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1、课件ACEI和ARB在高血压治疗中的地位及选择全球高血压流行病趋势全球高血压流行病趋势Global burden of hypertension:analysis of worldwide data.Patricia M.Kearney et al.Lancet 2005:365:217-223 我国人群高血压患病率仍呈增长态势我国人群高血压患病率仍呈增长态势 我国高血压我国高血压“三率三率”水平水平 我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压（全国每年新增高血压10001000万人）万人）高血压病不仅仅是血压的升高高血压病不仅仅是血压的升高靶器官损害靶器官损害:LV
2、H LVH 血管结构损害血管结构损害 收缩期高血压收缩期高血压 LV LV功能障碍功能障碍 脑小血管疾病脑小血管疾病 尿白蛋白尿尿白蛋白尿/GFRGFR 药药物物数数量量CVD CVD 危险危险高血压病程进展高血压病程进展 ：10 50 yrs10 50 yrs心血管疾病心血管疾病:CHD/CHF CHD/CHF 卒中卒中/TIA/TIA 痴呆痴呆 肾脏疾病肾脏疾病 死亡死亡高血压高血压:脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 糖代谢异常糖代谢异常 血压调节异常血压调节异常 无心血管疾病无心血管疾病 高血压前期高血压前期高血压高血压 +靶器官损害靶器官损害高血压高血压+临床疾病临床疾病Williams B.
3、Lancet.2006;368:6-8 80%80%高血压患者合并多种危险因素高血压患者合并多种危险因素Kannel WB.Am J Hypertens.2000:13:3S-10STwo25%Three22%Four 8%None19%One26%男性男性合并症合并症:肥胖肥胖糖代谢异常糖代谢异常高胰岛素血症高胰岛素血症低低HDL-CHDL-C高高LDL-CLDL-C高高TGTGLVHLVHTwo24%Four12%Three20%None17%One27%女性女性50%50%并存并存2 2种及以上的合并症种及以上的合并症血压相关靶器官损伤死亡率与血压升高显著血压相关靶器官损伤死亡率与血压升
4、高显著相关相关 Kannel WB.Am J Hypertens.2000:13:3S-10S中风死亡冠心病死亡01464128256Stroke Mortality(Floating Absolute Risk*and 95%CI)Age at risk:232168120140160180Usual SBP,mmHg8089 years7079 years6069 years5059 years01464128256IHD Mortality(Floating Absolute Risk*and 95%CI)Age at risk:232168120140160180Usual SBP,m
5、mHg8089 years7079 years6069 years5059 years4049 years(N=958,074)“应高度重视应高度重视高血压患者的靶器官损害的预防和治疗高血压患者的靶器官损害的预防和治疗，全面，全面降低心脑血管事件和降低心脑血管事件和死亡风险死亡风险”“降降压压治治疗疗的的首要目的首要目的是降低高血是降低高血压压患者的患者的心血管事件心血管事件发发病病率和死亡率率和死亡率”2007 ESC/ESH 2007 ESC/ESH 指南指南2009 ESH2009 ESH 指南更新版指南更新版40%的心衰患者中，应用坎地沙坦可降低住院率，但对死亡率影响不存在统计学差异。
6、Yusuf S et al.Lancet.2003;362:77781HEEAL 研究显示：氯沙坦150mg/d较50mg/d进一步改善HF患者预后Konstam MA et al,Lancet 2009;374:184048 ARBs ARBs 干预心血管事件链临床试验系统回干预心血管事件链临床试验系统回顾顾事件链事件链临床循证临床循证ARBARB对照组对照组肾脏保护肾脏保护RENAAL RENAAL（20012001）IRMA2IRMA2（20012001）MARVALMARVAL（20022002）IDNT(2001)IDNT(2001)氯沙坦氯沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄
7、贝沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂氨氯地平氨氯地平氨氯地平安慰剂氨氯地平安慰剂预防新发糖尿病预防新发糖尿病0612182430364248546066012345678时间(月)首发事件患者比例(%)校正后相对危险:0.67 95%CI:0.550.85,p0.001LIFELIFE（20022002）:氯沙坦更有效减少氯沙坦更有效减少新发房颤新发房颤阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298)Wachtell K et al Am J Coll Cardiol 2005;45:712-719-33%P0.001LIFELIFE（20022002）：氯沙坦具有降低尿酸的）：氯沙坦具有降低尿酸的作
8、用作用Hieggen A,et al.The impact of serum uric acid on cardiovascular outcomes in the LIFE study.Kidney International.2004;65:10411049.阿替洛尔氯沙坦血清尿酸水平(mol/L)时间(年)(p0.0001).氯沙坦组自基线增加17.069.8mol/L阿替洛尔则增加44.472.5mol/Lp0.0001应考虑使用ACEI和ARB用于高血压、尤其是合并左室肥厚的患者，预防新发房颤（IIa/B）。2010年ESC房颤管理指南2010年AHA/ASA卒中一级预防指南高血压合
9、并糖尿病患者应接受ACEI或ARB治疗（I/A）。中国高血压防治指南中国高血压防治指南(第三版第三版)分类分类适应症适应症禁忌症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症血管紧张素II受体阻滞剂糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ACEIACEI ARBARB?ESC2011年会上 关于ARB的争议欧洲高血压学会(ESH)/ESC指南推荐ARB适用于抗高血压起始和维持治疗欧洲临床实践中使用ARB治疗高血压较普遍ARB降低收缩压和舒张压疗效强大部分ARB具有长效性，可以1次/日处方ARB安全性较ACEI好与安慰剂相比，ARB可减小卒中、心
10、衰和新发糖尿病风险持续接受ARB治疗较持续接受其他抗高血压药物(包括ACEI)要好ESC2011年会上 关于ARB的争议2.并无有力证据显示ARB可减少心梗等事件发生 ProFESS研究发现，替米沙坦并未显示出预防卒中复发的作用 SCAST研究，坎地沙坦组较安慰剂组并无减少非致死性心梗的作用 NAVIGATOR研究(随机设计)并未证明缬沙坦较安慰剂可有效降低心血管事件风险 VALUE研究显示，使用缬沙坦与心梗风险增加相关，有增加卒中风险的趋势 ROADMAP研究(随机设计)显示，使用奥美沙坦较安慰剂者，心血管死亡增加反对的观点1.除降压外，ACEI可有效降低心血管终点事件发生率。HOPE研究(
11、随机设计)显示，在高危患者中，ACEI可使心血管死亡、心梗或卒中相对风险减小28%EUROPA研究(随机设计)结果显示，培哚普利可使心血管死亡、心梗或心脏骤停相对风险减小20%Elderly persons with diabetes mellitus,hypertension,and nephropathy should be treated initially with ACEIs or ARBs.ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代降压作用明确
12、，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响；谢无不良影响；适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，心功能不全，LVHLVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益；微蛋白尿有益；可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用；可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用；对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用；对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用；可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）
13、2010版中国高血压指南（第三版降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；无不良影响；适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益；白尿有益；可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用；可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用；禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠；禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠；注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（血管紧
14、张素受体拮抗剂（ARBARB）2010版中国高血压指南（第三版）D 16周时血压的变化(mm Hg)收缩压收缩压舒张压舒张压-18.6-13.70-5-10-15-20-25依那普利 20 mg/d(n=71)缬沙坦 160 mg/d(n=73)-10.9*-15.6*P 0.01P 0.001Fogari R et al.Eur J Clin Pharmacol.2004;59:863-868.缬沙坦降压疗效显著优于依那普利？03 36 69 912 1215 1518 1821 2124血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性010202001000Sudden
15、 cardiac deathMyocardial ischaemia300Time of dayDuration(minutes)Number of deathsWillich et al.Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al.Circulation 1987;75:39540001:0005:0009:0013:0017:0021:00 Zannad F,et al.Am J.Hypertens 1996;9:633643,Vaur L et al Cardiovasc Pharmacol 1995,26:127 Fogari R et al Curr T
16、her Res.1999 60:165,Am J Cardiol 1999;84:7K-12K，K.U.Kirchgssler Clin Drug Invest 15(3):217-227,19 98.H.G.Pouleur AJH 1997;10:318S-324SACEI ACEI 苯那普利苯那普利 10-20mg 4010-20mg 40ACEI ACEI 福辛普利福辛普利 25-100mg 6425-100mg 64ACEI ACEI 培哚普利培哚普利 4-8mg 4-8mg 75-10075-100ACEI ACEI 雷米普利雷米普利 5-10mg 5-10mg 50-6050-60
17、ARB ARB 氯沙坦氯沙坦 50mg 50mg 58-7858-78ARB ARB 缬沙坦缬沙坦 80mg 80mg 69-7669-76ARB ARB 厄贝沙厄贝沙坦坦150mg 150mg 70%70%ARB ARB 美卡素美卡素美卡素美卡素80mg 80mg 100100类别类别 降压药物降压药物 剂量剂量 平均平均DBP谷峰比值谷峰比值 谷峰比值比较谷峰比值比较T/P:T/P:服用降压药物后最小和最大降压效应的比值服用降压药物后最小和最大降压效应的比值.反映药物作用反映药物作用维持时间和平稳程度维持时间和平稳程度.高血压合并糖尿病治疗Diabetes Care 2004;27:S15
18、-S35RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物。）为高血压伴糖尿病患者的首选降压药物。中国中国2 2型糖尿病指南（型糖尿病指南（20072007）RASRAS抑制剂抑制剂(ACEI(ACEI或或ARB)ARB)是高血压糖尿病和肾损害患者首选用药。是高血压糖尿病和肾损害患者首选用药。美国高血压学会（美国高血压学会（American Society of Hypertension,ASHAmerican Society of Hypertension,ASH）糖尿病诊断和治疗指南（）糖尿病诊断和治疗指南（20082008）在患有糖尿病的高血
19、压人群中，在患有糖尿病的高血压人群中，RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）可用作首选治疗）可用作首选治疗和联合治疗的基础用药。和联合治疗的基础用药。美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association，ADAADA）糖尿病诊断和指南（）糖尿病诊断和指南（20102010）高血压合并伴糖尿病肾病ADA指南Diabetes Care 2004;27:S15-S35 1型糖尿病高血压合并蛋白尿患者：ACEI被证实可延缓肾病进展 2型糖尿病高血压患者：微量蛋白尿时：ACEI和ARB
20、均可延缓进展至大量蛋白尿 大量蛋白尿时：ARB可延缓肾病进展In elderly hypertensive patients with diabetes mellitus,ARBs are considered first line and as an alternative to ACEI in patients with hypertension and HF who cannot tolerate ACEIs.ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly常用常用RAASRAAS阻断剂剂量范围阻
21、断剂剂量范围ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。常用常用RAASRAAS阻断剂剂量范围阻断剂剂量范围常用常用ACEI ACEI 每日剂量每日剂量常用常用ARB ARB 每日剂量每日剂量卡托普利75300 mg 氯沙坦 25100 mg 依那普利1040 mg缬沙坦 80320 mg福辛普利1040 mg厄贝沙坦 75300 mg赖诺普利1040 mg 替米沙坦 2080 mg培哚普利416 mg 奥美沙坦 2040 mg喹那普利1040 mg 坎地沙坦832 mg雷米普利 520 mg 伊贝沙坦 400800 mg贝那普利1040 mg临床试验中证实的降压药物组合L
22、IFE:LIFE:氯沙坦氯沙坦利尿剂利尿剂 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂利尿剂ASCOT:ASCOT:氨氯地平氨氯地平培哚普利培哚普利 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔+苄氟噻嗪苄氟噻嗪ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:贝那普利贝那普利+氨氯地平氨氯地平 vs vs 贝那普利贝那普利+氢氯噻嗪氢氯噻嗪FEVER:FEVER:非洛地平非洛地平+氢氯噻秦氢氯噻秦 vs vs 氢氯噻秦氢氯噻秦 +安慰剂安慰剂CHIEF:CHIEF:氨氯地平氨氯地平+替米沙坦替米沙坦 vs vs 氨氯地平氨氯地平 +复方阿米洛利复方阿米洛利ADVANCEADVANCE：培哚普利：培哚普利 +吲达帕安吲达
23、帕安 vs vs 安慰剂安慰剂+O+O中国高血压防治指南中国高血压防治指南(第三版第三版)RAAS 作用于高血压等心血管事件的全过程降压药物的选择应当以有效降压为目的，强调适应症ACEI是唯一拥有全部6个强适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)的一线抗高血压药物ARB：在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。总结总结噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂ACEI-受体受体阻滞剂阻滞剂ARBCCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)CCB(维拉帕米和维拉帕米和地尔硫卓地尔硫卓)袢利尿袢利尿剂剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛左心室功能失常左心室功能失常糖尿病肾病糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大左心室肥大颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿房颤房颤代谢综合征代谢综合征单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压室上性心动过速室上性心动过速谢谢 谢！谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢