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1、子宫内膜异位症马倩倩12021/7/27 星期二Endometriosis定义病理变化治疗及护理症状及体征一、定义：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。发生特点：异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜（子宫骶韧带：76;子宫直肠陷凹：70；卵巢：55.2）好发年龄：2545岁生育期妇女发病率：1015普通妇科手术中发现：30以上合并不孕症：84患内异症早期早期异位内膜病异位内膜病变晚期晚期异位内膜病异位内膜病变病因子宫内膜种植学说1.经血逆流2.淋巴和静脉播散3.医源性种植体腔上皮化生学说诱导学说发病与遗传、免疫和炎症有关病理变化异位内膜
2、随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)周围纤维增生粘连紫褐色斑点或小泡紫蓝色结节或包块多数内异症发生于盆腔，称为盆腔内膜异位症根据发生部位不同，又大致分为卵巢子宫内膜异位症和腹膜子宫内膜异位症临床表床表现疼痛不孕其他月经不调疼痛痛经特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有
3、一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。性交疼痛子宫直肠陷凹、阴道直肠隔子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛（里急排便次数增加、疼痛（里急后重）。后重）。不孕 发病率：约发病率：约30305050 “全方位全方位”干扰：干扰：干扰排卵、受精、受精卵着床盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变月经失调卵巢功能异常 月经失调发生率：发生率：151530%30%经量增多，经期延长，经前经量增多，经期延长，经前点滴出血点滴出血与无排卵、黄体功能不足、与无排卵、
4、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤合并腺肌病、子宫肌瘤其他大便困难大便困难卵巢巧克力囊肿破裂卵巢巧克力囊肿破裂伤口瘢痕周期性疼痛、增大。伤口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、肠道、膀胱肺部、肠道、膀胱周期周期性咯血、便血、血尿性咯血、便血、血尿体征体征1.1.子宫后倾子宫后倾，活动受限，活动受限/固定；固定；2.2.宫骶韧带、子宫后壁宫骶韧带、子宫后壁痛性结节痛性结节；3.3.盆腔包块盆腔包块：卵巢巧克力囊肿：卵巢巧克力囊肿4.4.外阴、阴道、宫颈外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节紫蓝色或暗红色结节5.5.腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节辅助助检查1.1.B B型
5、超声检查型超声检查 ：2.2.CA125CA125值测定值测定 ：35kIU35kIUL L3.3.抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体(EMAb)(EMAb)测定：测定：4.4.腹腹腔腔镜镜检检查查 ：是是目目前前诊诊断断子子宫宫内内膜膜异异位位症的金标准症的金标准5.5.病理检查：明确病灶性质病理检查：明确病灶性质个体化治疗根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑年轻重度保留卵巢功能手术无症状或轻随访、期待疗法有生育要求药物/保留生育功能手术01020304症状和病变均严重根治性手术。药物治疗采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。分泌刺激。
6、最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法及假绝经疗法。及假绝经疗法。（2）假绝经疗法目前广泛使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），它主要是能非常强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，从而达到治疗目的，而且由于这种药物是一种长效缓释制剂，只需一个月皮下注射一次，非常方便。这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女内膜萎缩的现象，故称假绝经疗法。（达菲林）（1）假孕疗法用孕激素类药物，以更大的剂量不间断地长期服用，使得月经停止来潮
7、，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。用于这种疗法的药物很多，并且还在发展，口服的主要有安宫黄体酮、普维拉、内美通等，肌注的有己酸孕酮。这种疗法至少要持续六个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。手术治疗半保守手术半保守手术如已有子女且患者年龄较大（大于如已有子女且患者年龄较大（大于35岁），可以在切除内膜异位病岁），可以在切除内膜异位病变的同时，切除子宫，但保留正常的卵巢组织，此法从长远看来，效果优于保守性手术，变的同时，切除子宫，但保留正常的卵巢组织，此法从长远看来，效果优于保守性手术，但不能绝对防止复发。但不能绝对防止复发。保守性
8、手术保守性手术如果患者年轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，如果患者年轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，而将子宫和正常卵巢组织保留下来，这种手术保留了生育的可能性，但复发机会较大。而将子宫和正常卵巢组织保留下来，这种手术保留了生育的可能性，但复发机会较大。一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变体积往往较大，或发生在其他部位的子宫体积往往较大，或发生在其他部位的子宫内膜异位结节，直径在内膜异位结节，直径在2厘米以上者，不厘米以上者，不易用药物控制，而需要手术治疗；或者经易用药物控制，而需要手术治疗；或者经过六个月甚至一年的药物治疗，病情
9、仍不过六个月甚至一年的药物治疗，病情仍不见好转，也应考虑手术切除。见好转，也应考虑手术切除。根治性手术根治性手术如果患者年近绝经期，或内膜异位病变过于广泛，难于彻底根除，如果患者年近绝经期，或内膜异位病变过于广泛，难于彻底根除，则在手术时应将子宫卵巢一同切除。则在手术时应将子宫卵巢一同切除。联合治疗手术前用药：手术前用药：用用23月使异位灶缩小、软化月使异位灶缩小、软化术后用药：术后用药：用药用药23月使残留异位内膜萎缩月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发减轻疼痛或推迟疼痛的复发近年来腹腔镜的广泛应用，已使子宫内膜近年来腹腔镜的广泛应用，已使子宫内膜异位症的治疗有了一种新的选择，异位症
10、的治疗有了一种新的选择，特别是腹腔镜手术和特别是腹腔镜手术和GnRHa药物的结合，药物的结合，已成为越来越广泛的治疗方案。已成为越来越广泛的治疗方案。促进生育药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕尽可能争取在手术后半年内受孕术后术后2年内未孕者再妊娠的机率减少年内未孕者再妊娠的机率减少妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。预防1.1.适龄婚育适龄婚育 对晚育妇女，尤其是伴有痛经者，应尽早生育。对晚育妇女，
11、尤其是伴有痛经者，应尽早生育。2.2.药物避孕药物避孕 已有子女或暂无生育计划的女性，若有痛经，可选择口服避孕药，即可避孕，又可减少子已有子女或暂无生育计划的女性，若有痛经，可选择口服避孕药，即可避孕，又可减少子宫内膜异位症的发生。宫内膜异位症的发生。3.3.防止经血逆流防止经血逆流 月经期间，禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈黏连月经期间，禁止一切激烈的体育运动及重体力劳动；经期避免性生活；尽早治疗宫颈黏连等并发经血潴留的疾病。等并发经血潴留的疾病。4.4.防止医源性子宫内膜异位症的发生防止医源性子宫内膜异位症的发生 剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术
12、剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术护理护理诊断：1.1.疼痛：与月经期子宫过度收缩，子宫肌组织缺血、缺氧、手术创伤有关疼痛：与月经期子宫过度收缩，子宫肌组织缺血、缺氧、手术创伤有关2.2.有感染的危险：与月经异常及手术创伤及贫血有关有感染的危险：与月经异常及手术创伤及贫血有关3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与贫血及食欲减退有关与贫血及食欲减退有关4.4.活动无耐力：与长期月经量过多导致贫血及手术有关活动无耐力：与长期月经量过多导致贫血及手术有关5.5.焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关 担心疼痛、月经不调、不孕等预后问题担心疼痛、月经不调、不孕
13、等预后问题6.6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识知识缺乏：缺乏疾病相关知识非手术患者护理措施（1 1）保持心情愉快，注意身体，避免剧烈运动，热水袋热敷下腹部。保持心情愉快，注意身体，避免剧烈运动，热水袋热敷下腹部。（2 2）严格按疗程接受孕激素或达那唑等治疗，一般需要坚持六个月，不可随意停药。）严格按疗程接受孕激素或达那唑等治疗，一般需要坚持六个月，不可随意停药。（3 3）药物护理：当病人剧烈疼痛时可以使用镇静止痛药（有消炎痛肛门栓剂，有口服药药物护理：当病人剧烈疼痛时可以使用镇静止痛药（有消炎痛肛门栓剂，有口服药物，及注射药物）物，及注射药物）一、缓解疼痛一、缓解疼痛 二、消除焦虑二、消除焦虑（
14、1 1）向病人讲解相关疾病知识；必要时可以使用安定药物，减轻病人焦虑向病人讲解相关疾病知识；必要时可以使用安定药物，减轻病人焦虑失眠症状。失眠症状。（2 2）药物引起的副反应停药后逐渐恢复，不必担心。（停经，肥胖，类似）药物引起的副反应停药后逐渐恢复，不必担心。（停经，肥胖，类似更年期症状）更年期症状）二、消除焦虑二、消除焦虑（1 1）向病人讲解相关疾病知识；必要时可以使用安定药物，减轻病人焦虑向病人讲解相关疾病知识；必要时可以使用安定药物，减轻病人焦虑失眠症状。失眠症状。（2 2）药物引起的副反应停药后逐渐恢复，不必担心。（停经，肥胖，类似）药物引起的副反应停药后逐渐恢复，不必担心。（停经，
15、肥胖，类似更年期症状）更年期症状）手术患者护理措施 1 1）采取舒适体位：结膜炎的处理；肩痛的处理）采取舒适体位：结膜炎的处理；肩痛的处理2 2）观察生命体征：术后发烧的处理）观察生命体征：术后发烧的处理3 3）疼痛的护理（评估；当晚使用杜冷丁；咽痛的处理）疼痛的护理（评估；当晚使用杜冷丁；咽痛的处理）4 4）注意观察伤口和引流物的性质）注意观察伤口和引流物的性质5 5）按医嘱给予抗生素（八小时一次共六次）按医嘱给予抗生素（八小时一次共六次）6 6）术后饮食（）术后饮食（6 6小时禁食水，肠道功能恢复后进流食）小时禁食水，肠道功能恢复后进流食）术后护理术后护理 手术患者护理措施 1 1、及时向
16、病人说明伤口疼痛的原因，可能持续的时间，让病人做好、及时向病人说明伤口疼痛的原因，可能持续的时间，让病人做好心理准备心理准备2.2.注意伤口疼痛的性质，程度注意伤口疼痛的性质，程度 3.3.加强心理安慰，设法分散病人的注意力加强心理安慰，设法分散病人的注意力 4.4.鼓励病人以毅力战胜病痛，必要时遵医嘱使用镇静止痛剂鼓励病人以毅力战胜病痛，必要时遵医嘱使用镇静止痛剂 5.5.告诫病人止痛剂不宜多用，以免影响术后肠胃功能的恢复，并且有告诫病人止痛剂不宜多用，以免影响术后肠胃功能的恢复，并且有耐药，成瘾的副作用耐药，成瘾的副作用伤口疼痛伤口疼痛 手术患者护理措施 1 1、指导病人术后指导病人术后6
17、 6小时开始在床上适当翻身及活动四肢小时开始在床上适当翻身及活动四肢 2.2.多量多次温开水，帮助患者减轻口干咽痛的不适多量多次温开水，帮助患者减轻口干咽痛的不适 3.3.肛门来排气前禁止饮牛奶萝卜水，以免加重腹胀肛门来排气前禁止饮牛奶萝卜水，以免加重腹胀 4.4.术后术后2424小时视病情帮助病人早期下床轻微活动，防止肠粘连等并发症小时视病情帮助病人早期下床轻微活动，防止肠粘连等并发症 腹胀腹胀 手术患者护理措施 1 1、注意观察尿量，颜色及性质，保持外阴清洁，术后注意观察尿量，颜色及性质，保持外阴清洁，术后2424小时拔除尿管小时拔除尿管后督促患者自行排尿，如不能自行小便，可采用条件反射，
18、听流水声，后督促患者自行排尿，如不能自行小便，可采用条件反射，听流水声，会阴热敷等方法引导排尿。会阴热敷等方法引导排尿。2.2.会阴保持清洁，会阴擦洗每日两次，预防感染。会阴保持清洁，会阴擦洗每日两次，预防感染。3.3.注意腹腔引流管内的颜色和性质，妥善固定，防止打折和脱落。注意腹腔引流管内的颜色和性质，妥善固定，防止打折和脱落。管道护理管道护理 护理目标 1 1、病人的疼痛症状缓解，焦虑情绪消除心理、生理舒适感增加。病人的疼痛症状缓解，焦虑情绪消除心理、生理舒适感增加。2.2.病人能够了解内异症的基本知识。病人能够了解内异症的基本知识。3.3.病人能够接受疾病复发的概率。病人能够接受疾病复发
19、的概率。4.4.病人能够主动积极配合诊治方案及术后坚持激素药物的治疗。病人能够主动积极配合诊治方案及术后坚持激素药物的治疗。5.5.患者在月经期得到足够的休息和睡眠。患者在月经期得到足够的休息和睡眠。6.6.患者无感染发生。患者无感染发生。健康教育 1.1.注意经期卫生，避免经期性生活及剧烈运动。注意经期卫生，避免经期性生活及剧烈运动。2.2.药物治疗的病人月经恢复正常药物治疗的病人月经恢复正常2-32-3次后再考虑受孕。次后再考虑受孕。3.3.对实施保守性的病人，术后半年受孕。鼓励患者婚后尽早妊娠，使异位内膜对实施保守性的病人，术后半年受孕。鼓励患者婚后尽早妊娠，使异位内膜组织萎缩，妊娠期及
20、分娩后痛经症状缓解。组织萎缩，妊娠期及分娩后痛经症状缓解。4.4.手术后半年内避免从事增加骨盆充血的活动，如久坐、跳舞。手术后半年内避免从事增加骨盆充血的活动，如久坐、跳舞。5 5、复诊：定期复查，如有高热、手术切口红肿疼痛，化脓等情况应及时复诊。、复诊：定期复查，如有高热、手术切口红肿疼痛，化脓等情况应及时复诊。健康教育7 7、遵医嘱用药，如使用达菲林，告知患者在使用期间不会有月经来、遵医嘱用药，如使用达菲林，告知患者在使用期间不会有月经来潮。且一定要确认患者未妊娠，最好于月经周期的潮。且一定要确认患者未妊娠，最好于月经周期的1-51-5天开始给药，在天开始给药，在治疗期间应采用非激素性方法避孕。由于雌激素降低可引起骨质的损治疗期间应采用非激素性方法避孕。由于雌激素降低可引起骨质的损失，故需长期给药或再次给药时，应尽可能检查骨密度慎重用药。失，故需长期给药或再次给药时，应尽可能检查骨密度慎重用药。谢谢！