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1、屈光不正 斜视 弱视娄底市中心医院眼科 李琪2021/7/19 星期一1屈 光 不 正 2021/7/19 星期一2屈光不正n n眼的屈光 1、眼的屈光系统：角膜、房水、晶状体和玻璃体。2、屈光度（D）：总屈光力为58.64D，角膜为43D，晶状体为19D。2021/7/19 星期一3n n正视：眼调节松弛 视网膜黄斑中心凹n n屈光不正：不能在黄斑中心凹产生清晰物像。分为近视、远视、散光（老视）2021/7/19 星期一4近 视n n定义：n n近视眼程度分类：轻度：-3.00D 中度：-3.00D-6.00D 高度：-6.00Dn n病因 1、遗传因素 2、发育因素 3、外界因素2021/
2、7/19 星期一5n n临床表现：1、视功能的改变 2、视疲劳 3、眼位偏斜（外斜视）4、眼球改变 5、眼底改变：（1）豹纹状眼底，（2）近视弧形斑，（3）黄斑部病变，（4）后巩膜葡萄肿，（5）周边眼底病变。2021/7/19 星期一6n n并发症：（1）玻璃体异常 （2）视网膜脱离 （3）青光眼 （4）白内障2021/7/19 星期一7矫治：调节麻痹剂常规使用、鉴别假性近视、尤其合并内斜视。原则上全矫，包括散光。对高度近视，如不能耐受可适当欠矫、配镜一段时间后逐渐提高度数。间歇性外斜，全矫可控制一部分斜视。2021/7/19 星期一8目前开展较为广泛的手术 角膜手术 LASIK EK EPI
3、-LASIK 晶体手术 有晶体眼的人工晶体植入术(前房型)透明晶体置换术2021/7/19 星期一9 LASIKn n优点 符合角膜生理状态符合角膜生理状态 术后反应轻术后反应轻 视力恢复快视力恢复快 屈光状态稳定屈光状态稳定 无雾状混浊无雾状混浊(haze)(haze)无明显疼痛无明显疼痛2021/7/19 星期一10n n适应证 年龄年龄1818岁岁 屈光度相对稳定屈光度相对稳定1 1年以上年以上 屈光度小于屈光度小于-15.00D-15.00D 矫正视力较好矫正视力较好(0.5)0.5)角膜厚度角膜厚度450um450um 2021/7/19 星期一11LASIK手术过程演示手术过程演示
4、2021/7/19 星期一12LASEKn n酒精松弛上皮层，小心拨离，然后像地毯样折回n n切削后，上皮被放回2021/7/19 星期一13n n适应证 角膜薄,屈光度高,睑裂小 角膜上皮基底膜病变 余同LASIK2021/7/19 星期一14n nEpi-LASIK(准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术,上皮刀辅助)n n优点 机械制瓣,保持上皮活性 反应较轻,haze较少,恢复快EPI-LASIK2021/7/19 星期一15前方型晶体前方型晶体2021/7/19 星期一16远 视n n远视程度分类：轻度：3.00D 中度：3.00D5.00D 高度：5.00Dn n临床表现：（1）视力 （2）
5、视疲劳 （3）内斜视2021/7/19 星期一17n n矫治：凸透镜1.1.儿童视力发育：3岁时双眼视力0.5，说明视力发育正常，4岁视力0.7、5岁视力1.0，6岁以下的生理性远视，不需配镜。2.2.三种远视必须散瞳验光：（1）6岁以下（2）内斜视（3）高度远视3.3.小于+3D没有内斜或视力下降，不需配镜2021/7/19 星期一18散 光n n分类 1、规则散光：1单纯近视散光 （2）单纯远视散光 （3）复合近视散光 （4）复合远视散光 （5）混合散光 2、不规则散光n n临床表现 1、视力减退 2、视疲劳2021/7/19 星期一19老 视n n临床表现n n老视与远视的区别n n矫治
6、2021/7/19 星期一20 老视老视 远视远视 和年龄相关的生理性和年龄相关的生理性 是一种屈光不正，是一种屈光不正，病因病因 调节力下降，导致近调节力下降，导致近 由于眼球的屈光力由于眼球的屈光力 距离工作困难，常在距离工作困难，常在 过小或眼轴过短所致过小或眼轴过短所致 40 40岁左右出现岁左右出现 出生后往往就存在出生后往往就存在临床临床 远视力正常，近视力远视力正常，近视力 看远不清楚，看近更看远不清楚，看近更表现表现 明显下降明显下降 不清楚，但部分症状不清楚，但部分症状 可被调节所代偿可被调节所代偿治疗治疗 需要视近矫正需要视近矫正 需要远屈光矫正，高度远需要远屈光矫正，高度
7、远 视有时还需要视近矫正视有时还需要视近矫正 2021/7/19 星期一21屈光检查方法客观验光 1、检影法 常态检影（小瞳孔）睫状肌麻痹检影 2、电脑验光主观验光 1、镜片插片法 2、综合验光仪检查法2021/7/19 星期一22屈光不正矫治n n框架眼镜n n角膜接触镜（软性、RGP）n n屈光性手术 1、角膜屈光手术 2、眼内屈光手术 2021/7/19 星期一23斜视 弱视 2021/7/19 星期一24 斜 视 内直肌内转 外直肌外转 上直肌上转、内旋、内转 下直肌下转、外旋、内转 上斜肌内旋、下转、外转 下斜肌外旋、上转、外转2021/7/19 星期一25n n协同肌:某一眼外肌行
8、使主要作用时，其它起协助作用的眼外肌。如：上直肌下斜肌n n拮抗肌：相互制约的眼外肌。如：内直肌外直肌n n配偶肌：当双眼作同向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉。2021/7/19 星期一26产生双眼单视基本条件：1、双眼正位 正常视网膜对应 2、正常的双眼协调运动 眼外肌功能正常 3、视觉中枢融合功能正常2021/7/19 星期一27 两眼的协调运动由大脑皮质层中枢所管制，如果中枢管制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，称为斜视。2021/7/19 星期一28斜视的检查n病史：发病年龄、性质，诱因、治疗史、家族史、n一般情况：
9、偏斜的方向和程度，颜面是否对称、有无内眦赘皮、代偿头位n视力检查n屈光检查n斜视的定性和定量检查2021/7/19 星期一291、角膜映光法 可根据角膜反光位置判断眼位分离的状况2021/7/19 星期一30、交替遮盖法：首先用遮挡扳遮闭一眼，另一眼注视目标，很快将遮挡扳移向另眼，观察遮挡眼的运动情况。结果判断：眼球由内向正位移动说明患者有内斜倾向。反之。反复多次二眼交替遮盖，更能清楚辨别眼球位置的情况。、遮盖-去遮盖法 检查目的：2021/7/19 星期一31、是隐斜还是显斜的判断、第一斜角和第二斜角是否一致、何眼为注视眼 方法：用遮挡扳遮闭一眼，令一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒时间后，将遮
10、挡扳撤离该眼，并观察该眼的运动情况，同方法再用遮挡扳遮闭另眼，观察其运动情况。结果判断：、挡扳撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜。2021/7/19 星期一32、挡扳撤离遮闭眼后，此眼暴露出某种斜位，并停留此位，说明患者有显斜。、挡扳撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，说明第一、二斜角相等。、挡扳撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。2021/7/19 星期一33、挡扳撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。、挡扳撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标，不能维持而滑向
11、斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。2021/7/19 星期一34 2、复视检查：患者一眼前放红镜片，令其注视眼前灯光，并在各个诊断眼位上注视，观其各个方向的水平，垂直复视的情况。最主要观察：第一眼位复视是垂直还是水平；左右注视时哪方向分离最大；周边物象属哪眼 结果判断：水平复视主要在左右注视时最为突出，周边物象属患眼。2021/7/19 星期一35垂直复视时不仅左右注视时突出，重点在右上、右下、左上、左下寻找分离最大的方向，周边物象属患眼。3、代偿头位检查 检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。结果判断：面向左右转：为代偿水平肌功
12、能不足。2021/7/19 星期一36下颌内收或上抬：为代偿垂直斜视的某垂直肌功能不足。头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。代偿头位并非麻痹性斜视所独有，其它眼病、颈部疾病也会有同样的头位倾斜情况。2021/7/19 星期一374、歪头试验 5、三棱镜法6、同视机检查法7、视觉感知检测2021/7/19 星期一38共同性斜视共同性斜视 眼外肌本身和支配神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，向不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度相等。分内外斜。2021/7/19 星期一39共同性内斜视共同性内斜视 1、非调节性内斜视：（1）先天性 （2）获得性 2、调节性内斜视：3、部分调节性内斜视：
13、2021/7/19 星期一40非调节性内斜视非调节性内斜视 无或有远视性屈光不正 甚至近视眼 戴远视性矫正眼镜后内斜度数不变 分为先天性和获得性2021/7/19 星期一41先天性内斜视先天性内斜视n n六个月内发病n n斜视角较大，40n n与屈光的关系不大2021/7/19 星期一42获得性内斜视获得性内斜视n n2岁以后的儿童期发生，与调节无关；n n斜视角比先天性的小；n n可随年纪的增大而增加。2021/7/19 星期一43调节性内斜视调节性内斜视中高度远视，+4.0D多在25岁时发病注意力集中或看近物时出现戴远视镜矫正后双眼正位2021/7/19 星期一44部分调节性内斜视部分调节
14、性内斜视在内斜视中较多见，调节因素解剖因素临床表现：多在13岁发病 戴远视镜矫正后，内斜视变小，但仍残留部分内斜。2021/7/19 星期一45共同性外斜视共同性外斜视n n病因不明n n临床表现：对外观影响较大n n治疗：矫正屈光不正，促进视力发育 小度数外斜 三棱镜矫正 正位训练 手术治疗 2021/7/19 星期一46共同性斜视的治疗共同性斜视的治疗 1、恢复双眼单视功能 2、获得正常眼位（美容）2021/7/19 星期一471.矫正屈光不正 2.治疗弱视 3.正位视训练 4.手术治疗：斜视角已稳定 非手术后仍偏斜 交替性注视 内斜:内直肌后退,外直肌缩短 外斜:外直肌后退,内直肌缩短2
15、021/7/19 星期一482021/7/19 星期一492021/7/19 星期一502021/7/19 星期一51非共同性斜视非共同性斜视 主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜，其偏斜角度在不同注视方向和距离有所不同，伴有不同程度的眼球运动障碍。2021/7/19 星期一52n n病因病因 1 1先天性：先天性：由于先天性发育异常、由于先天性发育异常、产伤、眼外产伤、眼外肌缺如等肌缺如等 2 2后天性：急性发病伴复视后天性：急性发病伴复视 1 1）外伤：颅底骨折）外伤：颅底骨折2 2）
16、炎症：脑膜炎、脑炎）炎症：脑膜炎、脑炎 3 3）血管病：高血压、脑血管意外）血管病：高血压、脑血管意外4 4）肿瘤：鼻咽癌）肿瘤：鼻咽癌5 5）代谢性疾病：糖尿病）代谢性疾病：糖尿病 6 6）肌源性疾病：重症肌无力、甲亢、）肌源性疾病：重症肌无力、甲亢、眼肌炎眼肌炎7 7）其它：嵌顿、术后）其它：嵌顿、术后2021/7/19 星期一53n n临床表现 1.复视和眩晕 2.第二斜视角大于第一斜视角 3.不同方向注视时斜视角不等 4.代偿头位 5.运动受限2021/7/19 星期一54n n治疗 1.病因治疗:2.药物治疗:1)肌注VitB1、VitB12、ATP 2)糖皮质激素和抗生素 3)肉毒
17、杆菌毒素A、神经毒素 3.光学疗法：三棱镜中和法适于小于10的斜视 4.手术治疗2021/7/19 星期一55 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性麻痹性 共同性共同性 发病发病 骤然骤然 逐渐发展逐渐发展眼球运动眼球运动 向麻痹肌运动方向受限向麻痹肌运动方向受限 无受限无受限 斜视角斜视角 第二斜视角第二斜视角 第一斜视角第一斜视角 两个斜视角相等两个斜视角相等 复视复视 有有 无无 代偿头位代偿头位 有有 无无2021/7/19 星期一56弱 视n n定义：视觉发育期内由于异常视觉经验引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。n n评判标准一般矫正视力
18、0.8n n按程度分为：轻度：视力为0.60.8 中度：视力为0.20.5 重度：视力为0.12021/7/19 星期一57n临床表现 视力不佳 旁中心注视 视觉诱发电位异常 双眼单视功能障碍2021/7/19 星期一58分类：1、斜视性弱视 2、屈光性弱视 3、形觉剥夺性和遮盖性弱视2021/7/19 星期一59斜视性弱视n斜视儿童的大脑会抑制一眼获得的比较模糊图像，干扰大脑的视觉发育，造成该眼视力下降，即发生弱视。n调节性斜视和非调节性斜视2021/7/19 星期一60屈光性弱视n双眼屈光参差（一般2.50D）时，视皮层中枢会抑制来自屈光不正屈光度数高的眼的模糊物像，造成该眼弱视。2021/7/19 星期一61形觉剥夺性和遮盖性弱视n n先天性或外伤性白内障、角膜混浊、完全性眼睑下垂、医源性眼睑缝合等剥夺了黄斑接受正常光刺激的机会，产生视觉障碍，形成弱视。n n遮盖性弱视发生率比较低，一般发生于对正常眼的遮盖。2021/7/19 星期一62n n治疗 提高视力，建立双眼立体视 消除病因：矫正屈光不同，治疗先天性 白内障和上睑下垂 遮盖治疗 光学药物疗法（压抑疗法）综合疗法 药物：左旋多巴2021/7/19 星期一63视觉刺激训练2021/7/19 星期一64谢 谢 2021/7/19 星期一65