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1、内科病例讨论X XX X 省省 三 甲 人 民 医 院三 甲 人 民 医 院部门：血液内科部门：血液内科举办人举办人：某某某：某某某病 史 介 绍病 史 介 绍01辅 助 检 查辅 助 检 查02治 疗 护 理治 疗 护 理03讨 论 总 结讨 论 总 结04目录病 史 介 绍病 史 介 绍病病 史史患者，女，68岁因“反复发热、食欲下降3月”于2019年12月24日入院 反复高热，最高体温39.5，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热精神、食欲差，大小便正常，体重下降10余斤门诊以“发热原因待查”收入院既往既往史史乙肝病毒标志
2、物“小三阳”史，无肝功能异常否认药物、食物过敏史17年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合17年输血一次T38，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛心肺无异常全腹无压痛反跳痛，肝肋下约2cm，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（-）辅 助 检 查辅 助 检 查体 格 检 查体 格 检 查门 诊 检 查 资 料门 诊 检 查 资 料HB 90g/LWBC 1.1109/LPLT 83109/L巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大； 腹腔未见积液双肺未见明显实质性病变，心膈正常（X线图）骨髓增生极度活跃，红系29
3、%，粒系57.5，巨核细胞36个/片，成熟障碍。造血组织增生极度活跃(病理切片)血 常 规血 常 规骨髓细胞学骨髓细胞学辅 助 检 查辅 助 检 查骨髓病理骨髓病理腹部彩超腹部彩超胸片胸片时间时间HBHB(g/L)(g/L)PLTPLT(10(109 9/L)/L)WBCWBC(10(109 9/L)/L)L L(%)(%)N N(%)(%)1-261-2663681.454.529.91-301-3066760.472.915.61-311-3163680.93750.3入 院 后 检 查入 院 后 检 查 血 项血 项辅 助 检 查辅 助 检 查电解质电解质肝功能肝功能肾肾功能功能凝血功能
4、凝血功能K K+ + 3.763.76Na Na + + 140.2140.2Cl Cl 100.7100.7CaCa2 21.8 1.8 ALT 9 ALT 9 AST 17AST 17 GGT 54GGT 54 AKP 156 AKP 156 总蛋白总蛋白 68.568.5白蛋白白蛋白 32.3 32.3 球蛋白球蛋白 36.2 36.2 总胆红素总胆红素 13.013.0结合胆红素结合胆红素 10.1 10.1 总胆汁酸总胆汁酸 7.17.1BUN 2.57BUN 2.57Cr 86.0Cr 86.0UA 405.6UA 405.6血氨血氨 28.6828.68PT 10.9PT 10.
5、9APTT 27.1APTT 27.1TT 12.5TT 12.5Fg 7.0 Fg 7.0 D-Dimer 0.2D-Dimer 0.2入 院 后 检 查入 院 后 检 查 生 化生 化辅 助 检 查辅 助 检 查乙肝标志乙肝标志其它其它传染病传染病免疫学免疫学肝纤三项肝纤三项HbsAg +HbeAb +其余 -HIV-Ab -HCV-Ab -Anti-TP -ENA多肽 -Ds-DNA -血清层粘连蛋白 148.68ng/ml型胶原蛋白 280.35 ng/ml 透明质酸酶 121.7 ng/ml2 0 2 0 - 2 - 3 2 0 2 0 - 2 - 3 眼 科眼 科 会 诊 ： 双
6、角 膜 透 明 ， 未 见会 诊 ： 双 角 膜 透 明 ， 未 见 K - FK - F 环环入 院 后 检 查入 院 后 检 查辅 助 检 查辅 助 检 查入 院 后 检 查入 院 后 检 查 影 像影 像上腹部上腹部CTCT脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶， 境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（CT图片）意见：脾大并梗死首先考虑食管吞钡食管吞钡食管、胃底静脉曲张（中度）（图片）胸片胸片双肺未见明显实质性病变，心膈正常心电图心电图窦性心律，正常心电图（图）辅 助 检 查辅 助 检 查抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐支持治疗：红细胞、血浆升白细胞：G-CSF治
7、疗2周仍反复发热，体温波动于3638，有时达39 202026血象：HB128g/L，RBC 4.481012/L WBC5.1109/L，L7.8，M3.5，N87.1PLT 36109/L治 疗 护 理治 疗 护 理入院后治疗治疗2周后体温、血象电解质电解质肝功能肝功能肾功能肾功能K K+ + 4.034.03NaNa+ + 138.3138.3CLCL 99.999.9Ca2Ca2+ + 2.102.10ALT 15 ALT 15 总蛋白总蛋白 69.469.4AST 31 AST 31 白蛋白白蛋白 34.534.5GGT 52 GGT 52 球蛋白球蛋白 34.934.9AKP 15
8、1AKP 151 总胆红素总胆红素 16.216.2 结合胆红素结合胆红素 10.110.1 总胆汁酸总胆汁酸 1.51.5BUN 3.01BUN 3.01Cr 81.8Cr 81.8UA 484.2UA 484.2血氨血氨 10.71 10.71 CRP 32.04CRP 32.041、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？2、下一步的诊疗措施是什么？治 疗 二 周 后 生 化治 疗 二 周 后 生 化讨 论 问 题 202026全麻下行脾切除+胃底周围曲张血管缝扎术。术后体温迅速下降， (第二天体温37.4，随后均在3637之间)后 续 治 疗后 续 治 疗全院会诊决定手术治疗 脾病检，明确诊断提
9、升血细胞处理胃底曲张血管治 疗 护 理治 疗 护 理脾脏体积30*25*9cm，重4350g。红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，以及明显红细胞吞噬现象。部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。脾门淋巴结一枚反应性增生。脾脏病理脾脏病理病 理 检 查病 理 检 查治 疗 护 理治 疗 护 理电 解 质：K+3.66，Na143.1，CL 104.6， Ca2 2.23 肝 功 能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261 总蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4 总胆红素17.2，结合胆红素10.7 ，总胆汁酸3.4葡 萄 糖：4.48 肾 功 能：BUN 4.33，Cr
10、 77.9，UA 322.5 ，血氨20.63CRP23.53病 理 检 查病 理 检 查术后生化术后生化时时 间间HBHB(g/L)(g/L)PLTPLT(10(109 9/L)/L)WBCWBC(10(109 9/L)/L)L L(%)(%)N N(%)(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.837.827.32-191176581.949.48.1注：注： M 16.6M 16.6、E 15.9E 15.9； M 16.4M 16.4，E 21.7E 21.7， 入 院 后 检 查入 院
11、后 检 查 血 象血 象治 疗 护 理治 疗 护 理讨讨 论论 问问 题题 脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？治 疗 护 理治 疗 护 理目前诊断如何考虑？ 2020223 某省大学华西医院病理诊断：（脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性 免疫表型检测：CD3 ()，CD7 ()，CD56(部分)，CD4 ()，CD8 ()， CD20 ()，granzymeB()、 TIA-1()，EBER-ISH() PCR检测：检出TCR 基因克隆性重排 术后患者体温逐渐正常，体重增加，一般情况明显好转。治 疗 护 理治 疗 护 理病理检查病理检查病情变化病情变化 HB 114g/L， PLT
12、460109/L WBC 5.1109/L L 23.7，M 12.3，N 51.7，E 11.2HB 131g/L， PLT 300109/L WBC 6.2109/L L 34，M 6，N 47，E 6，异淋4血 象 演 变血 象 演 变202020203 33 3 血象血象202020203 32424血象血象治 疗 护 理治 疗 护 理骨髓增生活跃瘤细胞1.52020-3-27 骨 髓 象骨 髓 象骨髓细胞学造血组织增生活跃淋巴瘤细胞散在分布骨髓病理学治 疗 护 理治 疗 护 理诊断与治疗治 疗 护 理治 疗 护 理临床诊断非霍奇金淋巴瘤（ T细胞性）IV期 B组联合化疗改良ECHOP
13、方案。 第三次化疗前检查第三次化疗前检查肝 功 能：ALT 147，AST 55，GGT 110 总胆红素14.7，结合胆红素5.7乙肝标志：HBsAg、HBeAb 、HBcAb阳性，余均阴性。HBV-DNA：9.89107 cps/ml骨髓细胞：骨髓增生活跃，瘤细胞1.5。骨髓病理：造血组织增生活跃，淋巴瘤细胞散在分布治 疗 护 理治 疗 护 理诊断： 1、NHL （ T细胞性）IV期 B组 2、慢性乙型肝炎下一步如何治疗？在抗病毒治疗的基础上进行了联合化疗化疗后一月出现肝功能恶化，予以抗病毒、护肝、支持治疗后好转。未再化疗治 疗 护 理治 疗 护 理讨 论 问 题随 访讨 论 总 结讨 论
14、 总 结总结一总结一总结二总结二总结三总结三肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）作为一种独特类型的淋巴瘤由Farcet 等在1990 年首次报道。HSTL多见于年轻人，常表现为长期发热， 肝脾不同程度大， 体重下降， 贫血； 但淋巴结往往不受累，外周血为全血细胞减少。侵袭性病程。病理学上有其独特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表现为窦内侵犯。脾主要病变在红髓，表现为索区及窦内侵犯，可以是轻度或重度、弥漫性侵犯，形成实性团样结构。白髓正常、减小或消失。与脾相比，肝窦内侵犯常常更为明显，具有特异性，亦有报道仅表现为汇管区的侵犯。 讨 论 总 结讨 论 总 结总 结 四总 结 四免疫表型多为CD2、 CD3
15、 、CD7 ( + ) ， TCR或( + ) ，常表达NK相关抗原CD16、CD56。多表达细胞毒性颗粒蛋白TIA-1。大部分CD4、 CD5、 CD8(-)，粒酶B、穿孔素常为( - ) 。提示瘤细胞起源于不成熟外周(少数为) 细胞毒性T 淋巴细胞。遗传学异常主要表现为Iso 7q、tri 8 等。 脾切除甾体类药物烷化剂CHOP 或CHOP 样方案自体或异体骨髓或外周血干细胞移植完全缓解率不高，早期复发比较常见 中位生存期 2 年 伴乙肝的患者需积极抗病毒治疗，预后可能更糟总 结 四总 结 四讨 论 总 结讨 论 总 结非常感谢聆听X XX X 省省 三 甲 人 民 医 院三 甲 人 民 医 院部门：血液内科部门：血液内科举办人举办人：某某某：某某某