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1、SLIDE:卫生部高血压防治继续医学教育1卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:II型糖尿病患者高血压的治疗型糖尿病患者高血压的治疗2卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:糖尿病是胰岛素缺乏和糖尿病是胰岛素缺乏和/或胰岛素生理作或胰岛素生理作用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白用的缺陷引起的体内碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续质和脂肪代谢紊乱的代谢综合症、持续高血糖为其基本生化特征。高血糖为其基本生化特征。3卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:长期高血糖致全身大血管及微血管病变。长期高血糖致全身大血管及微血管病变。发生心肌梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目发生心肌
2、梗死、脑卒中、下肢坏疽、双目失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍失明、肾功能衰竭及感觉、运动神经障碍4卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:正常正常 空腹血糖受损空腹血糖受损/糖耐量低减糖耐量低减 糖尿病糖尿病FPG110 126mg/dL)(126mg/dL)2h PG7.8mM/L2h PG 7.8mM/L2h PG 11.1mM/L 140 10%我国我国II型糖尿病型糖尿病 (25岁岁)患病率患病率9卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:占糖尿病患者总数占糖尿病患者总数90%以上以上起病缓慢起病缓慢，多数无明显症状多数无明显症状，部分病人以血管并发症为部分病人以血管并发症为
3、首发症状首发症状发病前超重或肥胖者约占发病前超重或肥胖者约占60%可发现糖尿病家族史可发现糖尿病家族史成年女性有巨大儿分娩史成年女性有巨大儿分娩史予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用予以合理平衡饮食、适当运动、减轻体重及正确服用 降糖药物常能显效降糖药物常能显效II 型糖尿病的主要临床特点型糖尿病的主要临床特点10卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:70 80%是心脑血管病变是心脑血管病变II 型糖尿病的死亡原因型糖尿病的死亡原因11卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:II 型糖尿病型糖尿病20 60%同时患有高血压同时患有高血压因种族、年龄、因种族、年龄、BMI不同
4、，共患的比不同，共患的比例各异例各异II 型糖尿病与高血压的关系型糖尿病与高血压的关系12卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:高血压使糖尿病发生大血管及微高血压使糖尿病发生大血管及微血管并发症的危险性显著增加血管并发症的危险性显著增加II 型糖尿病与高血压的关系型糖尿病与高血压的关系13卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:II型型DM高胰岛素血症高胰岛素血症肥胖肥胖钠潴留钠潴留心房利钠肽心房利钠肽高血压高血压1型型DM？肾动脉狭窄？肾动脉狭窄基因（原发性）基因（原发性）细动脉硬化症细动脉硬化症神经调节神经调节交感神经输出交感神经输出儿茶酚胺儿茶酚胺血管反应性血管反应性AII肾素
5、血管紧张素系统肾素血管紧张素系统钠潴留钠潴留-肾病（肾病（MAU）高血压的发病机制高血压的发病机制:遗传与环境因素共同参与遗传与环境因素共同参与14SLIDE:高血糖对微血管病变发生的影响高血糖对微血管病变发生的影响葡萄糖浓度增加葡萄糖浓度增加葡萄糖向细胞内流入增加葡萄糖向细胞内流入增加二脂酰甘油增加（二脂酰甘油增加（DAG)蛋白激酶蛋白激酶e活性增加（活性增加（PKC)生长因子增加生长因子增加血管通透性增加，血管通透性增加，血流量减少血流量减少基底膜合成增加基底膜合成增加卫生部高血压防治继续医学医学教育15卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:高浓度葡萄糖促使冠状动脉的平滑肌高浓度葡萄
6、糖促使冠状动脉的平滑肌细胞过度增殖细胞过度增殖高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响(1)16卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁血管壁胶原蛋白糖基化显著增多，血管壁增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获增厚，管腔狭窄，糖化胶原蛋白易于捕获小而密的小而密的LDL颗粒颗粒高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响(2)17卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:高血糖激活蛋白激酶高血糖激活蛋白激酶C(PKC)，使血，使血管内皮细胞损伤管内皮细胞损伤高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响(3)18卫生部
7、高血压防治继续医学医学教育SLIDE:血循环中，可溶性细胞间粘附分子血循环中，可溶性细胞间粘附分子-1(SICAM-1)及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的及血浆纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物抑制物-1(PAI-1)水平升高，血液易于凝结水平升高，血液易于凝结高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响(4)19卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过细胞内超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自氧化物酶、谷胱甘肽过氧化物酶等清除自由基的酶系统活性显著降低。过多的自由由基的酶系统活性显著降低。过多的自由基使心肌细胞及血管内皮细
8、胞损伤基使心肌细胞及血管内皮细胞损伤高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响(5)20卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇多元醇旁路活化、细胞内山梨醇堆积、肌醇减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神减少，细胞膜上磷脂酰肌醇减少，血管和神经细胞形态破损及功能障碍经细胞形态破损及功能障碍高血糖对心血管系统的主要影响高血糖对心血管系统的主要影响(6)21卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:高血糖：高血糖：二脂酰甘油（二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶），蛋白激酶C活化，内活化，内皮皮NS，ECM ，山梨醇山梨醇高胰岛素血症高胰岛素血症
9、氧化应激：氧化应激：反应性氧化物（反应性氧化物（ROS）；羰基过度负荷）；羰基过度负荷高级糖化终产物（高级糖化终产物（AGE）：核因子）：核因子kB(NFkB)活化；炎症活化；炎症性细胞因子产生过多性细胞因子产生过多血脂异常：小而密血脂异常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血症高甘油三酯血症促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原促凝，抗纤溶状态：纤维蛋白原，PAI-1 ，血小板功，血小板功能增强能增强基因异常：过氧化物体增殖激活受体基因异常：过氧化物体增殖激活受体r（PPARr）突变）突变糖尿病血管病变的发生机制糖尿病血管病变的发生机制22卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:收缩期血压平均降低
10、收缩期血压平均降低10mmHg，则，则-糖尿病并发症糖尿病并发症 12%-糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 15%-心肌梗死心肌梗死 11%-微血管并发症微血管并发症 13%UKPDS显示显示23卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:积极控制血糖和严格控制血压积极控制血糖和严格控制血压对糖尿病远期预后的影响对糖尿病远期预后的影响 积极控制血糖积极控制血糖 严格控制血压严格控制血压所有糖尿病有关终点所有糖尿病有关终点12%(P=0.029)24%(P=0.0046)糖尿病有关死亡糖尿病有关死亡10%(P=0.34)32%(P=0.019)脑卒中脑卒中11%(P=0.52)44%(P=0.013
11、)心肌梗塞心肌梗塞16%(P=0.052)21%(P=0.13)微血管并发症微血管并发症25%(P=0.0099)37%(P=0.0092)24卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:肾实质性高血压：糖尿病肾病肾实质性高血压：糖尿病肾病,其他肾疾患其他肾疾患肾血管性高血压肾血管性高血压库欣综合征库欣综合征原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬性细胞瘤嗜铬性细胞瘤睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停糖尿病患者继发性高血压的原因糖尿病患者继发性高血压的原因25卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:糖尿病患者的目标血压糖尿病患者的目标血压 1g/24h，血压应降至，血压应降至 125/75mmHg糖
12、尿病患者高血压的治疗糖尿病患者高血压的治疗26卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:膳食中，低盐膳食中，低盐(2.5g/d)、低脂、低脂(脂肪脂肪占总热量占总热量2025%)适当运动适当运动肥胖者降体重肥胖者降体重戒烟戒烟高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗27卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:血管紧张素血管紧张素II的作用的作用ACEI的应用的应用糖尿病高血压的药物治疗糖尿病高血压的药物治疗28卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:1.使血管收缩使血管收缩2.刺激内皮素刺激内皮素1分泌分泌3.激发粘附分子在内皮细胞表达激发粘附分子在内皮细胞表达4.促进促进PAI-1合成
13、合成5.抑制抑制NO活性活性血管紧张素血管紧张素II II(AIIAII)真正祸害真正祸害29卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:在心血管疾病的发生、发展方面具有重在心血管疾病的发生、发展方面具有重要的作用要的作用减少或抑制减少或抑制AII 的生成具有治疗意义的生成具有治疗意义血管紧张素血管紧张素II30卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:高血糖、高血糖、AIITGF 肾小球系膜增生，肾小球硬化肾小球系膜增生，肾小球硬化血管紧张素血管紧张素II31卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:糖尿病患者中，仅糖尿病患者中，仅11%血压可控制在血压可控制在130/85mmHg以以下
14、下肾功能衰竭的主要原因肾功能衰竭的主要原因-糖尿病糖尿病+高血压高血压尿白蛋白减少可改善预后尿白蛋白减少可改善预后血肌酐血肌酐2mg/dl 的病人，收缩压从的病人，收缩压从160mmHg降至降至130mmHg，则可增加，则可增加5年生存时间年生存时间为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约为糖尿病患者降低血压，可为纳税人节约25万美金万美金首选降压药首选降压药-ACEI 第第3次美国健康与营养调查报告次美国健康与营养调查报告32卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:目的目的 评价评价ACEI与利尿剂与利尿剂/阻滞剂作为一线治疗药阻滞剂作为一线治疗药物，对高血压糖尿病患者心血管发病率及死物，对
15、高血压糖尿病患者心血管发病率及死亡率干预的效果亡率干预的效果 芬兰、瑞典芬兰、瑞典 Diabetes Care 24:2091,2001CAPPP(Captopril Prevention Project)33卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:10985名高血压患者中，名高血压患者中，4.9%（572例）同例）同时患时患 II 型糖尿病作为研究对象。型糖尿病作为研究对象。前瞻性、随机、开放实验前瞻性、随机、开放实验CAPPP34卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:572例高血压糖尿病患者年龄例高血压糖尿病患者年龄2566岁，治疗前岁，治疗前舒张压舒张压 100 mmHg,两次
16、入选，分两组：两次入选，分两组：第第1组组 服用服用Captopril最大剂量最大剂量100mg/日，日，必要时可加用利尿剂必要时可加用利尿剂第第2组组 常规治疗组服用利尿剂或常规治疗组服用利尿剂或 阻滞剂，阻滞剂，必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂必要时两药联合使用或再加钙拮抗剂目标血压：仰卧位舒张压目标血压：仰卧位舒张压 90 mmHg 平均随访平均随访6.1年，年，3445人人-年年 CAPPP35卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:572例研究对象均接受饮食控制例研究对象均接受饮食控制 或或/和降糖药治疗和降糖药治疗CAPPP36卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:Cap
17、topril组组常规治疗组常规治疗组 n=309 n=263血压血压基线值基线值163.6/97.1163.3/97.3观察期观察期平均血压平均血压155.5/89.0153.5/88.0P=0.091P=0.040CAPPP37卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:Captopril 常规治疗组常规治疗组致死性心梗致死性心梗4 8脑卒中脑卒中2 3CAPPP38卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:Captopril组组 常规治疗组常规治疗组 P心梗总数心梗总数12270.002脑卒中总数脑卒中总数23190.96心脏事件心脏事件54630.029总死亡率总死亡率0.034CAP
18、PP39卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:(1)ACEI 减少高血压糖尿病患者减少高血压糖尿病患者 心血管疾病的发生率和死亡率心血管疾病的发生率和死亡率 不是由于降血压而取得的不是由于降血压而取得的CAPPP结果充分显示结果充分显示40卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:(2)合并高血压的糖尿病患者的首选合并高血压的糖尿病患者的首选降压药降压药ACEI(3)单一降压药尚不能使血压达标单一降压药尚不能使血压达标(130/80mmHg)时，应联合使用时，应联合使用钙拮抗剂、利尿剂或钙拮抗剂、利尿剂或 阻滞剂阻滞剂CAPPP结果充分显示结果充分显示41卫生部高血压防治继续医学医学教
19、育SLIDE:1.1.通过正常血糖钳夹实验可观察通过正常血糖钳夹实验可观察2.到到ACEI 促进组织细胞对葡萄促进组织细胞对葡萄糖糖1.的摄取的摄取3.2.削弱交感神经兴奋性削弱交感神经兴奋性4.3.NO合成增加合成增加ACEI治疗糖尿病患者的高血压，治疗糖尿病患者的高血压，可以取得降血压以外的诸多益处可以取得降血压以外的诸多益处:42卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:4.改善内皮细胞的功能改善内皮细胞的功能5.改善冠脉的血流改善冠脉的血流1.动物实验观察到直接抑制动脉硬动物实验观察到直接抑制动脉硬ACEI治疗糖尿病患者的高血压，治疗糖尿病患者的高血压，可以取得降血压以外的诸多益处：
20、可以取得降血压以外的诸多益处：43卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病变微量白蛋白尿不仅提示糖尿病早期肾脏病变而且是心血管疾病的独立危险因素，因此微而且是心血管疾病的独立危险因素，因此微量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一量白蛋白尿应是糖尿病治疗目标之一ACEI作为降压药物使用，同时减少尿白蛋作为降压药物使用，同时减少尿白蛋白排泄，而白排泄，而CCB无此作用无此作用微量白蛋白尿的临床意义微量白蛋白尿的临床意义44糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育45
21、45糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究糖尿病患者抗高血压治疗的大系列评估研究卫生部高血压防治继续医学医学教育卫生部高血压防治继续医学医学教育4646低低 中中 高高ACEI+-B+ARB（AT1）+1B+利尿剂利尿剂+Ca+拮抗剂拮抗剂+糖尿病患者血浆肾素活性（糖尿病患者血浆肾素活性（PRA）原发性高血压患者原发性高血压患者30%低低PRA，50%中中PRA，20%为高为高PRA。ACEI、ARB、-B适用在肾素依赖性血管收缩而不适用于低适用在肾素依赖性血管收缩而不适用于低PRA。卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:4747SLIDE:北京协和医院北京协和医院王姮教授王姮教授卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:4848