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1、创伤管理内容提要v一、创伤的概念v二、创伤的分类v三、创伤愈合v四、创伤的处理一、创伤的概念v创伤（wound）是因锐性外力或强烈的钝性外力作用于机体组织或器官，使受伤部皮肤或黏膜出现伤口及深在组织与外界相通的机械性损伤。创伤一般由创缘、创口、创壁、创底、创腔、创围等部分组成。创缘为皮肤或黏膜及其下的疏松结缔组织；创缘之间的间隙称为创口；创壁由受伤的肌肉、筋膜及位于其间的疏松结缔组织构成；创底是创伤的最深部分，根据创伤的深浅和局部解剖特点，创底可由各种组织构成；创腔是创壁之间的间隙，管状创腔称为创道；创围指围绕创口周围的皮肤或黏膜。二、创伤的分类v（一）按伤后经过的时间分（一）按伤后经过的时间
2、分1.新鲜创伤后的时间较短，创内尚有血液流出或存有血凝块，且创内各部组织的轮廓仍能识别，有的虽被严重污染，但未出现创伤感染症状。2.陈旧创伤后经过时间较长，创内各组织的轮廓不易识别，出现明显的创伤感染症状，有的排出脓汁，有的出现肉芽组织。v（二）按创伤有无感染分（二）按创伤有无感染分1.无菌创通常将在无菌条件下所做的手术创称为无菌创。2.污染创创伤被细菌和异物所污染，但进入创内的细菌仅与损伤组织发生机械性接触，并未侵入组织深部发育繁殖，也未呈现致病作用。污染较轻的创伤，经适当的外科处理后，可能取第一期愈合。污染严重的创伤，又未及时而彻底地进行外科处理时，常转为感染创。3.感染创进入创内的致病菌
3、大量发育繁殖，对机体呈现致病作用，使伤部组织出现明显的创伤感染症状，甚至引起机体的全身性反应。创伤愈合的过程v炎症反应阶段v细胞增殖阶段v组织修复重建阶段炎症反应阶段v 炎症是细胞和组织对多种损伤的基本反应。局部的炎症反应，从受伤的瞬间开始，即发生一系列的血管和细胞的变化，引起毛细血管通透性的增加和各种炎症细胞向创伤处聚集。此过程通常持续 3-5 天。此期的基本要素包括血液凝固、纤维蛋白溶解、免疫应答和复杂的细胞反应。在止血过程中被激活的血小板除发挥止血作用外，还可以释放出多种生物活性物质如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF-）等对炎症细胞加以招引、趋化，从而有利于炎症的发展
4、。招引来的炎症细胞主要有中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等，它们发挥杀菌清创的功能。此外还释放大量的生长因子在创伤愈合中发挥重要作用。细胞增殖阶段v本期的主要特征是通过表皮细胞、内皮细胞和成纤维细胞的迁徙、分化与增殖而实现缺损组织的修复。此阶段主要包括三个环节：修复细胞的迁徙、增殖和分化；胶原的分泌与沉积和更新；以及新血管的形成。组织修复重建阶段v此期为创伤愈合的最后一个阶段，这一阶段需经历相当长的时间。主要表现为胶原纤维交联增加，过剩的毛细血管网消退，肉芽组织最终转变为正常结缔组织。最后经过局部组织的改建与重建，逐渐恢复功能。创伤愈合的种类创伤愈合的种类v第一期愈合v第二期愈合v痂皮下愈合1.
5、第一期愈合v 创伤第一期愈合是一种较为理想的愈合形式。其特点是创缘、创壁整齐，创口吻合，无肉眼可见的组织间隙，临床上炎症反应较轻微。创内无异物、坏死灶及血肿，组织保有生活能力，失活组织较少，没有感染，具备这些条件的创伤可完成第一期愈合。无菌手术创绝大多数可达第一期愈合。新鲜污染创如能及时作清创术处理，也可以期待达到此期愈合。v 第一期愈合的经过过程是从伤口出血停止时开始。在伤口内有少量血液、血浆、纤维蛋白及白细胞等将伤口粘合。这些粘合物质刺激创壁组织，毛细血管扩张充血，渗出浆液，白细胞等渐渐地侵入粘合的创腔缝隙内，进行吞噬、溶解和搬运，以清除创腔内的凝血及死亡组织，使创腔净化。经过12d后，创
6、内有结缔组织细胞及毛细血管内皮细胞分裂增殖，以新生的肉芽组织将创缘连接起来，同时创缘上皮细胞增生，逐渐覆盖创口。新生的肉芽组织逐渐转变为纤维性结缔组织，这样的伤口愈合，其形态学和生化变化均不显著，仅留下线状疤痕，有时甚至不留疤痕，这个过程需时67d，所以无菌手术创切口可在术后7d左右拆线。经23周后完全愈合。2.第二期愈合v特征是伤口增生多量的肉芽组织，充填创腔，然后形成疤痕组织被覆上皮组织而治愈。一般当伤口大，伴有组织缺损，创缘及创壁不整，伤口内有血液凝块。细菌感染、异物、坏死组织以及由于炎性产物，代谢障碍，致使组织丧失第一期愈合能力时，要通过第二期愈合而治愈。临床上多数创伤病例取此期愈合。
7、v取第二期愈合的创伤，在其愈合过程中受伤组织内表现一系列的形态、生物、物理、胶体化学等方面的复杂变化。此愈合过程，分为两个阶段，即炎性净化阶段和组织修复阶段，此两个阶段不能截然分开，是由一个阶段逐渐过渡到另一个阶段，而在表现形式上各有其侧重特点。v 炎性净化是通过炎性反应达到创伤的自家净化。临床上主要表现是创伤部发炎、肿胀、增温、疼痛，随后创内坏死组织液化，形成脓汁，从伤口流出。创伤净化过程的特点，各种动物不尽相同。马和狗以浆液性渗出为主，液化过程完全，胶原膨胀明显，清除坏死组织迅速，但易引起吸收中毒。牛、羊、猪以浆液纤维素性渗出为主，液化过程较弱，是通过形成化脓性分离线使坏死组织脱离的，净化
8、过程慢，但不易引起吸收性中毒。v 组织修复阶段的核心是肉芽组织的新生。它是由新生的纤维母细胞和毛细血管构成的。其中纤维母细胞是由伤口周围的原始结缔组织细胞分裂增生而来的，体积较大，细胞核也较大，呈椭圆形并有核仁。这种细胞在伤后的初期增生快，由伤口边缘及底部逐渐向中心生长。与此同时，有大量毛细血管混杂在纤维母细胞之间，自伤口周围向中心靠拢而产生伤口收缩，使创面缩小，有利于伤口愈合。肉芽组织除有纤维母细胞和毛细血管外，还有多少不定的嗜中性白细胞、巨噬细胞及其它炎性细胞，但无神经纤维，故肉芽组织本身并无感觉，触之不痛。v 健康肉芽组织呈红色，较坚实，表面湿润，呈颗粒状并附有很少的一层粘稠、灰白色脓性
9、物，对肉芽组织起保护作用。肉芽组织是坚强的创伤防卫面，可防止感染蔓延，所以，诊疗创伤时，保护肉芽面不受损伤，合理选用促进肉芽正常生长的药物十分重要。肉芽组织成熟过程，大约在伤后56d，增生的纤维母细胞开始产生胶原纤维，腔体变长，胞核变小变长。到2周左右胶原纤维形成最旺盛，以后逐渐慢下来，至3周以后胶原纤维的增生就很少了。此时纤维母细胞转化为长梭形的纤维细胞。与此同时，肉芽组织中大量毛细血管闭合、退化、消失，只留下部分毛细血管及细小的动脉和静脉营养该处。至此肉芽组织逐渐成熟为纤维织疤痕。肉眼观察疤痕为灰白色、硬韧。v 在肉芽组织开始生长的同时，创缘的上皮组织增殖，由周围向中心逐渐生长新生的上皮，
10、当肉芽组织增生高达皮肤面时，新生的上皮再生完成，覆盖创面而愈合。当创面较大，由创缘生长的上皮不足以覆盖整个创面时，则以上述的疤痕形成，取代而告终。如此可能引起伤部的损伤和功能障碍。愈合的疤痕组织无毛囊、汗腺和皮脂腺。创伤在愈合过程中，可看到皮肤的缺损面有缩小现象，如在动物背腰部切除一小块皮肤，当肉芽面接近周围皮肤创缘高度时，创面发生迅速缩小过程，这称之为创伤收缩。特别是在肉芽面植皮后，创面缩小更为明显。皮下疏松结缔组织多和肌肉比较丰富的部位，创面收缩的多，反之则收缩的少。3.痂皮下愈合v特征是表皮损伤，伤面浅在并有少量出血，以后血液或渗出的浆液逐渐干燥而结成痂皮，覆盖在伤的表面，具有保护作用，
11、痂皮下损伤的边缘再生表皮而治愈。若感染细菌时，于痂皮下化脓取第二期愈合。细胞与创伤愈合v创伤愈合的基础是炎性细胞和修复细胞的一系列的活动。这些细胞以很规律、高度协调的方式参与愈合过程。在软组织损伤中，主要的炎性细胞包括单核巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞等；主要的修复细胞包括成纤维细胞、内皮细胞、表皮细胞等。在组织修复的最早期，血小板、中性粒细胞和巨噬细胞迅速出现于损伤区，使出血停止，并清除创面，破坏污染于创面上的细菌。血小板和巨噬细胞还作为成纤维细胞和内皮细胞的生长介质的来源。成纤维细胞和内皮细胞可补充丢失和损伤的基质和血液供应，表皮细胞则从创缘游出并逐渐覆盖创面。v创
12、伤愈合是复杂的生物学和生物化学的过程，是免疫细胞参与并进行调节的过程。机体免疫功能对创伤愈合的影响，主要表现为免疫细胞在创伤局部的调控作用。创伤上激活的巨噬细胞、中性粒细胞和 T 细胞及其亚群等通过分泌各种细胞因子促进或抑制表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，由此影响着创伤愈合。影响创伤愈合的因素v1.创伤感染v2.创内存有异物或坏死组织v3.受伤部血液循环不良v4.受伤部不安静v5.处理创伤不合理v6.机体维生素缺乏 五、创伤的处理v检查v急救v治疗化脓创的病例讨论v双氧水冲洗v生理盐水冲洗v冰片散适量置创伤中v全身肌注抗生素手术创的处理v理论上讲，大多数为无菌创伤，实际上所有的手术都
13、不可能是无菌的，所以术后用抗生素，对抗细菌的感染，用碘酒做最后处理，别让其污染。新鲜创的处理程序v创围剃毛消毒v创伤内处理 双氧水冲洗 生理盐水冲洗v修整创缘v缝合v包扎v视情况全身用药化脓创的处理v原则:彻底排脓；畅通引流；改变创伤内的小环境；加快创伤内的净化；促进肉芽组织的生长v不允许使用粉剂药物，其可阻碍引流，阻碍肉芽组织的生成，使创伤内干燥，引起创伤经久不愈；要向创伤内涂布油剂药物，第一可增加引流，第二保护创面，第三促进肉芽组织生长，加速化脓创的愈合v如果化脓创中组织正处于分解坏死阶段，可以用高渗溶液引流，加速组织的腐离，加速创伤净化。肉芽创的处理v原则：保护肉芽，供给其充足的营养，促
14、进其生长，防止再度发生感染，要使肉芽创经常保持湿润，对于不健康的肉芽（肉芽颜色深暗，甚至呈褐色，紫色，肉芽表面的温度较低，不易出血）要使其转化成健康肉芽。v用药：尽量使用油膏类药物，不许使用高渗药物（脱水变干了），更不允许使用粉剂药物，对于发生水肿的肉芽（颜色很淡，不容易出血），可以短期内使用高渗药物，供给肉芽组织营养的方法是在油膏类药物中加入各种VA,VD,VE,VC,可在肉芽创周围注射自家血液。自家血封闭的作用v1.作为一种特殊的异物，可以引起白细胞趋化，使创伤周围具有吞噬能力的白细胞聚集，对于吞噬细菌，净化创伤很有效果。v2.血液中含有各种营养成分，可以营养创伤周围正在分裂或准备分裂的组
15、织细胞，加快创伤愈合。v3.血液中的抗体成分（球蛋白）可以对抗创伤内的微生物，加入其他药物形成混悬剂，减少药物的分解吸收和代谢，可延长其他药物的药效。v对于颜色发暗，血液供应不良的肉芽组织，可采用物理疗法，包括温敷，射线照射。v正常的肉芽：粉红色，颗粒状，触诊表面坚实，易出血，无疼痛（缺少神经纤维）。v如果肉芽生长过快，而周围的皮肤组织生长缓慢，则产生赘生肉芽（肉芽肿）。要控制肉芽的生长速度，在创口周围采用促进上皮生长的药物氧化锌软膏，对于赘生的肉芽和大的肉芽肿，可采用切除或腐蚀的方法将其去除，切除肉芽时要多切一些，深一些，低于周围的上皮组织，周围的上皮组织才有机会覆盖在创面上；如果肉芽组织生长良好，但两侧创缘较远，短期内无愈合希望，可连同两侧创缘将肉芽缝合，使两侧创缘尽量接近或对合，这种缝合方法叫二次缝合，二次缝合即对肉芽组织的缝合。