgKg）%完全性完全性32495161760321部分性部分性363*732381786*9*P0.05HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（1 1）在确诊妊高征的基础上在确诊妊高征的基础上完全性完全性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：-血管内溶血：血管内溶血：血涂片血涂片RBCRBC变形、破碎、网织变形、破碎、网织RBCRBC增多；增多；总总Bil20.5Bil20.5 mol/Lmol/L（11.2mg/dl)11.2mg/dl)；L
49、DH600U/LLDH600U/L -肝酶异常肝酶异常：AST70U/L ALT40U/LAST70U/L ALT40U/L -血小板减少血小板减少：100,000/mm100,000/mm3 3 （上述诊断标准（上述诊断标准Sibai,1990)Sibai,1990)HELLP综合征的诊断（综合征的诊断（2 2）部分性部分性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常上述三项指标中任一项或两项异常重视产后重视产后HELLPHELLP综合征的诊断综合征的诊断 一旦诊断一旦诊断HELLPHELLP，凝血各项指标检查：，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（纤维蛋白原（FibFib
50、）、）、PTPT、APTTAPTT、FDPFDP等等鉴别诊断鉴别诊断妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症溶血性尿毒症（hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）病毒性肝炎病毒性肝炎妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征(ICP)妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高妊娠特发，少见，母儿死亡率高常发生于孕晚期，常发生于孕晚期，3238周，半数并周，半数并PIH早期疲乏、不适和头