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1、 乳腺癌教学查房乳腺癌教学查房 十六病区带教老师刘惠实习生 王瑶 南通体臣卫校2014-05-232021/7/19 星期一1查房主题查房主题乳癌患者的化疗护理乳癌患者的化疗护理PICC护理护理2021/7/19 星期一2查房目的查房目的1.了解化疗患者常见不良反应。2.掌握化疗患者的基本护理。3.我们应如何去对病人做健康宣教掌握本科室常见病 乳癌的护理常规4.拓宽知识面，了解脂质体阿霉素药物2021/7/19 星期一3床号：1637住院号：14-16038姓名：印有芳 年龄：55岁民族：汉族籍贯：江苏.海安婚姻：已婚诊断：右乳癌术后病人基本资料病人基本资料2021/7/19 星期一42021
2、/7/19 星期一5患者因“右乳癌术后26天”于04-29 08:00步入病房。入院时神志清，精神好，现病史现病史2021/7/19 星期一6既往史既往史患者一月前因“发现右乳房肿块八月余”来我院求治，考虑乳癌，行手术治疗，术中见右乳外上象限及32病灶，术中快速病理示：右乳浸润性乳腺癌，行“右乳癌改良根治术。2021/7/19 星期一7个人史及家族史个人史及家族史出生于原籍，无烟酒嗜好，无精神创伤史，无性病冶游史，已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。家属中无类似病史，否认传染病及遗传病史。2021/7/19 星期一8过敏史无食物及药物过敏2021/7/19 星期一9五
3、方面五方面饮食：软食饮食：软食睡眠：夜眠可睡眠：夜眠可排泄：排尿、排便正常排泄：排尿、排便正常自理：生活部分可自理自理：生活部分可自理嗜好：无烟酒嗜好嗜好：无烟酒嗜好社会心理：心理有焦虑情绪社会心理：心理有焦虑情绪2021/7/19 星期一10体格检查：体格检查：体温：体温：36.6 36.6 脉搏：脉搏：9090次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分分 血压：血压：110/70mmHg110/70mmHg 身高：身高：162CM162CM 体重：体重：62Kg62Kg KPS KPS评分：评分：9090分分疼痛评分疼痛评分(NRS(NRS法法)：0 0分分2021/7/19 星期一11Ka
4、rnofskyKarnofsky（卡氏，（卡氏，KPSKPS，百分法）功能状态评分标准，百分法）功能状态评分标准体力状况体力状况 评分评分正常，无症状和体征正常，无症状和体征 100能进行正常活动，有轻微症状和体征能进行正常活动，有轻微症状和体征 90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80生活可自理，但不能维持正常生活工作生活可自理，但不能维持正常生活工作 70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60常需人照料常需人照料 50生活不能自理，需要特别照顾和帮助生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40生活严重不能自理生活严
5、重不能自理 30病重，需要住院和积极的支持治疗病重，需要住院和积极的支持治疗 20重危，临近死亡重危，临近死亡 10得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。2021/7/19 星期一12器械检查器械检查乳腺摄片：右侧乳腺占位乳腺摄片：右侧乳腺占位乳腺彩超：右乳实质性占位性病变，双侧腋下肿大乳腺彩超：右乳实质性占位性病变，双侧腋下肿
6、大 淋巴结，左乳腺未见明显异常淋巴结，左乳腺未见明显异常2021/7/19 星期一13免疫组化：ER(),PR(),HER2()。辅助检查：心电图、心超、血常规、肝肾功能示正常。实验室及辅助检查实验室及辅助检查2021/7/19 星期一1404-29 二级护理、软食、遵医嘱予PICC置入。05-02 一级护理、予脂质体阿霉素+环磷酰胺联合化疗同时并与止吐护胃药物应用。入科后治疗与护理入科后治疗与护理2021/7/19 星期一15 根据病情制定的护理计划根据病情制定的护理计划2021/7/19 星期一16护理诊断：04-29 11:001、自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关2、焦虑：与
7、健康状态的改变及环境改变有关 3、导管滑脱的危险：与置入PICC导管有关05-02 10:004、知识缺乏：与化疗相关知识不了解有关2021/7/19 星期一1704-29 11:001.自我形象紊乱：与乳房缺失引起形体形象改变有关。【护理目标】：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变 【护理措施】:1）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自信心，树立积极正确的生活态度。2）指导丈夫多关心体贴病人，鼓励双方诚相待，诱导正向观念，接受其形象的改变。3)告知患者术后3月可装义乳，以弥补形体的改变。4）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。5）指导患者保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕10-15肘关
8、节轻度屈曲；半卧位时屈肘90放于胸腹部；下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧。6）按摩患肢或进行扶墙抬高上肢运动，促进淋巴回流评价：05-06 10:00 患者及家属能适应形体形象的改变。2021/7/19 星期一1804-29 11:002.焦虑:与健康状态的改变及环境改变有关。【护理目标】：患者3天内焦虑减轻，熟悉病室环境。【护理措施】:1）评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受，对病人都表示理解。2)主动向病人介绍病区环境，设施的使用方法，介绍床位医生，管床护士及同室病友，消除病人的陌生感。提供安全、安静、舒适的住院环境。3)多与病人交流，做好心理护理，耐心解释病情
9、及有效的治疗方法，使其积极配合治疗。4)根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友交流。5)当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊治的目的及注意事项。评价：05-01 10:00 患者情绪稳定，焦虑感减轻。2021/7/19 星期一1904-29 11:003.导管滑脱的危险-与置入PICC导管有关 【护理目标】:患者住院期间导管无滑脱 【护理措施】:1）操作前做好知情同意，介绍PICC相关知识，解除患者及家属的紧张情绪。2）穿刺后24小时内加压包扎，观察末梢循环情况，肢体有无肿胀，皮肤的变化，麻木等知觉情况。3）穿刺后24小时后换药，用0.
10、5聚维酮碘消毒三遍，75%酒精消毒三遍，范围为8cm8cm，待干后，贴上透明敷料。4）无菌透明贴膜应至少每七天更换一次；无菌纱布敷料应至 少每两天更换一次；若穿刺部位发生渗血渗液时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。2021/7/19 星期一20 5）插管后严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，防止发生静肺炎。注意管道的维护，导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布交叉固定，防止管道滑出。禁止将胶带直接贴于导管体上。6）换药时严格观察并记录导管刻度，自下向上，小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。7）给药前后宜用生
11、理盐水脉冲式冲洗导管，如遇阻力或抽吸无回血，应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度可用010U/mL。2021/7/19 星期一218）输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。不应用于高压注射泵推注造影剂。9）在留置PICC导管一侧的臂部，不可扎血压带或止血带，睡眠时，注意不要压迫穿刺血管。10）经常观察PICC输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。11）指导患者勿使用带管的手臂提拿重物、做大幅度的甩臂动作或引体向上，避免游泳。12）指导患者洗澡
12、时，用保鲜膜包裹导管及附件部分，避免进水，如有进水，应立即到医院更换贴膜。评价：05-06-10:00 患者住院期间无管道滑脱2021/7/19 星期一2205-02 10:004、知识缺乏缺乏-与化疗相关知识不了解有关与化疗相关知识不了解有关 【护理目标】：患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成【护理目标】：患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。化疗。【护理措施】：【护理措施】：1）向病人介绍即将实施的化疗方案，可能出现的不适反应及应对方法，协助病人做好化疗前准备工作。2）告知病人化疗期间进食清淡易消化的食物，多饮水每日饮水量大于2500ml，多食新鲜水果蔬菜。3）保持口腔清洁卫生，早
13、晚刷牙，饭后漱口。4）加强巡视，观察化疗中患者有无手足综合征不适反应，及时发现异常并配合医生处理.5）按医嘱正确用药，减轻化疗反应。6）指导病人自我保护，外出注意防寒保暖，根据气候增减衣物，每周查白细胞1次，指导患者学会皮肤护理，包括口腔，肛门，会阴护理；适当锻炼。2021/7/19 星期一23 7）监测体温变化，体温升高时应增加水分的摄入，每日2500ml-3000ml。8）若白细胞下降，应予以保护性隔离，限制探视人数，进行空气消毒每日1次，同时给予升白细胞药。9）医护人员在进行各种治疗时应严格无菌操作。10）保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟左右。评价：05-06 10:00患者
14、了解化疗知识血常规示白细胞正常予出院。2021/7/19 星期一24化疗基本知识2021/7/19 星期一25化疗的目的1.姑息化疗：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量、延长生存期2.根治性化疗：达到治愈到的目的，用于化疗敏感肿瘤。肿瘤细胞减少至10，最后通过自身免疫机制或生物治疗达到治愈。3.辅助化疗：术后、放疗后化疗。消灭残存病灶及亚临床灶。术后2周期4.新辅助化疗：术前辅助化疗，肿瘤缩小，降低分期，减少转移，增加手术切除机会。一般术前化疗2-3周期。5.同时化疗：放化疗同时，提高治疗敏感性与疗效。2021/7/19 星期一26化疗药物的反应化疗药物的反应局部反应：局部反应：组织反应、坏死
15、以及栓塞性静脉炎。强刺激性药物：更生霉素 阿霉素 柔红霉素 丝裂霉素 氮芥 光辉霉素 长春新碱 长春瑞滨 2021/7/19 星期一27全身反应：血液系统毒性消化系统毒性心脏毒性泌尿系统毒性肺毒性神经系统毒性皮肤毒性2021/7/19 星期一28化疗中可能发生的情况1.恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应2.血象下降引起出血、感染等骨髓抑制反应3.心、肝、肾等功能损害4.化疗药物及生物制剂引起过敏5.治疗中出现其他一些意想不到的严重情况6静脉炎及局部组织坏死7.其他2021/7/19 星期一29 化疗中护理化疗中护理 1.心理护理1）护士要加强健康教育，鼓励患者勇敢面对疾病，并向其说明化疗的目的和效果
16、 2）简单说明化疗的方法、注意事项、不良反应 3）介绍一些乐观、积极治疗且效果好的病例，让患者知道治疗不仅要靠药物，还要消除思想负担，积极配合治疗。2021/7/19 星期一302.胃肠道反应护理1）化疗前向患者解释药物的不良反应及毒副作用2）分散注意力以减轻恶心呕吐等不适 如：听音乐、看书、交谈等3）化疗前后半小时静推格拉司琼化疗前后半小时静推格拉司琼3mg，化疗期间给予清淡饮食。2021/7/19 星期一313.饮食护理1）饮食清淡、少吃多餐、留置或半流质、维生素B族、C族的蔬菜、高蛋白饮食 如：稀饭、清汤、粥、牛奶等2）病人进食和呕吐的情况给予适当补充水分 如：果汁、糖水、盐水等2021
17、/7/19 星期一324.静脉的护理1）乳腺癌患者只能在健侧肢体进行穿刺，尽量避开下肢静脉输液，尽量选择前臂近端弹性好较粗直的静脉，避免肘窝、手腕部位，尽可能一次穿刺成功，减轻患者疼痛2）输入化疗药物前后，用生理盐水或5 葡萄糖充分冲洗管道，一般为510分钟。输人化疗药物之前，检查是否有回血，确定无外渗，方可输入3)。发现药物外渗应立即局部用硫酸镁外敷，抬高患肢。还可用利多卡因封闭，72h之内4次日，每次30min，冰袋冷敷或透明质酸酶300u局部封闭2021/7/19 星期一335.骨髓抑制的护理1)最常见的表现是白细胞、血小板下降，每周应复查血象12次,给予注射白细胞药物，如：特尔津皮下注
18、射2）嘱病人不要去人多的公共场所，出门最好带口罩，避免感染3）护理操作严格执行隔离制度，保持病室空气流通，每日空气消毒2021/7/19 星期一346.心、肝、肾功能损害的护理1）每天水的摄入量维持在5 000mL以上，使尿量在3 000 mL以上，是对肾的保护，还应做到定期检查，如：生化、心电图、肾功肝功等。2021/7/19 星期一357.其他化疗反应护理1）脱发护理2）便秘护理3）黏膜护理2021/7/19 星期一36患侧上肢功能锻炼术后12天 做握拳及屈腕动作2021/7/19 星期一37术后34天 做屈肘动作（前臂动，上臂不动）2021/7/19 星期一38第5天、第6天，练习患侧手
19、掌摸对侧及同侧耳郭，能自行梳理头发;第7天、第8天，可做肩部运动 9天第13天，可锻炼抬高患侧上肢、做手指爬墙运动，初时用健侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，直至与肩平 第14天，练习将患侧手掌置于颈后，开始时低头位，逐渐达到抬头挺胸位。功能锻炼是一循序渐进，长期坚持的过程。2021/7/19 星期一39健康宣教1.勿在患处上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等。勿在患处上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等。患肢水肿可用小枕垫高，放舒适体位或向心性的按摩。2.不宜用患侧上肢搬动、提拉过重物品。3.协助患者重建正常的身体外观，改善心境增强自信，五年内避孕4.出院后继续进行功能锻炼5.指导健侧乳房的自我
20、检查方法，提高自我保健意识6.定期复查、化疗、放疗2021/7/19 星期一40知识拓展知识拓展脂质体阿霉素的定义脂质体阿霉素的不良反应及处理2021/7/19 星期一41阿霉素简介阿霉素简介性状性状：橘红色针状结晶或粉末，易溶于水橘红色针状结晶或粉末，易溶于水结构特点结构特点：分子中有一个蒽环分子中有一个蒽环作用机制：作用机制：能嵌入能嵌入DNADNA的相邻碱基对之间，使的相邻碱基对之间，使DNADNA链断裂，阻碍链断裂，阻碍DNADNA及及RNARNA的合成的合成药物分类药物分类:抗肿瘤抗生素、插入抗肿瘤抗生素、插入DNADNA中干扰模板作用的药物、细胞周中干扰模板作用的药物、细胞周期非特
21、异性药物期非特异性药物适应症：适应症：急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、肝癌、急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、肝癌、骨及软组织肉瘤、肺癌等等，抗瘤谱极广骨及软组织肉瘤、肺癌等等，抗瘤谱极广优势：优势：抗瘤谱广，对许多人体恶性肿瘤有明显的疗效，为临床最常抗瘤谱广，对许多人体恶性肿瘤有明显的疗效，为临床最常用的抗肿瘤药物之一用的抗肿瘤药物之一缺点：缺点：有明显的心脏毒性和重度脱发等副反应，病人难以耐受有明显的心脏毒性和重度脱发等副反应，病人难以耐受2021/7/19 星期一42脂质体的结构脂质体的结构药物药物磷脂双分子层磷脂双分子层 Lipid MembraneLipid
22、 Membrane2021/7/19 星期一43脂质体简介脂质体简介定义：脂质体（Liposome）是磷脂依靠疏水缔合作用在水中自发形成的一种分子有序组合体，为多层囊泡结构，每层均为类脂双分子膜，内外表面均为亲水性，组成膜的双分子膜之间为亲脂性，膜厚度约4nm.脂质体的分类：小单室脂质体（SUV）：粒径小于200nm的单室脂质体大单室脂质体（LUV）：粒径小于200nm 1000nm的单室脂质体多室脂质体（MUV）：粒径在1m5m2021/7/19 星期一44里葆多里葆多简介简介 里葆多（LIBOD）即盐酸多柔比星脂质体注射液，又称为聚乙二醇脂质体多柔比星（PLD，Pegylated Lipo
23、somal Doxorubicin）是一种采用先进的隐形脂质体技术包封，具有被动靶向特性的多柔比星新剂型，用于传统蒽环类药物（多柔比星、表柔比星、吡柔比星）的更新换代，在肿瘤治疗学上具有疗效提高，心脏毒性和骨髓抑制以及脱发等副作用显著降低等巨大优势.2021/7/19 星期一452021/7/19 星期一46里葆多里葆多的结构的结构多柔比星多柔比星 DoxorubicinDoxorubicin磷脂双分子层磷脂双分子层 Lipid MembraneLipid Membrane聚乙二醇（聚乙二醇（PEGPEG）85-100 nm85-100 nm2021/7/19 星期一47长循环特性保证药物持续
24、向肿瘤组织富集长循环特性保证药物持续向肿瘤组织富集PEG修饰后可逃避免疫系统修饰后可逃避免疫系统 延长循环时间延长循环时间药物在到达肿瘤组织前保持脂药物在到达肿瘤组织前保持脂质体形态质体形态药物不断向肿瘤组织富集药物不断向肿瘤组织富集PEG PEG 包裹包裹包裹包裹Serum ProteinsSerum Proteins2021/7/19 星期一48里葆多里葆多在人体中的作用途径在人体中的作用途径A.A.静脉注射进入血液循环保持稳定静脉注射进入血液循环保持稳定静脉注射进入血液循环保持稳定静脉注射进入血液循环保持稳定B.B.避免被巨噬细胞识别摄取循环时间延长避免被巨噬细胞识别摄取循环时间延长避免
25、被巨噬细胞识别摄取循环时间延长避免被巨噬细胞识别摄取循环时间延长C.C.穿过肿瘤血管内皮向肿瘤组织富集穿过肿瘤血管内皮向肿瘤组织富集穿过肿瘤血管内皮向肿瘤组织富集穿过肿瘤血管内皮向肿瘤组织富集D.D.多柔比星在肿瘤组织中释放作用多柔比星在肿瘤组织中释放作用多柔比星在肿瘤组织中释放作用多柔比星在肿瘤组织中释放作用2021/7/19 星期一49里葆多里葆多 的治疗优势的治疗优势应用广泛:聚乙二醇脂质体阿霉素是目前使用最广泛、最有效的脂质体抗癌药物，适应症极为广泛毒性小:它克服了游离的阿霉素药物心脏毒性大的缺陷，其他如脱发和呕吐等毒性反应明显减少.疗效更好:由于能够持续向肿瘤组织聚集，肿瘤局部药物浓
26、度更高，抗肿瘤活性更强，并能部分逆转以P-gp膜蛋白泵为主导的多药耐药.2021/7/19 星期一50里葆多里葆多特异性的特异性的不良反应不良反应里葆多所致的一些特异性的不良反应主要是由于药物被脂质体包封后改变了部分药物在体内的分布所致。手足综合征、口腔黏膜溃疡一级表现：手足感觉异常，发红，伴有疼痛。大多数病人只出现一级症状二级表现：手足皮肤肿胀、红斑、伴有疼痛，部分患者出现三级表现：手足皮肤脱屑、水泡、溃疡，伴有严重疼痛，极少数患者出现色素沉着2021/7/19 星期一51口腔黏膜炎口腔黏膜炎2021/7/19 星期一52手足综合征手足综合征2021/7/19 星期一53里葆多里葆多特异性特
27、异性不良反应不良反应的预防的预防1手足综合征：药物预防：用药前后口服VitB6可显著改善.生活习惯调整：避免手脚强烈的摩擦，如剧烈运动、用力捆绑的动作和穿太紧的鞋子。在手足的局部涂抹含绵羊油的乳膏可减轻皮肤的脱屑、溃疡和疼痛.停药：表现达到二到三级，就必须马上停药，待症状恢复到一级或正常才能继续使用.2021/7/19 星期一54里葆多里葆多特异性特异性不良反应不良反应的预防的预防2 2色素沉着：避开紫外线比较强的户外阳光直射.使用防晒霜.口服和外用抑制色素代谢药物，包括VitC、二巯基丙醇、硫脲嘧啶、半胱氨酸等.2021/7/19 星期一55里葆多里葆多的使用的使用注意事项注意事项u应采用250ml5%葡萄糖注射液稀释u静脉滴注时间应超过30分钟u在开始滴注的510分钟内，应保持滴速在0.3mg/min内2021/7/19 星期一56谢 谢2021/7/19 星期一57