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1、潍坊医学院附属医院心胸外科潍坊医学院附属医院心胸外科 刘效波刘效波 SHOCK2021/7/27 星期二1目的与要求目的与要求1、掌握外科休克的病因和主要病理变化。、掌握外科休克的病因和主要病理变化。2、掌握外科休克的临床表现、诊断和治疗原则。、掌握外科休克的临床表现、诊断和治疗原则。3、熟悉外科常见休克的治疗。、熟悉外科常见休克的治疗。2021/7/27 星期二2 第一节 概论2021/7/27 星期二3 休克休克 是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组
2、织细胞的供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。2021/7/27 星期二4l 现代的观点将休克视为一个现代的观点将休克视为一个序贯性事件序贯性事件，是一个从亚临床阶段的，是一个从亚临床阶段的组组织灌注不足织灌注不足向多器官功能障碍综合征向多器官功能障碍综合征(multi-ple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)发发展的展的连续过程连续过程。因此，应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应。因此，应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应的防
3、治措施。的防治措施。2021/7/27 星期二5维持有效循环的三个要素：维持有效循环的三个要素：充足的血容量充足的血容量 足够的心排出量足够的心排出量 适宜的外周血管阻力适宜的外周血管阻力2021/7/27 星期二6 低血容量性 外科休克 感染性分类 心源性 神经源性 过敏性 2021/7/27 星期二7 病理生理 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质炎症介质是各类休克是各类休克共同的病理生理基础共同的病理生理基础。微循环变化微循环变化 代谢改变代谢改变 炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 内脏器官的继发性损害内脏器
4、官的继发性损害2021/7/27 星期二8 （一）微循环改变（一）微循环改变 有效循环量不足有效循环量不足-微循环相应地发生不同阶段微循环相应地发生不同阶段的变化的变化：收缩期收缩期 （休克代偿期休克代偿期）扩张期扩张期 （休克抑制期休克抑制期）衰竭期衰竭期 （休克失偿期休克失偿期）2021/7/27 星期二91 1、微循环收缩期、微循环收缩期：代偿期代偿期 休克早期，循环容量降低、动脉血压下降。休克早期，循环容量降低、动脉血压下降。（1 1）通过主动脉弓通过主动脉弓、颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射加压反射；交感一肾上腺轴兴奋导致大量交感一肾上腺轴
5、兴奋导致大量儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放以及以及肾肾素一血管紧张素分泌增加素一血管紧张素分泌增加 -引起引起心跳加快、心排出量增加心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定以维持循环相对稳定;（2 2）通过选择性收缩外周和内脏小血管使循环血量重新分布通过选择性收缩外周和内脏小血管使循环血量重新分布 -保证保证心、脑等重要器官的有效灌注心、脑等重要器官的有效灌注。2021/7/27 星期二10 小血管和微血管的平滑肌收缩小血管和微血管的平滑肌收缩 毛细血管毛细血管前前括约肌收缩括约肌收缩 毛细血管后括约肌开放毛细血管后括约肌开放 动静脉短路和直捷通道开放动静脉短路和直捷通道开放 毛细血管血流毛细血管血
6、流(只进不出只进不出)血管外液体入管内血管外液体入管内 静脉回心血量尚可保持静脉回心血量尚可保持 维持血压基本不变维持血压基本不变结果：周围组织处于低灌注、低缺氧状态结果：周围组织处于低灌注、低缺氧状态，但重要生命器官，但重要生命器官的功能影响相对较小。的功能影响相对较小。2021/7/27 星期二11 2、微循环扩张期：微循环扩张期：抑制期抑制期l 若休克继续进展，因动静脉短路和直捷通道大量开放，若休克继续进展，因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于使原有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧处于无氧代无氧代谢状况谢状况，能量不足、乳酸类产物蓄积和舒
7、血管的介质能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、如组胺、缓激肤等释放。缓激肤等释放。-微循环内微循环内“只进不出只进不出”，血液滞留、毛细血管网内静，血液滞留、毛细血管网内静水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增水压升高、通透性增强致血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，加，-进一步降低回心血量，致心排出量继续下降，心、进一步降低回心血量，致心排出量继续下降，心、脑器官灌注不足脑器官灌注不足，休克加重而进入休克加重而进入抑制期抑制期。此时此时微循环的特点是广泛扩张微循环的特点是广泛扩张，临床表现临床表现为为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。血压进行性下降、意识模糊、
8、发绀和酸中毒。2021/7/27 星期二123 3、休克衰竭期：、休克衰竭期：失代偿失代偿微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高 红细胞、血小板凝集微血栓形成 酸性水解酶 溶酶体膜破裂细胞缺氧严重DIC 细胞自溶 严重出血倾向凝血因子消耗增多 器官功能受损2021/7/27 星期二13 （二）代谢改变（二）代谢改变 1、无氧代谢引起代谢性酸中毒、无氧代谢引起代谢性酸中毒 当氧释放不能满足细胞对氧的需要时，将发生当氧释放不能满足细胞对氧的需要时，将发生无氧糖酵解无氧糖酵解。缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成。缺氧时丙酮酸在胞浆内转变成乳酸乳酸，重度酸中毒重度酸中毒 pH7.2时，时，-心血管对儿茶酚胺的反
9、应性降低，表现为心血管对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢、血管扩张和心排出量下降，心跳缓慢、血管扩张和心排出量下降，-使氧合血红蛋白离解曲线右移。使氧合血红蛋白离解曲线右移。2021/7/27 星期二142.能量代谢障碍能量代谢障碍 创伤和感染使机体处于应激状态，交感神经一肾创伤和感染使机体处于应激状态，交感神经一肾上腺髓质系统、下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴兴奋，使上腺髓质系统、下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，机体儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，-抑制蛋白合成、促进蛋白分解抑制蛋白合成、促进蛋白分解，以便为机体提，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白的
10、原料。供能量和合成急性期蛋白的原料。-促进糖异生促进糖异生、抑制糖降解，导致、抑制糖降解，导致血糖水平升高血糖水平升高。2021/7/27 星期二15 在应激状态下：在应激状态下：（1）蛋白质作为底物被消耗，当具有特殊功能）蛋白质作为底物被消耗，当具有特殊功能的的酶类蛋白质被消耗酶类蛋白质被消耗后，则不能完成复杂的生理过后，则不能完成复杂的生理过程，进而导致程，进而导致多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征。（2）脂肪分解代谢明显增强脂肪分解代谢明显增强，成为危重病人机，成为危重病人机体获取能量的主要来源。体获取能量的主要来源。2021/7/27 星期二16(三三)炎症介质释放和缺血再灌注损
11、伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤 严重创伤、感染、休克可刺激机体释放过量严重创伤、感染、休克可刺激机体释放过量炎症介质炎症介质形成形成“瀑布样瀑布样”连锁放大反应。连锁放大反应。炎症介质包括白介素、肿瘤坏死因子、集落炎症介质包括白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮刺激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮(NO)等。等。活性氧代谢产物活性氧代谢产物可引起脂质过氧化和细胞膜破裂可引起脂质过氧化和细胞膜破裂。2021/7/27 星期二17 缺血再灌注损伤：缺血再灌注损伤：代谢性酸中毒和能量不足，影响细胞各种代谢性酸中毒和能量不足，影响细胞各种膜的屏障功能膜的屏障功能，细，细胞内外
12、胞内外离子及体液分布异常离子及体液分布异常。（1）钠、钙离子进人细胞内不能排出，钾离子则在细胞外无钠、钙离子进人细胞内不能排出，钾离子则在细胞外无法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液随钠离子进法进入细胞内，导致血钠降低、血钾升高，细胞外液随钠离子进入细胞内，引起入细胞内，引起细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。细胞外液减少和细胞肿胀、死亡。（2）大量钙离子进人细胞内后除）大量钙离子进人细胞内后除激活溶酶体激活溶酶体外，还导致线粒外，还导致线粒体内钙离子升高，并从多方面体内钙离子升高，并从多方面破坏线粒体破坏线粒体。溶酶体膜破裂溶酶体膜破裂引起细胞自溶和组织损伤的水解酶外，还引起细胞自溶和组
13、织损伤的水解酶外，还可产生心肌抑制因子可产生心肌抑制因子(MDF)、缓激肤等毒性因子。、缓激肤等毒性因子。线粒体膜线粒体膜发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三发生损伤后，引起膜脂降解产生血栓素、白三烯等毒性产物，而影响能量生成。烯等毒性产物，而影响能量生成。2021/7/27 星期二18 （四）内脏器官的继发性损害（四）内脏器官的继发性损害 休克持续时间超过10小时，容易继发内脏器官损害。心、肺、肾的功能衰竭是造成死亡的三大原因。2021/7/27 星期二191.肺：肺：休克时缺氧休克时缺氧 （1）肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，）肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮受损，表面活性物质减少表面活
14、性物质减少.（2）如大量使用库存血）如大量使用库存血-微聚物微聚物-肺微循环栓塞。肺微循环栓塞。肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭肺泡萎陷和不张、水肿，部分肺血管嵌闭或灌注不足，引起肺分流和死腔通气增加。或灌注不足，引起肺分流和死腔通气增加。严重时导致严重时导致急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。2021/7/27 星期二202 2、肾：、肾：85%85%的血流供应肾皮质的血流供应肾皮质低血压低血压 肾血流肾血流 滤过率滤过率 尿少尿少 近髓循环短路开放近髓循环短路开放 急性肾衰急性肾衰 肾小管坏死肾小管坏死 皮质外层血流减少皮质外层血流减少儿茶酚胺儿茶酚胺2021/7/27
15、星期二213.脑：脑：脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。缺血、缺血、CO2储留和酸中毒储留和酸中毒 脑细胞肿胀、血管通透性增高脑细胞肿胀、血管通透性增高 脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高 意识障碍，严重者可发生脑病，昏迷。意识障碍，严重者可发生脑病，昏迷。2021/7/27 星期二224 4、心脏：、心脏：冠脉血流量的冠脉血流量的冠脉血流量的冠脉血流量的80%80%80%80%发生于舒张期发生于舒张期发生于舒张期发生于舒张期代偿期：心脏血供无明显减少代偿期：心脏血供无明显减少失代偿失代偿：心排量：心排量 主主A A压压 冠脉灌流量冠脉灌流量心肌缺氧心肌缺氧
16、舒张压舒张压低氧血症低氧血症代代 酸酸 心肌损害心肌损害高钾血症高钾血症心肌抑制因子心肌抑制因子2021/7/27 星期二235.胃肠道胃肠道 肠系膜血管的血管紧张素肠系膜血管的血管紧张素受体的密度比其他部位高，受体的密度比其他部位高，故对血管加压物质的敏感性高，休克时肠系膜上动脉血流量故对血管加压物质的敏感性高，休克时肠系膜上动脉血流量可减少可减少70%。肠粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。产生。肠粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。产生缺缺血一再灌注损伤。血一再灌注损伤。胃应激性溃疡胃应激性溃疡和和肠源性感染肠源性感染。因正常粘膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌因正常粘膜上皮细胞屏障功能受
17、损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和内细菌移位和内毒素移位毒素移位，形成肠源性感染，形成肠源性感染。2021/7/27 星期二246.肝：肝：肝缺血、缺氧性损伤肝缺血、缺氧性损伤（1）破坏肝的合成与代谢功能破坏肝的合成与代谢功能。（2）来自胃肠道的有害物质可激活肝）来自胃肠道的有害物质可激活肝Kupffer细胞，细胞，从而从而释放炎症介质释放炎症介质。（3）组织学组织学方面可见肝小叶中央出血、肝细胞坏死等。方面可见肝小叶中央出血、肝细胞坏死等。（4）生化检测生化检测有有ALT、血氨升高等代谢异常。、血氨升高等代谢异常。受
18、损受损肝的解毒和代谢能力均下降肝的解毒和代谢能力均下降，可引起，可引起内毒素内毒素血症血症，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。，并加重已有的代谢紊乱和酸中毒。2021/7/27 星期二25 二、临床表现2021/7/27 星期二26诊断：重要在于早期诊断诊断：重要在于早期诊断 要点要点是凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染是凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。可能。临床观察临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。脉压差小或尿少等症状者，应疑有
19、休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至呼吸浅快、收缩压降至90 mmHg以下及尿少者，则以下及尿少者，则标志病人已进人休克抑制期。标志病人已进人休克抑制期。2021/7/27 星期二27 休克的监测休克的监测(一一)一般监测：一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量。1.精神状态：精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映。如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明如病人神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够病
20、人循环血量已基本足够;若病人表情淡漠、不安、澹妄或嗜睡、昏迷，反映若病人表情淡漠、不安、澹妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。脑因血循环不良而发生障碍。2021/7/27 星期二28 休克的一般监测休克的一般监测 2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转。正常，表明末梢循环已恢复、休克好转。反之则说明休克情况仍存在。反之则说明休克情况仍存在。2021
21、/7/27 星期二29 休克的一般监测休克的一般监测 3.血压：血压：维持稳定的组织器官的灌注压在休克治疗中十分维持稳定的组织器官的灌注压在休克治疗中十分重要。强调应定时测量、比较。重要。强调应定时测量、比较。通常认为通常认为收缩压收缩压90 mmHg、脉压、脉压1.0一一1.5提示有休克；提示有休克；2.0为严重休克。为严重休克。2021/7/27 星期二31 休克的一般监测休克的一般监测5.尿量：尿量：反映肾血液灌注、反映肾血液灌注、生命器官灌流情况生命器官灌流情况。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。4550mmHg，提示肺泡通气功能障碍。，
22、提示肺泡通气功能障碍。PaO2 60mmHg，吸氧后无改善，提示，吸氧后无改善，提示ARDS。5 5、动脉血乳酸盐测定、动脉血乳酸盐测定：正常值正常值1 1.mmolmmolL L，2021/7/27 星期二37 6.胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH（pHi)不但能反映该组织局部灌注和供氧的情不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。况，也可能发现隐匿性休克。pHi的正常范围为的正常范围为7.35-7.45.2021/7/27 星期二387 7、DICDIC的监测：的监测：血小板计数血小板计数801080109 9/L/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/LA30%30%，仍可输液，不
23、必输血，仍可输液，不必输血2021/7/27 星期二51全血：全血：有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输有携氧能力、改善贫血和组织缺氧，快速输 入平衡液不能有效维持血压时，则需全血。入平衡液不能有效维持血压时，则需全血。a a、全血输入同时补充晶体液。、全血输入同时补充晶体液。1 1）补充功能性细胞外液。）补充功能性细胞外液。2 2）降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，降低粘）降低红细胞压积和纤维蛋白原含量，降低粘 度，改善微循环。度，改善微循环。3 3）最好采用新鲜血液。）最好采用新鲜血液。血浆：血浆：在以丧失血浆为主的休克中的重要作用。在以丧失血浆为主的休克中的重要作用。2021/7/27
24、星期二523 3、补液后的观察、补液后的观察 一般观察：心率、血压、尿量等一般观察：心率、血压、尿量等 中心静脉压中心静脉压2021/7/27 星期二53中心静脉压与补液的关系 中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则 低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液 高高低低心功能不全心功能不全或血容量相对过多或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管 高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管 正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液试验补液试验（二）止血：在补充血容量的同时，
25、尽快止血。（二）止血：在补充血容量的同时，尽快止血。2021/7/27 星期二54二、损伤性休克（Traumatic ShockTraumatic Shock）病情较失血休克复杂，但失血仍为其主要矛盾。病情较失血休克复杂，但失血仍为其主要矛盾。l补充血容量补充血容量l纠正酸碱平衡失调：早期混合型碱中毒纠正酸碱平衡失调：早期混合型碱中毒 中晚期代谢性酸中毒中晚期代谢性酸中毒l手术疗法手术疗法l药物：补足液体时可用血管扩张剂药物：补足液体时可用血管扩张剂l抗生素：预防性应用抗生素：预防性应用2021/7/27 星期二55第三节 感染性休克 SepticShock2021/7/27 星期二56一、原
26、因 胆道感染、绞窄性肠枚阻、大胆道感染、绞窄性肠枚阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。腹膜炎、败血症。2021/7/27 星期二57二、特点l感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损害，不能利用氧，感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损害，不能利用氧，致动致动静氧差缩小。静氧差缩小。l微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快进入微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快进入DICDIC阶段。阶段。l毛细血管前的动静脉短路大量开放，动毛细血管前的动静脉短路大量开放，动静氧差缩小，其微循环静氧差缩小，其微循环变化和内脏继发损害比较严重。变化和内脏继发损
27、害比较严重。l血液动力学两种改变血液动力学两种改变 ：低排高阻（低动力型）低排高阻（低动力型）高排低阻（高动力型）高排低阻（高动力型）2021/7/27 星期二58低排高阻：低排高阻：低排高阻：低排高阻：革兰氏阴性菌感染常见革兰氏阴性菌感染常见革兰氏阴性菌感染常见革兰氏阴性菌感染常见液体丧失液体丧失 +继发感染继发感染 细菌内毒素细菌内毒素血容量欠缺血容量欠缺 作用作用 破坏破坏 交感神经末梢交感神经末梢血小板、白细胞血小板、白细胞大量儿茶酚胺大量儿茶酚胺5羟色胺组织羟色胺组织胺缓激肽胺缓激肽 周围血管收缩周围血管收缩 肺等脏器小血管收缩肺等脏器小血管收缩 阻力增高阻力增高左心回心血量左心回心
28、血量排出量排出量 血压血压毛细血管毛细血管通透性通透性渗渗 出出2021/7/27 星期二59高排低阻：高排低阻：高排低阻：高排低阻：革兰氏阳性菌感染常见革兰氏阳性菌感染常见革兰氏阳性菌感染常见革兰氏阳性菌感染常见 释放感染灶感染灶 扩血管物质扩血管物质 微循环扩张微循环扩张 阻力阻力、血容量相对不足、血容量相对不足 代偿代偿 心排量增加心排量增加2021/7/27 星期二60三、诊断感染性休克的两种临床表现 临床表现临床表现冷休克（高阻型）冷休克（高阻型）暖休克暖休克 神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒 皮肤色泽皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红淡红
29、或潮红 皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥 毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间延长延长1-2秒秒 脉搏脉搏 细速细速慢、有力慢、有力 脉压（脉压（Kpa）4 尿量（每小时）尿量（每小时）30ml2021/7/27 星期二61 以低排高阻型常见，但两者很早发现过度以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到突然上升达到39-4039-40以上或突然下降至到以上或突然下降至到36 36 以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉细速，预示休克要发生。躁不安，脉细速，预示休克要发生。2021/7/27 星期二62四、治疗原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正后，着重治疗感染休克纠正后，着重治疗感染1、控制感染：、控制感染：处理原发感染灶处理原发感染灶 应用抗菌药物应用抗菌药物 改善病人一般情况，增强抵抗力改善病人一般情况，增强抵抗力2021/7/27 星期二632、补充血容量3、纠正酸中毒：发生较早，而且严重4、心血管药物的应用5、皮质类固醇的应用2021/7/27 星期二642021/7/27 星期二65