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1、宝鸡市城镇居民少年儿童宝鸡市城镇居民少年儿童 基本医疗保险知识基本医疗保险知识 岐山县社会医疗保险事业管理中心二O一四年元月2021/9/102021/9/101 1目 录第一部分 基本原则第二部分 参保范围第三部分 参保登记第四部分 参保缴费第五部分 关系变更第六部分 医疗待遇第七部分 退费管理第八部分 最新政策2021/9/102021/9/102 2第一部分 基本原则 筹资标准与经济水平相适应，家庭缴费为主，政府与单位适当补助为辅；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平2021/9/102021/9/103 3第二部分 参保范围 一.少
2、年儿童 在校中小学生、托幼机构、职业院校、技在校中小学生、托幼机构、职业院校、技工学校和其他城镇各类未满工学校和其他城镇各类未满1818周岁的少年儿童周岁的少年儿童二.城镇非从业居民 凡常驻我市辖区内、年满凡常驻我市辖区内、年满1616周岁以上的城周岁以上的城镇非从业居民（无固定职业、无稳定收入、无镇非从业居民（无固定职业、无稳定收入、无医疗保障的居民以及失业人员、灵活就业人员、医疗保障的居民以及失业人员、灵活就业人员、被征地农转非人员）被征地农转非人员）2021/9/102021/9/104 4三、职工医保和居民医保的区别职工医保和居民医保的区别 1 1、面对人群不同面对人群不同面对人群不同
3、面对人群不同。城镇职工医保城镇职工医保城镇职工医保城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经主要面向有工作单位或从事个体经主要面向有工作单位或从事个体经主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。济的在职职工和退休人员。济的在职职工和退休人员。济的在职职工和退休人员。城镇居民城镇居民城镇居民城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的没有医保主要面对具有城镇户籍的没有医保主要面对具有城镇户籍的没有医保主要面对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童
4、及其他城镇非从业工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员；人员；人员；人员；2 2、缴费标准及来源不同缴费标准及来源不同缴费标准及来源不同缴费标准及来源不同。城镇职工城镇职工城镇职工城镇职工医保由用人单位和职工个人共医保由用人单位和职工个人共医保由用人单位和职工个人共医保由用人单位和职工个人共缴纳，不享受政府补贴。缴纳，不享受政府补贴。缴纳，不享受政府补贴。缴纳，不享受政府补贴。城镇居民城镇居民城镇居民城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，医保缴费标准总体上低于职工医保，医保缴费标准总体上低于职工医保，医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴
5、；在个人缴费基础上政府给予适当补贴；在个人缴费基础上政府给予适当补贴；在个人缴费基础上政府给予适当补贴；3 3、待遇标准不同待遇标准不同待遇标准不同待遇标准不同。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准。城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。总体上略低于职工医保。总体上略低于职工医保。总体上略低于职工医保。4 4、缴费要求不同缴费要求不同缴费要求不同缴费要求不同。城镇职工。城镇职工。城镇职工。城镇职工医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费设立最低缴费年限，达到
6、缴费设立最低缴费年限，达到缴费设立最低缴费年限，达到缴费年限年限年限年限(男男男男3030年、女年、女年、女年、女2525年年年年)的，退休后不再缴费即可享受的，退休后不再缴费即可享受的，退休后不再缴费即可享受的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险待待待待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。享受待遇。享受待遇。享受待遇。2021/9/102
7、021/9/105 5第三部分 参保登记一一.登记地点登记地点 符合参保条件的城镇居民和少年儿童，直接在符合参保条件的城镇居民和少年儿童，直接在居住地居住地所在所在社区劳动保障工作站社区劳动保障工作站办理登记；办理登记；全县居民少年儿童参保登记共分全县居民少年儿童参保登记共分4 4个片区个片区1313个经个经办点办点 东北片区东北片区：益店劳动保障事务所（含京当、青：益店劳动保障事务所（含京当、青化、祝家庄、益店）；化、祝家庄、益店）；凤鸣片区凤鸣片区：凤东路社区（含：凤东路社区（含故郡、大营、凤鸣镇南北大街以东）凤西路社区故郡、大营、凤鸣镇南北大街以东）凤西路社区（含雍川、枣林、凤鸣镇南北大
8、街以西）五二三社（含雍川、枣林、凤鸣镇南北大街以西）五二三社区、先锋社区；区、先锋社区；蔡家坡片蔡家坡片：东街社区、火车站社区、：东街社区、火车站社区、开发区社区、陕九社区、七开发区社区、陕九社区、七二社区、西机社区；二社区、西机社区；五丈原片五丈原片：五丈原社区：五丈原社区（含五丈原、曹家、安乐）、（含五丈原、曹家、安乐）、陕汽幸福社区陕汽幸福社区 2021/9/102021/9/106 6二.登记时间 1.每年10月1日至12月31日为城镇居民少年儿童下年度医疗保险集中缴费期；2.新生儿出生三月内（含出生当月），直接在县区医保中心即时办理。2021/9/102021/9/107 7三.登记
9、携带资料首次参保需提供以下资料 1.1.正常：正常：身份证身份证、户口簿户口簿（新生儿还需携带医学出生（新生儿还需携带医学出生证明）原件及复印件证明）原件及复印件 2.2.低保低保 ：宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证、身份证身份证、户口本户口本、参保登记上月、参保登记上月领取最低生活保障金领取最低生活保障金发放存折发放存折的原件及复印件的原件及复印件 3.3.残疾人员残疾人员 ：中华人民共和国残疾人证中华人民共和国残疾人证、身份证身份证、户口户口簿簿原件及复印件原件及复印件 2021/9/102021/9/108 8 4.“4.“三无三无”人员：提供人员：提
10、供身份证身份证、户口本户口本、低保证低保证原原件及复印件、件及复印件、相关相关“三无证明三无证明”5.5.低收入家庭低收入家庭6060周岁以上老年人：提供身份证、户口周岁以上老年人：提供身份证、户口本原件及复印件，本原件及复印件，社区社区、乡镇乡镇、县民政部门县民政部门审核的低收审核的低收入证明入证明 6.6.参保人员提供近期同底彩色免冠参保人员提供近期同底彩色免冠二寸照片二张二寸照片二张，三岁以下三岁以下幼儿提供幼儿提供父子父子或或母子横式母子横式同底彩色同底彩色二寸照片二二寸照片二张张 2021/9/102021/9/109 9续保缴费提供以下资料：1.1.参保居民或少年儿童的参保居民或少
11、年儿童的医疗保险证。医疗保险证。2.2.若参保地发生变动的居民办理续保缴费时须提供户口若参保地发生变动的居民办理续保缴费时须提供户口发生发生变动变动的的相关相关资料资料 ，经原参保地经办机构审核后，经原参保地经办机构审核后，开具医疗保险关系转移单，在新参保地续保。开具医疗保险关系转移单，在新参保地续保。3.3.低保人员续保缴费时须提供低保人员续保缴费时须提供上月领取低保金上月领取低保金发放发放存折存折原件和复印件。原件和复印件。4.4.低收入家庭中低收入家庭中6060周岁以上的老人续保时须提供周岁以上的老人续保时须提供社区社区、镇镇、县民政部门县民政部门审核的审核的低收入证明低收入证明 。5.
12、18 5.18周岁以上在校学生需提供在校学生证明原件。周岁以上在校学生需提供在校学生证明原件。2021/9/102021/9/101010四.登记流程五.1.1.居民申请参保，填写宝鸡市城镇居民、少年儿居民申请参保，填写宝鸡市城镇居民、少年儿童基本医疗保险个人童基本医疗保险个人参保申报登记表参保申报登记表 ，准备，准备要求要求的资料的资料；2.2.社区根据本人申报及提供的相关凭证材料为其建社区根据本人申报及提供的相关凭证材料为其建立立个人信息档案个人信息档案，并录入宝鸡市城镇居民少年儿童，并录入宝鸡市城镇居民少年儿童数据库，办理参加医疗保险登记手续，凭医保信息数据库，办理参加医疗保险登记手续，
13、凭医保信息系统产生的医保编码到系统产生的医保编码到指定银行指定银行缴款缴款 ；3.3.需要社会保险缴款书的参保居民持需要社会保险缴款书的参保居民持银行缴款回单银行缴款回单在经办社区换取正式发票；不需正式发票的妥善保在经办社区换取正式发票；不需正式发票的妥善保存缴费回单；存缴费回单；2021/9/102021/9/101111社区居民登记流程图参保居民携带规定资料，填写好申请表社区保障站指定银行办理缴费参保居民凭个人编码需要正式社会保险缴款书的居民回社区换票发放医保证县医保中心加盖医印章填写居民医保证发放医保证。医保IC卡2021/9/102021/9/101212一、城镇居民参保筹资标准、个人
14、缴费和财政补助一览表一、城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表 类号类号参保对象参保对象筹资筹资标准标准年年/元元个人缴费个人缴费标准标准年年/元元财政补财政补助标准助标准年年/元元备注备注1 1居民居民450450150150300300不设个不设个人帐户人帐户2 2低保、残疾居民及低收入家庭低保、残疾居民及低收入家庭6060岁以上老人岁以上老人45045010104404403 3重度残疾、重度残疾、“三无三无”居民居民4504500 04504504 4学生儿童学生儿童3203202020300300不设个不设个人帐户人帐户5 5低保、残疾儿童低保、残疾儿童32032010103
15、103106 6重度残疾、重度残疾、“三无三无”儿童儿童3203200 0320320第四部分 参保缴费2021/9/102021/9/101313二.缴费方式 社区居民：委托农业银行代征 三.待遇享受期 集中缴费期办理的居民：缴费次年集中缴费期办理的居民：缴费次年1 1月月1 1日日1212月月3131日日逾期缴费的居民：逾期缴费的居民：续费次月续费次月1212月月3131日日 集中缴费期后新参保居民：从缴费后的第四个月起集中缴费期后新参保居民：从缴费后的第四个月起1212月月3131日日 新生儿出生三月内办理参保缴费手续的不设等待期，即时享受新生儿出生三月内办理参保缴费手续的不设等待期，即
16、时享受待遇待遇2021/9/102021/9/101414第五部分 关系变更一、参保居民在结算年度中出国定居、参军或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行终止；二、城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的年限作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限合并计算；2021/9/102021/9/101515三、参保居民由于户口或灵活就业等原因需要转移个人医疗保险关系，需携带户籍发生变更证明原件和复印件或就业单位的招工合同或录用文件原件和复印件；在原参保地医疗保险经办机构办理医保关系转移手续；四、从辖区外转入的
17、参保居民或灵活就业人员，需携带原参保地经办机构出具的医疗保险关系转移单在新参保地经办机构接续其医疗保险关系，缴费年限前后合并计算；2021/9/102021/9/101616第六部分 医疗待遇住院医疗待遇特殊病种规定治疗项目的门诊、住院医疗待遇生育保险单病种急诊、急救2021/9/102021/9/101717住院医疗待遇 1.住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和标准、审批程序等有关规定执行 2.住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额制 3.起付线以下和最高限额以上的医疗费用，医疗保险基金不予支付（可寻求医疗救助或商业保险等途径解决）202
18、1/9/102021/9/101818宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院起付线宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院起付线参保对象参保对象境内起付线境内起付线境外起付线境外起付线社区社区中心中心一级一级医院医院二级二级医院医院三级三级医院医院一级一级医院医院二级二级医院医院三级三级医院医院城镇居民城镇居民150150150150400400600600400400600600800800少年儿童少年儿童100100100100200200300300200200300300400400起付线医院等级2021/9/102021/9/101919宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院报销
19、比例宝鸡市（城镇居民、学生儿童）医疗保险住院报销比例 医疗保险结算公式：医疗总费用起付线（全自费医疗保险结算公式：医疗总费用起付线（全自费+部分自费部分自费金额）金额）所住医院（级别）报销比例。所住医院（级别）报销比例。辖区内定点医院辖区内定点医院 辖区外医院（批准）辖区外医院（批准）辖区外医院（未批准）辖区外医院（未批准）一级一级二级二级三级三级一级一级二级二级三级三级一级一级二级二级三级三级居居 民民扣除起付线和自付扣除起付线和自付费用费用 90%90%70%70%60%60%83%83%68%68%58%58%73%73%58%58%48%48%少少 年年儿儿 童童 扣除起付线和自付扣除
20、起付线和自付费用费用90%90%70%70%60%60%83%83%68%68%58%58%73%73%58%58%48%48%说说 明明城镇居民少年儿童年基本医疗保险实行最高年支付限额：城城镇居民少年儿童年基本医疗保险实行最高年支付限额：城镇居民年最高支付限额镇居民年最高支付限额9 9万元，少年儿童年最高支付限额为万元，少年儿童年最高支付限额为1313万元。超出部分通过大病救助或民政医疗救助及商业保险万元。超出部分通过大病救助或民政医疗救助及商业保险解决。解决。参保类别报销比例医院等级2021/9/102021/9/102020门诊慢性病医疗待遇 参加城镇居民基本医疗保险连续缴费2年以上的居
21、民可享受门诊慢性病医疗待遇 城镇居民参加基本医疗保险期间不能中断缴费，否则，连续缴费2年以上时间重新计算 1.门诊慢性病的病种范围：各种恶性肿瘤；慢性肾功能衰竭的肾透析；肾移植术后的抗排异反应；再生障碍性贫血；慢性白血病；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮（累及内脏者）；运动神经元病；帕金森氏病（震颤麻痹）；精神分裂症 2021/9/102021/9/102121 2.城镇居民慢性病的审批程序 凡患有上述慢性病的参保居民须在全市二级以上综合定点医疗机构诊断治疗；患有慢性病的参保居民持城镇居民医保证、近期原始住院病历复印件、诊断证明及近期检查、化验单据等相关资料到县医保中心领取慢性病门诊医疗审批
22、表；经县医保中心初审后，由选定就诊医院医保科指定德才兼备的副主任及其以上的专家对患者进行专科鉴定诊断，确诊后，制定治疗方案、治疗用药范围及疗程。再由该院医保科审核盖章后，到县医保中心审批备案领取专用病历本。2021/9/102021/9/1022223.城镇居民慢性病就诊程序 经审批后的慢性病患者须携带基本医疗保险证、“慢性病门诊病历登记薄及审批单到选定医院就诊，接诊医师须按要求书写慢性病门诊病历(就诊日期、姓名、性别、年龄、主症及体症、诊断、治疗方案、处方用药量、疗程、签字)。并将化验单等相关资料粘贴在门诊病历相应处，所用处方必须由就诊医院医保科审核盖章后，方可缴费取药。2021/9/102
23、021/9/1023234.城镇居民慢性病的门诊治疗及用药原则 要要严格控制严格控制在在陕西省基本医疗保险药品目录陕西省基本医疗保险药品目录以内，以内，对药品目录对药品目录以外以外的药品，一律的药品，一律不予报销不予报销。坚持因病施治的原则，根据病情进行合理用药及治疗，坚持因病施治的原则，根据病情进行合理用药及治疗，做到做到“人与病、病与症、症与药、药与量、量与价人与病、病与症、症与药、药与量、量与价”五五相符。并坚持相符。并坚持“五定五定”原则：原则：即定点即定点慢性病只能到慢性病只能到指定的医疗机构就诊，若发现某指定医院不按规定乱开指定的医疗机构就诊，若发现某指定医院不按规定乱开提成药或弄
24、虚作假者，将取消其资格；提成药或弄虚作假者，将取消其资格；定药定药确定每确定每种慢性病用药范围；种慢性病用药范围；定量定量规定治疗用量，门诊用药规定治疗用量，门诊用药处方量不超过两周，最多不超过一个月。处方量不超过两周，最多不超过一个月。定时定时规定规定时间和疗程；时间和疗程；定额定额据其病种的不同，制定治疗费用据其病种的不同，制定治疗费用限额。限额。2021/9/102021/9/1024245.城镇居民慢性病报销 报销时患者应向县医疗保险经办机构如实提供以下资料：、慢性病门诊治疗审批单、基本医疗保险证、门诊病历。、指定的就诊医院门诊发票(微机打印的正规发票)。、指定医院医保科审核盖章后的医
25、保复式处方报销联(处方上各项必须填写完整)。2021/9/102021/9/102525 经批准享受慢性病门诊治疗的患者，符合规定的门诊治疗及药费，每年6月份及12月份，将经审批的本人基本医疗保险证、审批单、处方、发票、门诊病历等按规定交县医疗保险经办机构审核报销。对资料不齐全、与该病无关的门诊药费、治疗费不予报销。门诊检查费一律不予报销。6.城镇居民慢性病的报销比例和最高支付限额 城镇居民慢性病患者在定点医疗机构就医，肾透析门诊医疗费统筹基金支付60%，个人自付40%；其它门诊慢性病医疗费统筹基金支付50%，个人自付50%。2021/9/102021/9/102626 各种各种恶性肿瘤恶性肿
26、瘤患者的门诊放、化疗年最高支付限额患者的门诊放、化疗年最高支付限额75007500元元(各各种癌症的中、种癌症的中、晚期不需放、化疗晚期不需放、化疗，仅需止痛等对症治疗患者，年，仅需止痛等对症治疗患者，年最高支付限额为最高支付限额为25002500元元)；慢性肾功能衰竭的肾透析慢性肾功能衰竭的肾透析、肾移植术肾移植术后服抗排异药的年最高支后服抗排异药的年最高支付限额为付限额为1000010000元元；慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血患者年最高支付限额为患者年最高支付限额为18001800元元；慢性慢性白血病白血病患者年最高支付限额为患者年最高支付限额为30003000元元；肝硬化肝硬化(失
27、代偿期失代偿期)年最高支付限额为年最高支付限额为25002500元元；系统性系统性红斑狼疮红斑狼疮(累及内脏者累及内脏者)年最高支付限额为年最高支付限额为15001500元元；运动神经元病运动神经元病患者年最高支付限额为患者年最高支付限额为12001200元元；帕金森氏病帕金森氏病(震颤麻痹震颤麻痹)患者年最高支付限额为患者年最高支付限额为12001200元元；精神病精神病患者年最高支付限额为患者年最高支付限额为12001200元元；一个年度内一个年度内，居民住院费用和门诊慢性病医疗费，居民住院费用和门诊慢性病医疗费累计累计总额总额，医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额，即，医疗保险基金支付
28、不超过年度最高支付限额，即居民居民不超过不超过9 9万元万元，儿童儿童不超过不超过1313万元万元。2021/9/102021/9/102727居民生育保险 参加城镇居民基本医疗保险、连续缴费满2年以上，符合计划生育政策，并领取了岐山县生育第一个子女报告单或二胎准生证的女性城镇居民。因生育或终止妊娠手术在定点医疗机构发生的符合陕西生基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准的医疗费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围。城镇居民参加基本医疗保险期间不能中断缴费，否则，连续缴费2年以上时间重新计算。2021/9/102021/9/102828 生育医疗保险费主要包括检查费、化验费、
29、治疗费、手术费、材料费、诊查费、护理费、住院床位费和药品费。生育待遇具体的补助标准 妊娠32周（含32周）以上正常生产或者妊娠不满32周早产的，生育医疗费补贴标准为：三级医院1040元、二级医院880元、一级医院720元；妊娠16周（含16周）以上32周以下自然流产或人工终止妊娠的，生育医疗费补贴标准为：三级医院800元、二级医院640元、一级医院560元；2021/9/102021/9/102929 不满16周流产的，生育医疗费补贴标准为：三级医院240元、二级医院200元、一级医院160元；有剖腹产指征，实施剖腹生产者，其生育医疗费补贴标准为：三级医院为2400元、二级医院为2000元、一
30、级医院为1600元；多胞胎生育的每多生育一胎增加生育医疗费400元.2021/9/102021/9/103030 生育待遇的审批程序 城镇居民在生育前，由本人或家属持城镇居民基本医疗保险证、计划生育服务证到县医疗保险经办机构填写城镇居民享受生育医疗待遇审批表，办理资格认定审批手续。如遇急诊可先办理入院手续，在5个工作日内补办审批手续。城镇居民医院实施住院分娩或终止妊娠，需持基本医疗保险证、医保IC卡（社保卡）、岐山县生育第一个子女报告单或二胎准生证和城镇居民享受生育医疗待遇审批表及诊断证明到定点医疗机构办理手续。2021/9/102021/9/103131 城镇居民在定点医疗机构的生育待遇结算
31、 生育居民在定点医疗机构生育符合陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及标准的医疗费用按补贴标准结算，超出补贴标准部分的，由本人和定点医疗机构结算；低于补贴标准的，据实结算。生育居民门诊发生终止妊娠手术费用的，医疗费用由个人全额垫付。报销时个人将门诊病历、诊断证明、费用明细单、正规发票、岐山县生育第一个子女报告单或二胎准生证送县医疗保险经办机构审核结算。2021/9/102021/9/103232 参保居民由于特殊情况在异地或非定点医疗机构发生的生育医疗费，首先电话报县医保中心备案，费用先由个人全额垫付。出院后5个工作日内将住院病历、诊断或急诊证明、费用明细单、正规发票等资
32、料送县医疗保险经办机构审核结算，基金支付标准为居民生育医疗费补贴标准的90%。以下情形不享受生育医疗待遇 1、计划外分娩或非婚生育的费用；2、第二次及以上终止妊娠的费用（一个生育保险年度内）；3、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤及其他行为和交通事故、医疗事故造成妊娠终止的费用；2021/9/102021/9/103333 4、在生育、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、绝育术、输卵管复通术中因医疗事故发生的费用；5、非医学鉴定胎儿性别终止妊娠的费用；6、使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费以外的费用；7、涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；8、超出生育保险规定范围和标准的其它费用。20
33、21/9/102021/9/103434城镇居民学生单病种 单病种概念：单病种概念：常见病、多发病，病情单纯，常见病、多发病，病情单纯，临床诊断明确，疗程短，疗效明显的病种，无并临床诊断明确，疗程短，疗效明显的病种，无并发症，治疗方法简单，治愈标准明确的病种。单发症，治疗方法简单，治愈标准明确的病种。单病种多以外科和妇科居多。病种多以外科和妇科居多。实施单病种的目的：实施单病种的目的：保证医保基金的健康持保证医保基金的健康持续运行，加强基本医疗保险费用结算管理，降低续运行，加强基本医疗保险费用结算管理，降低和控制医疗成本，合理有效使用基金，切实减轻和控制医疗成本，合理有效使用基金，切实减轻参保
34、人员经济负担，较好地控制医疗费用的不合参保人员经济负担，较好地控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，改善和提高医疗服理增长，提高医院工作效率，改善和提高医疗服务质量。务质量。2021/9/102021/9/103535 单病种结算方式：单病种结算方式：实行单病种结算的疾病实行单病种结算的疾病不再划分起付标准，所有限额标准除特殊注明不再划分起付标准，所有限额标准除特殊注明外，包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗外，包含住院标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次费、检查费、治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费。性医用耗材费及临床病理费。单病种限额
35、结算标准不含输血费，需要输单病种限额结算标准不含输血费，需要输血的单病种患者，其血费部分单独结算。血的单病种患者，其血费部分单独结算。单病种种类：三级医院单病种种类：三级医院38种；二级医院种；二级医院36种；一级医院种；一级医院4种。种。2021/9/102021/9/103636 单病种特殊情况：单病种特殊情况：参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、参保女职工及享受生育待遇的居民因生育引发的合并症、并发症等符合规定的医疗费用（自费部分除外），生育定额标并发症等符合规定的医疗费用（
36、自费部分除外），生育定额标并发症等符合规定的医疗费用（自费部分除外），生育定额标并发症等符合规定的医疗费用（自费部分除外），生育定额标准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销准以内的按定额标准结算，定额以外的职工报销70%70%，居民，居民，居民，居民报销报销报销报销60%60%；以下情况可退出单病种，按普通住院结算：以下情况可退出单病种，按普通住院结算：以下情况可退出单病种，按普通住院结算：以下情况可退出单病种，按普通住院结算：1 1、城镇职工单病种费用、城镇职工单病种费用、城镇职工单病种费用、城镇职工单病
37、种费用1313万，城镇居民单病种费用万，城镇居民单病种费用万，城镇居民单病种费用万，城镇居民单病种费用3 3万时，退出单病种结算。万时，退出单病种结算。万时，退出单病种结算。万时，退出单病种结算。2 2、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的（生育、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的（生育、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的（生育、参保患者患两种或两种以上疾病需同时治疗的（生育除外）。除外）。除外）。除外）。3 3、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种（生育除外）、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种（生育除外）、零星结算和转外就诊住院的不实行单病种（生育除外）、零星结算和转外就
38、诊住院的不实行单病种（生育除外）结算。结算。结算。结算。2021/9/102021/9/103737城镇居民学生儿童急诊、急救的范围 昏迷、急性大出血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）、中毒、严重休克、重度脱水、高热惊厥、严重创伤及眼外伤、急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）、严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、喉梗塞及气管支气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）、急性心血管疾病（指严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞死等）、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等危及生命危及生命者及卫生行政管理部门
39、认定的门诊急救病种范围。2021/9/102021/9/103838 急诊、急救的参保患者原则上到定点医疗机构救治，确因病情危重，不能去定点医疗机构就诊者可就近在乡镇以上公立医院抢救，三日内向县医疗保险经办机构报批或电话备案。未经批准、未备案及不符合门诊急诊、急救规定的医疗费用，统筹基金不予支付。门诊急诊急救报销所需资料：门诊急诊病历、检查化验报告单、费用明细单、医院出具的费用发票（以上需加盖医院公章）2021/9/102021/9/103939城镇居民学生儿童急诊、急救费用支付比例 门诊急诊急救和住院时间连续的，可按一次性住院结算。类别类别项目项目辖区内定点医院辖区内定点医院辖区外医院辖区外
40、医院基金支付基金支付 个人自付个人自付 基金支付基金支付个人自付个人自付职工职工70%70%30%30%60%60%40%40%居民居民60%60%40%40%50%50%50%50%备注备注学生儿童报销比例执行城镇居民医疗待遇支付标准学生儿童报销比例执行城镇居民医疗待遇支付标准2021/9/102021/9/104040第七部分 退费管理一.退费条件 已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡或转出的，可以退费；在保险年度中出国定居、应征入伍、户籍迁出、死亡，已缴纳的医疗保险费不再退还。2021/9/102021/9/104141二.办理程序 家属持死亡证明或有关招工录用证明材料到社区申
41、请社区持退费表及死亡证明到区县经办机构区县经办机构汇总后统一到市经办机构办理退费手续市经办机构核准退款资金到位后予以退还个人2021/9/102021/9/104242第七部分 最新政策 1、已连续参保缴费满三年的城镇居民，中断缴费在一年之内的，在规定的年度医疗保险集中缴费期未缴费的，可补缴当年度医疗保险费，但补费时，当年财政补贴费用及个人缴纳费用，全部由补费人员一同缴纳。2021/9/102021/9/104343 2、中断缴费满两年及两年以上的城镇居民，不能补费，执行新参保人员医保政策。过去的缴费年限累计计算。3、补费的城镇居民，补缴当年度规定的医保费后，可享受当年度医疗保险待遇 2021/9/102021/9/104444谢谢大家！2021/9/102021/9/104545