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1、病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论1病例介绍病例介绍n患者女，55岁，山东青岛人。n主诉：发热半月，加重伴意识模糊主诉：发热半月，加重伴意识模糊1 1天。天。n现病史：现病史：半月前无明显诱因出现发热，体温最高39.7，伴寒战、出汗，发热无规律且高热可自行退下，背部牵涉样疼痛，与体位无明显关系，无头痛、头晕，无咯血、憋气，无反酸、烧心，无呕血，无明显腹痛及腹胀，无肛门排气排便停止，在家未予系统治疗。2病例介绍病例介绍 1天前患者症状有所加重，出现意识模糊无法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢体活动障碍，遂至我院急诊就诊，行CT检查示肝感染性病变，考虑为“肝脓肿”，给予抗感染、纠正水电解质紊乱、抑酸及
2、营养支持等对症治疗，经上述治疗后患者病情仍危重，为进一步治疗，于6月7日以“感染性休克、肝脓肿”收入急诊ICU。患者自发病来，神志模糊，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便未见明显异常。3既往史和个人史既往史和个人史n平素身体一般，有高血压病2年，未服用药物治疗，控制情况不详，有糖尿病史2年，未系统检测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史，否认房颤史。有手术史，曾于2008年行子宫肌瘤手术，2014年行胆囊切除手术，无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青霉素”过敏史。n出生于山东青岛市，无长期外地久居史，无疫区接触史，无粉尘、毒物、放射性
3、物质接触史，无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。25岁结婚，育有1子，孩子及爱人均体健。4月经婚育史及家族史月经婚育史及家族史n月经16岁3-5/25-28天，末次月经50岁，平时月经规则，无痛经史，量中等，无血块，颜色正常，白带正常。n父母已故，病因不详，兄弟姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。5入院体格检查入院体格检查nT：35，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮肤黏膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，胸廓对称，右侧胸部可见一长约15cm瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性
4、杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见一长约10cm瘢痕，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。6辅助检查辅助检查n血常规：WBC 16.39109/L，N%72%，RBC 5.231012/L，HGB 151g/L，PLT 50109/L，CRP 237.13mg/l；n电+肾：Glu 20.84mmol/L，BUN 9.63mmol/L，CREA 99.11mmol/L，Na 122mmol/L，K 2.4mmol/L，Cl 86mmol/L；n血气分析：Ph 7.34，PO2 116.1mmHg，PCO2 23.7mmHg，Na 1
5、21.2mmol/L，Glu 23.8mmol/L，BB 36.3mmol/L。n尿常规：酮体+，尿潜血+，尿蛋白+，尿糖4+；n心肌标志物：MYO 185ng/ml。7辅助检查辅助检查n肺部CT：1.双肺多发小结节，随访。2.双肺散在片絮影，考虑炎性病变可能大。3.右侧主动脉弓（I型），必要时进一步检查。n腹部CT：1.肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度影，结合病史及化验，考虑感染性病变可能大，建议治疗后复查。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示，请结合病史。3.肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石？请结合超声检查综合评价。4.子宫未见显示，请结合病史。8入院诊断入院诊断感染性休克感染性休克肝
6、脓肿肝脓肿 肝功能异常肝功能异常糖尿病（糖尿病（2 2型）型）电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 低钾血症低钾血症 低钠血症低钠血症 低氯血症低氯血症高血压病高血压病胆囊切除术后胆囊切除术后子宫肌瘤术后子宫肌瘤术后肝内胆管结石？肝内胆管结石？肺炎？肺炎？9诊治经过诊治经过nEICU护理常规，心电血压血氧饱和度监测n比阿培南0.3g 泵入 Q12h+左氧氟沙星 100ml静滴 qdn维持水电解质酸碱平衡n给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝n营养支持及对症治疗10诊治经过诊治经过n6月7日 B超引导下肝脓肿穿刺引流。n6月8日 查PLT 24109/L，输单采血小板1个治疗量。n6月10日 血培养+药敏示
7、大肠埃希菌、粪肠球菌阳性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。n6月11日复查上腹部CT：1.肝脓肿穿刺引流术后所见，与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；3.肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石?4.扫描范围内双侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。11诊治经过诊治经过n6月14日引流物细菌培养示大肠埃希菌，尿培养结果是念珠菌生长。n6月17日 复查示:WBC 7.58109/L，Neu 5.4109/L，Neu%71.34%更换替考拉宁为替加环素抗感染。n6月22日 更换替加环素为头孢米诺抗感染治疗。n6月30日 复查B超 肝脓肿治疗后复查
8、肝内胆管积气，胆囊切除术后 肝内胆管结石可能。n7月5日 复查B超 肝脓肿治疗后复查 肝内胆管积气，胆囊切除术后。n7月7日 好转出院。12总结总结n肝脏受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿。由于病原菌不同分为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。其中细菌性绝大多数，约80%。n引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之13临床表现（症状）临床表现（症状）n寒颤和高热：n最常见症状。n驰张热，3841。n肝区疼痛：n持续性钝痛。n可有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。n乏力、食欲不振、恶心和呕吐：n全身中毒性反应及消耗的结果。n消
9、化道症状。14诊断诊断n全身或胆道感染病史。n典型的临床表现。n实验室检查：n白细胞计数升高，中性比例升高，核左移或中毒颗粒出现n转氨酶和碱性磷酸酶轻度升高。15诊断诊断n影像学检查：nX-ray：间接征象，产气细菌感染可见气液平面。nB超：首选，明确部位、大小、距体表深度、确定穿刺入路。必要时可穿刺抽脓，明确诊断并治疗。n平扫及增强CT。nMRI。n动脉造影。16治疗（手术治疗）治疗（手术治疗）n对于急性肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿，应行非手术治疗。n治疗原发病灶的同时：n大剂量敏感抗生素。n全身支持。n纠正水与电解质紊乱。nB超引导下穿刺抽吸引流脓液。17治疗（非手术治疗）治疗（非手术治疗）n肝脓肿切开引流术：n较大脓肿，估计有穿破可能。n或已穿破引起腹膜炎、脓胸。n胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。n肝切除术：n慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。n肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。18经验经验n成功：n1.早期广谱高强度抗生素，纠正内环境紊乱n2.早期积极穿刺引流n3.足量营养支持，及时对症处理19谢谢！谢谢！20