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1、Fetal distress胎儿窘迫胎儿窘迫黄尔炯黄尔炯 浙江大学医学院临床医学三系浙江大学医学院临床医学三系0403班班 指导老师指导老师 潘子旻潘子旻一个病例一个病例Zhejiang University一般信息一般信息v姓名：黄姓名：黄 v入院日期：入院日期：2008年年8月月5日日v出生日期：出生日期：1981年年10月月6日日v婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚v孕孕1产产0v末次月经：末次月经：2007年年11月月20日日v丈夫姓名：薛丈夫姓名：薛v丈夫年龄：丈夫年龄：30v预产期：预产期：2008年年8月月27日日Zhejiang University主诉主诉v停经停经37周，自觉胎周
2、，自觉胎动减少动减少2天天Zhejiang University现病史现病史v平素月经规律，月经周期平素月经规律，月经周期28天，经期天，经期5天，经量中，色红，无痛经，白带一天，经量中，色红，无痛经，白带一般般v末次月经：末次月经：2007年年11月月20日，月经量日，月经量及性状同前及性状同前v停经停经6+周当地医院测尿周当地医院测尿HCG阳性，拟阳性，拟诊为诊为“早孕早孕”Zhejiang University现病史（续）现病史（续）v停经停经17+周余因下腹痛在本院就诊，周余因下腹痛在本院就诊，B超检查发现超检查发现“子宫肌瘤（子宫肌瘤（3.33cm），），并予输液治疗并予输液治疗1周
3、（具体用药不详），周（具体用药不详），后数次后数次B超检查未见超检查未见“子宫肌瘤子宫肌瘤”v停经停经18+周开始自觉胎动，持续至今未周开始自觉胎动，持续至今未见异常见异常Zhejiang University现病史（续）现病史（续）v2天前开始天前开始自觉胎动减少自觉胎动减少v今来我院就诊，听诊今来我院就诊，听诊胎心最低为胎心最低为60次次/分分v现孕妇无腹痛，无阴道流血流液现孕妇无腹痛，无阴道流血流液v停经以来精神可，胃纳佳，睡眠可，停经以来精神可，胃纳佳，睡眠可，大小便正常，体重增加大小便正常，体重增加15kgZhejiang Universityv月经史、婚姻史、月经史、婚姻史、既往史
4、、个人史、既往史、个人史、家族史如现病史述或无殊家族史如现病史述或无殊v生育史：生育史：0-0-0-0Zhejiang University体格检查体格检查vT36.7，P82次次/分，分，R18次次/分，分，TP122/65mmHg。v发育正常，营养中等，神志清晰。自发育正常，营养中等，神志清晰。自动体位，心、肺正常，腹软，肝、脾动体位，心、肺正常，腹软，肝、脾未扪及。未扪及。v产科检查：宫高产科检查：宫高33cm，腹围，腹围107cm胎位胎位LOA，胎头浮，胎心率，胎头浮，胎心率140次次/分，分，无宫缩。骨盆外测量：无宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9.0。Zhejiang Univ
5、ersity辅助检查辅助检查v2008-7-1，我院门诊，我院门诊B超：胎位超：胎位RSA，胎心，胎心148次，双顶径次，双顶径8.3cm,股骨长度股骨长度6.3cm，羊水，羊水3cm，宫内，宫内单活胎单活胎v2008-8-5，我院，我院NST：胎心：胎心127-152次，基线次，基线-0型，型，NST（+-）Zhejiang UniversityQuestionv1.胎心率是否正常？胎心率是否正常？v2.原因可能是什么？原因可能是什么？v3.应该如何处理？应该如何处理？Zhejiang University入院诊断入院诊断v孕孕1产产0孕孕37周周LOA待产待产v胎儿窘迫胎儿窘迫v子宫肌瘤？
6、子宫肌瘤？Zhejiang University鉴别诊断鉴别诊断v胎儿睡眠状态：可出现胎儿减少，胎儿睡眠状态：可出现胎儿减少，胎儿电子监护声刺激可以鉴别胎儿电子监护声刺激可以鉴别v孕妇服用镇静剂：可出现胎儿胎动孕妇服用镇静剂：可出现胎儿胎动减少，但该孕妇否认服药史，可以减少，但该孕妇否认服药史，可以排除排除v子宫腺肌瘤子宫腺肌瘤v子宫肌瘤子宫肌瘤Zhejiang University诊疗方案诊疗方案v1.予完善辅助检查：如血常规、血予完善辅助检查：如血常规、血凝、血生化等，积极术前准备凝、血生化等，积极术前准备v2.急诊行剖宫产术，术中检查有无急诊行剖宫产术，术中检查有无子宫肌瘤子宫肌瘤Zhe
7、jiang University术中、术后情况术中、术后情况v术中见：子宫下段形成差，羊水清，术中见：子宫下段形成差，羊水清，量约量约400ml，胎位，胎位LscA，行内倒转术，行内倒转术后，托出胎头娩出一女活婴，体重后，托出胎头娩出一女活婴，体重3150g，外观无畸形，外观无畸形，Apgar评分：评分：7-10/1分钟分钟-5分钟，术中见胎盘附着于子分钟，术中见胎盘附着于子宫后壁，未达子宫下段，胎盘人工剥宫后壁，未达子宫下段，胎盘人工剥离完整。术毕产妇安返病房。离完整。术毕产妇安返病房。v术后诊断：术后诊断：1.孕孕1产产1孕孕37+周周LscA难难产活婴产活婴2.胎横位胎横位3.胎儿窘迫胎
8、儿窘迫Zhejiang University 胎胎 儿儿 窘窘 迫迫 Fetal distress Zhejiang Universityv基本概念基本概念v病因及病理生理病因及病理生理v临床表现及诊断临床表现及诊断v处理处理v小结小结v心得心得Zhejiang University基本概念基本概念v概念：概念：胎儿在宫内因急性或慢性缺胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状合征状v发生率：发生率：2.7%-38.5%Zhejiang University基本概念基本概念v分类分类急性：急性：常发生在分娩期常发生在分娩期慢性：慢性：发生在妊娠晚
9、期，可延续至发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重分娩期并加重Zhejiang Universityv基本概念基本概念v病因及病理生理病因及病理生理v临床表现及诊断临床表现及诊断v处理处理v小结小结v心得心得Zhejiang University病因病因v胎儿获得充分交换的五个重要环节：胎儿获得充分交换的五个重要环节：母体血液中氧含量充分母体血液中氧含量充分子宫局部循环通畅子宫局部循环通畅绒毛气血交换正常绒毛气血交换正常胎儿胎盘循环通畅胎儿胎盘循环通畅胎儿心肺功能及血红蛋白正常胎儿心肺功能及血红蛋白正常Zhejiang University病因病因如：孕妇合并先天性心脏病或伴如：孕妇合并先天性心
10、脏病或伴心功能不全等心功能不全等如：母胎间血氧运输及交换障碍如：母胎间血氧运输及交换障碍如：胎儿心肺功能及血红蛋白含如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常量异常宫内窘迫宫内窘迫母体血液母体血液含氧量不足含氧量不足母胎间血氧母胎间血氧运输及交换运输及交换障碍障碍胎儿自身胎儿自身因素异常因素异常Zhejiang University病理生理病理生理v轻、中度或一过性缺氧轻、中度或一过性缺氧 代偿代偿无严重后无严重后果果v长时间中、重度缺氧长时间中、重度缺氧严重并发症严重并发症（如：如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫）瘫）血气变化血气变化心血管系统
11、变化心血管系统变化泌尿系统变化泌尿系统变化消化系统变化消化系统变化呼吸系统变化呼吸系统变化中枢神经系统变化中枢神经系统变化Zhejiang Universityv基本概念基本概念v病因及病理生理病因及病理生理v临床表现及诊断临床表现及诊断v处理处理v小结小结v心得心得Zhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v主要临床表现主要临床表现胎动减少或消失胎动减少或消失羊水粪染羊水粪染胎心率异常胎心率异常Zhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v急性胎儿窘迫主要发生于分娩期。主要发生于分娩期。多因脐带因素、宫缩过强、胎盘早剥、多因脐带因素、宫缩过强、胎
12、盘早剥、产妇血压低产妇血压低胎心率变化胎心率变化初期160bpm危险120bpm胎心监护晚期减速（附图）变异减速（附图）Zhejiang University胎心监护曲线（一）胎心监护曲线（一）vThe tracing in A shows early deceleration occurring during the peak of uterine contractions as a result of pressure on the fetal head.Kliegman:Nelson Textbook of Pediatrics,18th ed.Copyright 2007 Saunde
13、rs,An Imprint of Elsevier Zhejiang University胎心监护曲线（二）胎心监护曲线（二）vB,Late deceleration caused by uteroplacental insufficiency.Kliegman:Nelson Textbook of Pediatrics,18th ed.Copyright 2007 Saunders,An Imprint of Elsevier Zhejiang University胎心监护曲线（三）胎心监护曲线（三）vC,Variable deceleration as a result of umbili
14、cal cold compression.Kliegman:Nelson Textbook of Pediatrics,18th ed.Copyright 2007 Saunders,An Imprint of Elsevier Zhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v急性胎儿窘迫羊水胎粪污染羊水胎粪污染度，浅绿色，多见于慢性缺氧度，深绿色或黄绿色，提示急性缺氧度，棕黄色，稠厚，严重缺氧Zhejiang UniversityZhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫胎动异常胎动异常：频繁减弱消失酸中毒酸中毒：胎儿头皮
15、血血气分析，pH7.2，PO260mmHgZhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期，往往延续至临多发生在妊娠晚期，往往延续至临产并加重产并加重常见病因：妊娠期高血压疾病、妊常见病因：妊娠期高血压疾病、妊娠合并慢性肾炎、糖尿病、严重贫娠合并慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、过期妊娠等血、过期妊娠等Zhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫胎动减少或消失：胎动胎动减少或消失：胎动10次次/12小时即小时即为减少，一般胎动消失为减少，一般胎动消失24小时后胎心消小时后胎心消失失胎儿电子监护
16、异常：胎儿电子监护异常：NST无反应型：持续监护20分钟，胎动时胎心率加速15bpm，基线变异频率5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速Zhejiang University临床表现及诊断临床表现及诊断v慢性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分低低胎盘功能低下胎盘功能低下 24小时尿E330%或尿E/C10或血E340nmol/LSP1100mg/L胎盘生乳素4mg/L羊水胎粪污染羊水胎粪污染胎儿氧脉仪检查胎儿氧脉仪检查Zhejiang Universityv基本概念基本概念v病因及病理生理病因及病理生理v临床表现及诊断临床表现及诊断v处理处理v小结小结v心得心得Zhej
17、iang University处理（处理（急性急性胎儿窘迫）胎儿窘迫）v急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态态一般处理：左侧卧位一般处理：左侧卧位病因治疗病因治疗吸氧吸氧尽快终止妊娠尽快终止妊娠指征指征Zhejiang University处理（处理（急性急性胎儿窘迫）胎儿窘迫）v终止妊娠指征终止妊娠指征宫口未开全宫口未开全需立即剖宫产需立即剖宫产胎心率胎心率120 180bpm180bpm，伴羊水污，伴羊水污染染度度羊水污染羊水污染度，伴羊水过少度，伴羊水过少胎儿电子监护胎儿电子监护CSTCST或或OCTOCT出现频繁晚期减出现频繁晚期减速或重度变异减速速或重度
18、变异减速胎儿头皮血胎儿头皮血pH7.20pH7.20Zhejiang Universityv终止妊娠指征终止妊娠指征宫口开全宫口开全尽快经阴道助娩尽快经阴道助娩骨盆各径线正常骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者无论阴道分娩或剖宫产无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备均需做好新生儿窒息抢救准备Zhejiang University处理（处理（慢性慢性胎儿窘迫）胎儿窘迫）v慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧一般处理：左侧卧
19、位，定时吸氧 期待疗法期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠（终止妊娠（指征指征）Zhejiang Universityv终止妊娠指征：终止妊娠指征：妊娠近足月胎动减少妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减出现频繁的晚期减速、重度变异减速速胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分3分者分者Zhejiang Universityv基本概念基本概念v病因及病理生理病因及病理生理v临床表现及诊断临床表现及诊断v处理处理v小结小结v心得心得Zhejiang University小结小结v 胎儿窘迫危及胎儿的健康与生胎儿
20、窘迫危及胎儿的健康与生命，处理不及时可致胎死宫内、命，处理不及时可致胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡等严新生儿窒息、新生儿死亡等严重并发症。重并发症。围产儿死亡首要的因素围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因儿童智力低下的主要原因（数据）（数据）Zhejiang University小结小结v根据胎心、胎动、羊水、胎盘功能监根据胎心、胎动、羊水、胎盘功能监测等多项指标尽量早作诊断，及时处测等多项指标尽量早作诊断，及时处理是改善围生儿预后的关键。理是改善围生儿预后的关键。v应加强宣传教育、教会病人自数胎动应加强宣传教育、教会病人自数胎动只有孕妇本人及医生都应提高对该只有孕妇本人及医生都应提高
21、对该病的警惕，才能改善新生儿的预后。病的警惕，才能改善新生儿的预后。Zhejiang Universityv基本概念基本概念v病因及病理生理病因及病理生理v临床表现及诊断临床表现及诊断v处理处理v小结小结v心得心得Zhejiang University心得心得v产科产科一个很特殊的科室一个很特殊的科室v医生医生慎、德艺双馨慎、德艺双馨 学不贯今古学不贯今古,识不通天人识不通天人,才不近仙才不近仙,心心不近佛者不近佛者,宁耕田织布取衣食耳宁耕田织布取衣食耳,断不可作断不可作医以误世医以误世!明明裴一中裴一中言医言医序序Zhejiang UniversityZheJiang UniversityM
22、anningManning评分法评分法指标指标2分（正常）分（正常）0分（异常）分（异常）NST(20min)2次胎动，次胎动，FHR加速，振幅加速，振幅15bpm，持续，持续15s2次胎动，次胎动，FHR加速，振加速，振幅幅15bpm，持续，持续15sFBM(30min)1次，持续次，持续30s无或持续无或持续30sFM(30min)3次躯干和肢体活动（连续次躯干和肢体活动（连续出现计出现计1次）次）2次躯干和肢体活动次躯干和肢体活动FT1次躯干伸展后恢复到屈曲，次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢手指摊开合拢无活动，肢体完全伸展，伸无活动，肢体完全伸展，伸展缓解，部分恢复到屈曲展缓解，部分恢复到屈曲AFV1个羊水暗区，最大羊水池个羊水暗区，最大羊水池垂直垂直2cm无或最大羊水池垂直无或最大羊水池垂直2cmZhejiang University儿童智力低下的主要原因儿童智力低下的主要原因v先天性疾病遗传咨询中60为智力低下v智力低下中90为产前、产时或产后缺氧，10为遗传因素。v重度窒息中，4.1%有智力异常v窒息20分钟后好转者，36.4智力异常Zhejiang University