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1、临床教学查房临床教学查房邯郸市中心医院邯郸市中心医院 急诊内一科急诊内一科王鑫王鑫1 12021/7/19 2021/7/19 星期一星期一教学查房内容教学查房内容一、住院医师汇报病历一、住院医师汇报病历二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范三、三、总结病例特点？总结病例特点？四、病例讨论四、病例讨论五、总结、答疑五、总结、答疑2 22021/7/19 2021/7/19 星期一星期一三、病例特点三、病例特点病例特点病例特点临床诊断临床诊断临床意义两者关系3 32021/7/19 2021/7/19 星期一星期一病历特点病历特点n n中年男性，体力活动少，超重中年男性，体力活动少，超重n
2、 n无典型三多一少症状无典型三多一少症状n n查体出现肢体感觉异常及动脉搏动异常查体出现肢体感觉异常及动脉搏动异常4 42021/7/19 2021/7/19 星期一星期一入院后查体入院后查体n nHeight:160cm Weight:59kgn nWaist:cm Hip:cmn n腱反射n n双足痛触觉n n双足背动脉搏动5 52021/7/19 2021/7/19 星期一星期一 实验室检查实验室检查11.1.血脂血脂血脂血脂(mmol/l)(mmol/l)甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 1.63mmol/L1.63mmol/L，总胆，总胆，总胆，总胆固醇固醇固醇固醇 4.79mmol
3、/L4.79mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白3.12mmol/L3.12mmol/L。血糖血糖血糖血糖13.59mmol/L13.59mmol/L，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。，肝肾功能正常。2.HbAIC:11.1%2.HbAIC:11.1%，甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。甲状腺功能及肿瘤系列正常。3.3.尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr3.00ug/mg.cr4.4.尿便常规：正常。尿便常规：正常。尿便常规：正常。尿便常规：正常。6 62021/7/
4、19 2021/7/19 星期一星期一辅助检查辅助检查n nEKGEKGn n颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超颈动脉、双下肢血管彩超 n n腹部彩超腹部彩超腹部彩超腹部彩超n n眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查n n胸片胸片胸片胸片7 72021/7/19 2021/7/19 星期一星期一教学查房内容教学查房内容一、实习学生汇报病历一、实习学生汇报病历二、核实病史、查体示范二、核实病史、查体示范三、总结病例特点？三、总结病例特点？四、病例讨论四、病例讨论五、总结、答疑五、总结、答疑8 82021/7/19 2021/7/19 星期一星期一四、病例讨论四、病例讨
5、论临床诊断？临床诊断？鉴别诊断？鉴别诊断？检查计划？检查计划？治疗计划？治疗计划？管理计划？管理计划？9 92021/7/19 2021/7/19 星期一星期一临床诊断临床诊断糖尿病糖尿病 2 2型糖尿病？型糖尿病？1 1型糖尿病？型糖尿病？糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变10102021/7/19 2021/7/19 星期一星期一糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准（1999WHO）1.1.糖尿病症状糖尿病症状+随机血糖随机血糖 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)（典型症状：多饮、多食、不明原因的体重（典型症
6、状：多饮、多食、不明原因的体重；随机血糖：不考虑上次进餐时间，一天中任意时间随机血糖：不考虑上次进餐时间，一天中任意时间 的血糖的血糖）或或2.2.空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)（空腹血糖：至少（空腹血糖：至少8 8小时未进食热量）小时未进食热量）或或3.75g3.75g糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 11.1mmol/.(200mg/dl)11.1mmol/.(200mg/dl)11112021/7/19 2021/7/19 星期一星期一 鉴别诊断鉴别诊断n n1型糖尿病n nLADA(成人迟发性自身免疫性糖尿病)n n
7、继发性糖尿病（甲亢、原醛、嗜铬，cushings 等)12122021/7/19 2021/7/19 星期一星期一检查计划检查计划n nICA/GADICA/GAD抗体抗体n nOGTTOGTT试验试验n n胸片胸片n n腹部彩超腹部彩超n n血管彩超血管彩超n n心脏彩超心脏彩超n n眼科会诊眼科会诊n n尿微量白蛋白尿微量白蛋白n n肿瘤系列肿瘤系列n n甲状腺功能甲状腺功能n n糖化血红蛋白糖化血红蛋白n n心电图心电图n n神经传导速度神经传导速度13132021/7/19 2021/7/19 星期一星期一糖尿病的并发症糖尿病的并发症 1 1、急性并发症、急性并发症 糖尿病酮症糖尿病酮
8、症 酸中毒酸中毒 糖尿病高渗昏迷糖尿病高渗昏迷 低血糖低血糖 乳酸酸中毒乳酸酸中毒2 2、慢性并发症、慢性并发症大血管并发症：大血管并发症：心脑血管心脑血管 微血管并发症：微血管并发症：肾脏、眼底、皮肤肾脏、眼底、皮肤神经并发症：神经并发症：感觉神经、运动神经、感觉神经、运动神经、植物神经植物神经其它：肿瘤及感染其它：肿瘤及感染14142021/7/19 2021/7/19 星期一星期一n治疗15152021/7/19 2021/7/19 星期一星期一n n格华止 500mg qidn n瑞格列奈 2mg tidn n腺苷钴胺 1.5mg 肌注n n前列地尔及硫辛酸静点16162021/7/1
9、9 2021/7/19 星期一星期一目前血糖情况目前血糖情况时间时间血糖血糖空腹血糖空腹血糖早餐后早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后6-714.7mmol/L6-89.5mmol/L10.5mmol/L9.7mmol/L13.2mmol/L6-97.8mmol/L11.8mmol/L15.8mmol/L18.4mmol/L6-1012.8mmol/L16.9mmol/L14.7mmol/L12.4mmol/L6-1110.2mmol/L14.2mmol/L14.5mmol/L14.2mmol/L6-1212.3mmol/L13.5mmol/L12.5mmol/L11.5mmol/L6-136-14
10、17172021/7/19 2021/7/19 星期一星期一糖尿病血糖控制标准项目项目 严格控制严格控制 一般控制一般控制 较差控制较差控制 空腹血糖空腹血糖（mmol/Lmmol/L）5.65.6888-108-10餐后餐后2 2小时小时血糖血糖（mmol/Lmmol/L）7.87.8101010-1210-12HbA1cHbA1c（%）6.56.57.07.08.08.018182021/7/19 2021/7/19 星期一星期一进一步治疗进一步治疗-糖尿病的管理内容糖尿病的管理内容n n防治糖尿病的五架马车防治糖尿病的五架马车n n1、饮食疗法n n2、运动疗法n n3、药物治疗n n4
11、、血糖的自我监测n n5、糖尿病教育19192021/7/19 2021/7/19 星期一星期一糖尿病患者的营养原则1.1.总热量总热量总热量总热量 （每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）（每日每公斤理想体重）20252025千卡千卡千卡千卡 成人长期卧床者成人长期卧床者成人长期卧床者成人长期卧床者 25302530千卡千卡千卡千卡 轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30353035千卡千卡千卡千卡 中度体力
12、劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）（瓦工、木工、管工等）4040千卡以上千卡以上千卡以上千卡以上 重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）（建筑工人、搬运工等）2.2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增
13、加总热及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的标准的标准的标准的5%10%5%10%。饮食治疗饮食治疗20202021/7/19 2021/7/19 星期一星期一2010年糖尿病防治指南年糖尿病防治指南临床治疗路径临床治疗路径21212021/7/19 2021/7/19 星期一星期一中国中国2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标n n血糖：空腹血糖：空腹:4.4-6.1 :4.4-6.1 非空腹：非空腹：4.4-8.04.4-8.0
14、n n糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7%7%n n血压：血压：130/80mmHg130/80mmHgn n血脂：血脂：TC:4.5TC:4.5，TG:1.5TG:1.0HDL:1.0，LDL:2.5LDL:2.5 n n尿白蛋白尿白蛋白/肌酐肌酐mg/mmolmg/mmol 男性：男性：2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女女性：性：3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)n n尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率：20=150:=150分分/周周 22222021/7/19 2021/7/19 星期一星期一治疗治疗n n生活方式干预生活方式干预n n加用基础胰岛素配合口服药治疗或选
15、择预混加用基础胰岛素配合口服药治疗或选择预混胰岛素胰岛素n n监测血脂，必要时可加用调脂药监测血脂，必要时可加用调脂药n n营养神经、扩张外周血管营养神经、扩张外周血管个体化的治疗方案个体化的治疗方案23232021/7/19 2021/7/19 星期一星期一胰岛素适应症胰岛素适应症n n1-DM1-DM：发病时就需要胰岛素，并终生需要胰：发病时就需要胰岛素，并终生需要胰 岛素治疗。岛素治疗。n n2-DM2-DM：口服药物失效，口服药物有禁忌症。：口服药物失效，口服药物有禁忌症。n n新诊断的并与新诊断的并与1-DM1-DM鉴别有困难的消瘦鉴别有困难的消瘦DMDM患患 者，应把胰岛素作为一线
16、药物。者，应把胰岛素作为一线药物。n n在在DMDM病程中（包括新诊断的病程中（包括新诊断的2-DM2-DM）出现无）出现无 明显诱因的体重明显诱因的体重，应尽早使用胰岛素。，应尽早使用胰岛素。n n初诊初诊DMDM患者的高血糖患者的高血糖:部分减轻胰岛素部分减轻胰岛素 抵抗和逆转抵抗和逆转 B B细胞功能。细胞功能。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。24242021/7/19 2021/7/19 星期一星期一治疗中应注意的问题治疗中应注意的问题n n低血糖低血糖n n个体化的治疗方案个体化的治疗方案:Accord(Accord(控制糖尿病
17、心血管风险行动控制糖尿病心血管风险行动),),Advance Advance（百普乐与达美康缓释片对照试验）（百普乐与达美康缓释片对照试验）,VADT VADT（美国退伍军人糖尿病研究）（美国退伍军人糖尿病研究）25252021/7/19 2021/7/19 星期一星期一随访及监测随访及监测n n血脂、血糖（空腹、餐后血脂、血糖（空腹、餐后2hr2hr）：）：n n肝、肾功能：肝、肾功能：BUN,CrBUN,Cr，尿，尿UMAUMA，24hr24hr尿蛋白尿蛋白 定量定量n nHbA1c:HbA1c:n n眼科检查：眼科检查：n n定期监测其他相关检查：如定期监测其他相关检查：如UCG,UCG,血管彩超、肿瘤血管彩超、肿瘤结核等结核等26262021/7/19 2021/7/19 星期一星期一问题问题n n代谢综合征？其诊断标准？代谢综合征？其诊断标准？n n低血糖诊治流程？低血糖诊治流程？27272021/7/19 2021/7/19 星期一星期一参考文献参考文献n n中国2型糖尿病防治指南2010版(讨论稿)n n2010年ADA糖尿病诊疗指南28282021/7/19 2021/7/19 星期一星期一29292021/7/19 2021/7/19 星期一星期一