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1、慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failureacute-on-chronic liver failure）1 12021/7/19 2021/7/19 星期一星期一一、概念n n在已知在已知 或尚未发现的慢性肝病基础上，患者出现或尚未发现的慢性肝病基础上，患者出现黄疸和或凝血功能障碍为最初临床表现的急性肝黄疸和或凝血功能障碍为最初临床表现的急性肝脏损害，发病脏损害，发病 4 4周内合并腹水和或者肝性脑病。周内合并腹水和或者肝性脑病。n nACLFACLF的临床亚型包括：的临床亚型包括：n n(1)l1)l型型ACLFACLF：在发展为肝衰竭之前，虽有慢性肝：在发
2、展为肝衰竭之前，虽有慢性肝病但肝功能代偿良好病但肝功能代偿良好n n(2)22)2型型ACIFACIF：在发展为肝衰竭之前，已经存在：在发展为肝衰竭之前，已经存在失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化2009APASL2009APASL慢加急性肝衰慢加急性肝衰竭共识竭共识2 22021/7/19 2021/7/19 星期一星期一慢性肝病的定义：n n各种病原引起的代偿性肝硬化 n n慢性肝炎n n非酒精性脂肪性肝炎 n n胆汁淤积性肝病n n代谢性肝病n n除外:单纯脂肪肝2009APASL2009APASL慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭共识共识3 32021/7/19 2021/7/19 星期一星期一急
3、性病因的定义：n n1 1、感染病原、感染病原:n n 嗜肝性和非嗜肝性病毒嗜肝性和非嗜肝性病毒 n n 乙型肝炎乙型肝炎(显性或隐性发病显性或隐性发病)或丙型炎复发或丙型炎复发n n 造成肝损伤的其它感染病原造成肝损伤的其它感染病原 。n n2 2、非感染病原、非感染病原:n n 酒精酒精:最近四周内正在饮酒最近四周内正在饮酒 n n 使用肝毒性药物，草药使用肝毒性药物，草药n n 自身免疫性肝炎或自身免疫性肝炎或wilsonwilson”s s 病发作。病发作。n n 外科治疗外科治疗 n n 静脉曲张出血静脉曲张出血 n n3 3、未知的肝毒性病原、未知的肝毒性病原2009APASL20
4、09APASL慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭共识共识4 42021/7/19 2021/7/19 星期一星期一ACLF的定义：(1)血清总胆红素(TBil)85gmolL(5 mgd1)和凝血障碍（国际标准化率(INR)15或凝血酶原活动度40）。(2)腹水和脑病：由体格检查确定。2009APASL2009APASL慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭共识共识5 52021/7/19 2021/7/19 星期一星期一ACFL的肝脏组织病理学特点n n肝脏组织病理学检查对于诊断肝纤维化和或肝硬肝脏组织病理学检查对于诊断肝纤维化和或肝硬化的存在以及判定其严重程度具有重要价值。化的存在以及判定其严重程度具有重
5、要价值。n n类型类型 1 1：肝细胞气球样变，玫瑰花结样改变，细肝细胞气球样变，玫瑰花结样改变，细胞淤胆，不同程度的界面性肝炎和纤维化。胞淤胆，不同程度的界面性肝炎和纤维化。n n类型类型 2:2:明显的毛细胆管增生，有胆栓形成，局明显的毛细胆管增生，有胆栓形成，局灶和融合性坏死桥接坏死，肝细胞的嗜酸性变性，灶和融合性坏死桥接坏死，肝细胞的嗜酸性变性，晚期的纤维化晚期的纤维化 和不同程度的活动性病变。和不同程度的活动性病变。2009APASL2009APASL慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭共识共识6 62021/7/19 2021/7/19 星期一星期一ACLF的临床表现n n(1)肝功能异常
6、：黄疸、低蛋白血症、腹水；n n(2)循环障碍：在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重。其中包括平均动脉压，全身血管阻力、肾血流量。n n(3)多器官衰竭：门体分流型肝性脑病；肝肾综合征(HRS)。n n(4)高病死率。中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志20082008年年6 6月第月第1616卷第卷第6 6期期7 72021/7/19 2021/7/19 星期一星期一ACLF的抗病毒治疗:n n1 1、乙型肝炎引起的患者应尽早给予抗病毒治疗、乙型肝炎引起的患者应尽早给予抗病毒治疗 。n n2 2、拉米夫定可以用于短期治疗，但是，如果需要、拉米夫定可以用于短期治疗，但是，如果需要长期的抗病毒治疗，鉴
7、于抗病毒治疗的长期性，则长期的抗病毒治疗，鉴于抗病毒治疗的长期性，则应优先考虑使用耐药风险低的类核苷类似物，如应优先考虑使用耐药风险低的类核苷类似物，如:恩替卡韦，泰诺福韦恩替卡韦，泰诺福韦 n n3 3、对于、对于HBsAg HBsAg 阳性的化疗患者推荐使用预防性阳性的化疗患者推荐使用预防性治疗治疗 ，对于，对于 HBsAgHBsAg阴性、抗阴性、抗 HBcHBc阳性阳性(或同时抗或同时抗HBsHBs阳性阳性)病人尚未推荐预防性治疗。病人尚未推荐预防性治疗。临床肝胆病杂志临床肝胆病杂志20102010 年第年第 2626卷第卷第1 1 期期8 82021/7/19 2021/7/19 星期
8、一星期一解毒生物转化合成、代谢调节凝血功能凝血功能障碍凝血功能障碍肝性脑病肝性脑病腹水腹水肝细胞严重损害肝细胞严重损害脑水肿脑水肿黄疸黄疸分泌、排泄胆汁9 92021/7/19 2021/7/19 星期一星期一肝性脑病的概念n nHE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识10102021/7/19 2021/7/19 星期一星期一类型类型 定义定义 亚型亚型 亚型分型亚型分型 A A 急性肝衰竭相关性急性肝衰竭相关性HEHEB B 门体分流相关肝性门
9、体分流相关肝性脑病，且无内在肝细胞疾病脑病，且无内在肝细胞疾病C C 与肝硬化及门静脉高与肝硬化及门静脉高 阵发性肝性脑病阵发性肝性脑病 诱因型诱因型 压和（或）门压和（或）门-体分流相关体分流相关 自发型自发型肝性脑病肝性脑病 复发型复发型 持续性肝性脑病持续性肝性脑病 轻型轻型 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型 轻微肝性脑病轻微肝性脑病HE的临床分型中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志20082008年年6 6月第月第1616卷第卷第6 6期期11112021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的发病机制：n n学说:n n氨中毒学说n n假性神经递质和氨基酸不平衡学说-氨基丁酸（DGA
10、BA）/苯二氮卓复合体学说其它：胺、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作用；星形细胞功能异常中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治诊断治疗专家共识疗专家共识12122021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的常见诱发因素：n nA型：常无明确诱因。n nB型：一旦发生，即转为C型。n nC型：1、摄入过量的含氮食物。2、消化道大出血。3、感染。4、电解质紊乱。5、氮质血症。6、便秘。7、低血糖。8、镇静剂。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治诊断治疗专家共识疗专家共识13132021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的临床表现n nA型：起病数日内由轻度的意识错乱迅
11、速陷入深昏迷，甚至死亡，急性肝功能受损。n nBC型：慢性反复发作的性格、行为改变、甚至木僵、昏迷为特征，常伴有肌张力增高、腱反射亢进、扑翼征、踝阵挛阳性或巴彬斯基征阳性等神经系统异常。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗专家诊断治疗专家共识共识14142021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的临床分期分期分期精神症状精神症状神神经经症状症状一期一期(前前驱驱期期)轻微性格轻微性格行为改变行为改变 可有可有扑翼扑翼样样震震颤颤二期二期(昏迷前期昏迷前期)精神精神错错乱乱行行为为失常失常嗜睡嗜睡扑扑翼翼样震颤样震颤肌张力增强肌张力增强三期三期(昏睡期昏睡期)明明显显精神精
12、神错错乱乱昏睡昏睡(可可唤唤醒醒)四期四期(昏迷期昏迷期)昏迷昏迷(不能不能唤唤醒醒)(hepatic coma)扑翼扑翼样样震震颤颤(-)中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识15152021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的辅助检查：n n1、血氨。（慢性HE多，急性多正常。）n n2、血浆氨基酸失衡。（支链氨基酸减少、芳香族氨基酸增高）n n3、神经心理和智能测试。n n4、神经生理测试：脑电图检查，诱发电位检测，临界闪烁频率。n n5、影像学检查。急性者可发现脑水肿，慢性者可有脑萎缩。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家
13、共识专家共识16162021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的诊断依据：n n1、有引起HE的基础疾病。n n2、有神经精神症状及体征。n n3、虽无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷。n n4、有引起HE（C 型、B 型）的诱因。n n5、排除其他代谢性脑病。n n具备1、3、4、5 项者可诊断为有临床症状的HE；具备2、3、4、5 项，则可诊断为轻微型HE。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识17172021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的鉴别诊断：n n1 1、精神病、精神病n n2 2、其他代
14、谢性脑病：酮症酸中毒，低血糖，肾性、其他代谢性脑病：酮症酸中毒，低血糖，肾性脑病，肺性脑病。脑病，肺性脑病。n n3 3、神经系统疾病：颅内出血、肿瘤，颅内感染，、神经系统疾病：颅内出血、肿瘤，颅内感染，瑞氏综合征。瑞氏综合征。n n4 4、中毒性脑病。、中毒性脑病。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识18182021/7/19 2021/7/19 星期一星期一HE的治疗：一、消除诱因n n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪n n及时控制感染及上消化道出血n n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水n n纠正水、电解质和酸碱平衡失调中国肝脏病
15、杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识19192021/7/19 2021/7/19 星期一星期一二、对症及支持治疗n n1、肠内营养。n n2、锌的补充。n n3、水电解质及酸碱平衡。n n4、加强基础治疗。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识20202021/7/19 2021/7/19 星期一星期一三、针对发病机制采取的措施1、减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：清洁肠道，益生菌制剂的应用，抗菌药物的应用，抗菌药物与不吸收双糖的联合应用。n n2、促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡（1）降血氨药物：门冬氨酸-鸟氨酸、精氨酸、谷氨酸盐（2)拮抗假性神经递质的作用改善氨基酸平衡中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识21212021/7/19 2021/7/19 星期一星期一四、基础疾病的治疗n n1、改善肝功能。n n2、人工肝支持系统。n n3、肝移植术n n4、阻断门体分流。中国肝脏病杂志中国肝脏病杂志HEHE诊断治疗诊断治疗专家共识专家共识22222021/7/19 2021/7/19 星期一星期一谢谢!23232021/7/19 2021/7/19 星期一星期一