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1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 问问 题题 1多囊卵巢综合征的病因病机如何？2多囊卵巢综合征应如何诊断与辨证？3对于多囊卵巢综合征应如何治疗？概 念多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种发病多因性，临床表现多态性的综合征。1935年首先由Stein-Leventhal 提出，称之为Stein-Leventhal综合征。PCOS是生育年龄妇女常见的内分泌紊乱性疾病。以高雄激素血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症、促性腺激素水平异常、月经紊乱、闭经、无排卵、多毛、肥胖、不孕合并双侧卵巢增大呈多囊改变为特征。由于其临床表现的多样性，中医论述散见于月经后期、闭经、
2、崩漏、不孕等病症。病因病机 主要是肾-天癸-冲任-胞宫轴之功能失调，肾、肝、脾三脏功能失常，而肾虚又是主要因素。肾虚天癸迟至，脾虚内生痰湿，阻塞冲任，气机不畅，血行瘀滞。虚、痰、瘀、热互结，虚实错杂，冲任不能相资，胞宫藏泻失职以致月经停闭。1肾虚 先天不足，禀赋素弱，或年少多病，阴阳失衡，肾气不充，天癸迟至，冲任不盛，血海不盈，而致月经后期，甚至经闭不行而难以受孕。2痰湿 素体脾虚，运化失职，水湿停滞，酿成痰饮；或素体肥胖，脂膜壅塞，阻滞冲任，胞脉不通，湿痰流饮困阻血海，经血不行，甚至不孕。3气滞血瘀 情志内伤，肝气郁结，气滞血行受阻，或经行、产后调摄不慎，房室所伤，邪气与余血相结，瘀阻冲任，
3、致冲任、胞脉阻滞，胞宫藏泻失职，月经不行，不孕。4肝经湿热 情志抑郁，肝郁犯脾，脾虚失于运化，湿由内生；肝郁化热，湿热互结，下注冲任，气机受阻，月经不行、不孕。诊断要点 1.病史2.症状3.检查1、病史 初潮后月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，不孕等，月经初潮前后即有多毛现象，或初潮前即有体重超重的趋势。2.症状（1 1）月经失调）月经失调 主要表现闭经，绝大多数为继发主要表现闭经，绝大多数为继发性闭经，闭经前常有月经稀发或过少；部分患者性闭经，闭经前常有月经稀发或过少；部分患者可表现为闭经与崩漏相间出现。可表现为闭经与崩漏相间出现。（2 2）不孕）不孕 主要由月经失调和无排卵所致，
4、且多主要由月经失调和无排卵所致，且多伴有黄体功能不足，即使怀孕，也极易流产。伴有黄体功能不足，即使怀孕，也极易流产。（3 3）多毛）多毛 多发生在青春期前后，表现为毛发增多发生在青春期前后，表现为毛发增多增粗，阴毛呈男性化分布，乳晕周围、脐下腹多增粗，阴毛呈男性化分布，乳晕周围、脐下腹中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂中线、口角上唇等部位有毛发。部分患者伴油脂性脱发或痤疮。性脱发或痤疮。（4 4）肥胖）肥胖 多始于青春期前后，但其脂肪分布及多始于青春期前后，但其脂肪分布及体态并无特异性。体态并无特异性。3.检查（1）全身检查 多囊卵巢综合征者常在颈背部、腋下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色
5、素沉着，呈对称性，轻抚软如天鹅绒，称为黑棘皮症。（2）妇科检查 阴毛较长而浓密，可布及肛周、下腹部及腹中线，子宫体大小正常，双侧或单侧卵巢增大，较正常卵巢大13倍，呈圆形或椭圆形，但质坚韧。也有少数患者卵巢并不增大。（3 3）辅助检查）辅助检查 根据病史及临床表现疑似根据病史及临床表现疑似PCOSPCOS者者，可行下列检查：，可行下列检查：1 1）基础体温测定）基础体温测定 表现为单相。表现为单相。2 2）B B型超声检查型超声检查 子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性子宫可小于正常；双侧卵巢均匀性增大，包膜回声增强，内部回声强弱不均，可见增大，包膜回声增强，内部回声强弱不均，可见1010个以上直径
6、个以上直径2-9mm2-9mm的卵泡围绕卵巢边缘，有时的卵泡围绕卵巢边缘，有时散在分布于卵巢内。散在分布于卵巢内。3 3）诊断性刮宫）诊断性刮宫 于月经前数日或月经来潮于月经前数日或月经来潮6 6小时内行小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。年龄分泌期变化。年龄3535岁的患者应常规行诊断性岁的患者应常规行诊断性刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内刮宫，以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌。膜癌。4 4）激素测定）激素测定血清血清FSHFSH值正常或偏低而值正常或偏低而LHLH值升高，值升高，LH/FSH2LH/FSH
7、23 3。血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度增高，睾酮水平通常不超过正常范围上限平通常不超过正常范围上限2 2倍。脱氢表雄酮和脱倍。脱氢表雄酮和脱氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。氢表雄酮硫酸盐浓度正常或轻度升高。尿尿17-17-酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示酮皮质类固醇正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。17-17-羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。羟皮质类固醇反映皮质醇的水平。血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无血清雌激素测定为正常值或稍高，其水平恒定，无周期
8、性变化，周期性变化，ElElE21E21。其他检查其他检查 肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（糖耐量试验（OGTFOGTF）、空腹胰岛素水平（正常）、空腹胰岛素水平（正常20g20gmLmL）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度）及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常（正常150g18.2mol/L18.2mol/L时，应与肾上腺皮时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对ACTHACTH兴奋试兴奋试验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率验反应亢进，作过夜地塞米松抑制试验时抑制率 0.700.70；
9、肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。肾上腺皮质肿瘤患者则对这两项试验反应均不明显。2 2卵巢男性化肿瘤卵巢男性化肿瘤 睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹肿瘤均可产生大量雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显，雄激素。男性化肿瘤多为单侧性、实性，进行性增大明显，可作可作B B超、超、CTCT或或MRIMRI定位。定位。3 3卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 肥胖及男性化更明显，睾酮可高达肥胖及男性化更明显，睾酮可高达5.25.26.9nmol/L6.9nmol/L，而脱，而脱氢表雄酮硫酸盐正常。氢表雄酮硫酸盐正常。辨证论治
10、本病内因为肝、脾、肾三脏功能失调，外因以痰湿之邪侵袭为主，且二者互为因果作用于机体而致病，故临床以虚实夹杂证多见。辨证主要根据临床症状、体征与舌脉。根据体胖、多毛、卵巢增大、包膜增厚的特点，临床常配以涤痰软坚、化瘀破癥之品治疗。1肾虚证主要证候：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质主要证候：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长。面稀，渐至停闭。偶有崩漏不止，或经期延长。面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力怕冷，大便溏薄。带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌溏薄。带下量少，阴中干涩，婚后日久不孕。舌质淡苔薄，脉沉细。质淡苔薄，
11、脉沉细。证候分析：肾气虚，精血不足，则天癸延迟不至，证候分析：肾气虚，精血不足，则天癸延迟不至，冲任不通，月经至期不行或量少，甚则停闭，亦冲任不通，月经至期不行或量少，甚则停闭，亦不能摄精成孕；肾虚精血不荣，则面色憔悴无华，不能摄精成孕；肾虚精血不荣，则面色憔悴无华，头晕耳鸣，腰膝酸软。肾阳不足，则乏力畏寒，头晕耳鸣，腰膝酸软。肾阳不足，则乏力畏寒，大便溏薄；肾精不足，则带下量少，阴中干涩；大便溏薄；肾精不足，则带下量少，阴中干涩；精血不足故不能摄精成孕；舌淡苔薄，脉沉细为精血不足故不能摄精成孕；舌淡苔薄，脉沉细为肾虚之征。肾虚之征。治法：补肾调经。方药：右归丸（方见崩漏）。若患者阴精不足，肾
12、阴阳两虚，恐其辛热伤阴，去肉桂、附子，加阿胶。兼有月经不行或衍期，为痰湿阻滞脉络所致，可加半夏、陈皮、贝母、香附以理气化痰通络；兼见少腹刺痛不适，月经有血块而块出痛减者，为血滞，可酌加桃仁、红花以活血行滞。2痰湿证要证候：月经后期、量少，甚则停闭。形体丰满要证候：月经后期、量少，甚则停闭。形体丰满肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，肥胖，多毛，头晕胸闷，喉间多痰，四肢倦怠，疲乏无力。带下量多，婚久不孕。舌体胖大，色疲乏无力。带下量多，婚久不孕。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。淡，苔厚腻，脉沉滑。证候分析：痰湿脂膜阻滞于冲任，气血运行受阻，证候分析：痰湿脂膜阻滞于冲任，气血运行受阻，血海不
13、能按时满盈，则月经后期、量少，甚则停血海不能按时满盈，则月经后期、量少，甚则停闭；痰湿内阻胞宫，则不能摄精成孕；脾虚痰湿闭；痰湿内阻胞宫，则不能摄精成孕；脾虚痰湿不化，下注冲任则带下量多；痰湿内困，清阳不不化，下注冲任则带下量多；痰湿内困，清阳不升，浊阴不降则头晕胸闷，喉间多痰；痰湿溢于升，浊阴不降则头晕胸闷，喉间多痰；痰湿溢于肌肤，则肥胖；流滞于经隧，则四肢倦怠，疲乏肌肤，则肥胖；流滞于经隧，则四肢倦怠，疲乏无力。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑为痰湿无力。舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑为痰湿内盛之象。内盛之象。治法：化痰除湿，通络调经。方药：苍附导痰丸（方见闭经）。若月经不行，为顽痰闭塞，可
14、加浙贝母、海藻、石菖蒲软坚散结，化痰开窍。痰湿已化，血滞不行加川芎、当归活血通络。脾虚痰湿不化加白术、党参以健脾祛湿。胸膈满闷加郁金、薤白以行气解郁。3气滞血瘀证主要证候：月经后期量少，经行有块，甚则经闭主要证候：月经后期量少，经行有块，甚则经闭不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或不孕。精神抑郁，心烦易怒，小腹胀满拒按，或胸胁满痛，乳房胀痛。舌体黯红有瘀点、瘀斑，胸胁满痛，乳房胀痛。舌体黯红有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩。脉沉弦涩。证候分析：情志内伤，或外邪内侵，气机郁结，证候分析：情志内伤，或外邪内侵，气机郁结，冲任瘀阻，则月经后期，或经闭不孕。情志伤肝，冲任瘀阻，则月经后期，或经闭不孕。情志
15、伤肝，肝气郁结，则精神抑郁，心烦易怒，胸胁小腹满肝气郁结，则精神抑郁，心烦易怒，胸胁小腹满闷，乳房胀痛。舌体黯红，有瘀点、瘀斑，脉沉闷，乳房胀痛。舌体黯红，有瘀点、瘀斑，脉沉弦涩为气滞血瘀之象。弦涩为气滞血瘀之象。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤（方见痛经）。若经血不行可选加牛膝、卷柏、泽兰等行血通经之品；若寒凝血瘀，见小腹凉，四末不温，酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾以温阳通脉。4肝经郁火证要证候：月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月要证候：月经稀发、量少，甚则经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部经紊乱，崩漏淋漓。形盛体壮，毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；
16、大便秘结，痤疮，经前胸胁乳房胀痛，肢体肿胀；大便秘结，小便黄，带下量多，阴痒。舌红苔黄厚，脉沉弦小便黄，带下量多，阴痒。舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数。或弦数。证候分析：肝气郁结，疏泄无度，则月经或先或证候分析：肝气郁结，疏泄无度，则月经或先或后，或淋漓不止，或经闭不行；肝气郁结日盛不后，或淋漓不止，或经闭不行；肝气郁结日盛不得发散，则经前胸胁乳房、肢体肿胀；肝热内盛，得发散，则经前胸胁乳房、肢体肿胀；肝热内盛，则面生痤疮，便秘、小便黄。舌红苔黄厚，脉沉则面生痤疮，便秘、小便黄。舌红苔黄厚，脉沉弦或弦数为肝经郁火之征。弦或弦数为肝经郁火之征。治法：舒肝理气，泻火调经。方药：丹栀逍遥散（方见月经不调）
17、。若湿热之邪阻滞下焦，大便秘结，加大黄清利通便；若肝气不舒，溢乳，加夏枯草、炒麦芽以清肝回乳；胸胁满痛，加郁金、王不留行以活血理气；月经不行加生山楂、牡丹皮、丹参以活血通经；若肝经湿热而见月经不行，带下多、阴痒者，可选用龙胆泻肝汤（方见月经前后诸症）。其他疗法 1一般治疗 加强锻炼和饮食控制。体重下降10kg可减少胰岛素水平40，减少睾酮水平3.5；并有可能恢复排卵。2 2针灸针灸（1 1）针刺促排卵卵泡期取关元、中极、子宫、三）针刺促排卵卵泡期取关元、中极、子宫、三阴交，每天阴交，每天1 1次，共次，共3 3次，每次留针次，每次留针3030分钟，平补分钟，平补平泻；或用电刺激平泻；或用电刺激
18、3030分钟。分钟。（2 2）艾灸）艾灸 取穴关元、中极、足三里、三阴交等穴，取穴关元、中极、足三里、三阴交等穴，每次取每次取2 23 3穴，每穴灸穴，每穴灸5 57 7壮，壮，7 7次为一疗程。次为一疗程。（3 3）穴位注射）穴位注射 取气海、关元、肾俞、脾俞、三阴取气海、关元、肾俞、脾俞、三阴交、足三里、太溪等穴，用维生素交、足三里、太溪等穴，用维生素B1B1或当归注射或当归注射液，每穴注入液，每穴注入0.20.20.5ml0.5ml，每次选用，每次选用3 34 4穴，隔穴，隔日日1 1次。次。（4 4）耳针）耳针 取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴，可
19、用耳穴埋针、埋豆，每次选用穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4 45 5穴，每穴，每周周2 23 3次。次。3西医治疗（1 1）药物治疗药物治疗 1 1）抗雄激素抗雄激素 口服避孕药口服避孕药 使卵巢和肾上腺产生的雄激素使卵巢和肾上腺产生的雄激素浓度降低。浓度降低。醋酸环内孕酮（醋酸环内孕酮（CPACPA）达英）达英-35-35，从月经第，从月经第5 5日日起，每日口服起，每日口服1 1片，连续片，连续2121日，停药日，停药7 7日后重复用药，共日后重复用药，共3636个月。个月。2 2）改善胰岛素抵抗状态）改善胰岛素抵抗状态 二甲双胍口服二甲双胍口服500mg500mg，每日，每日3 3次，
20、连次，连用用3 36 6个月。个月。3 3）诱发排卵）诱发排卵氯米芬（氯米芬（CCCC）在子宫出血第在子宫出血第5 5天起每日口服天起每日口服50mg50mg，共，共5 5天。天。促性腺激素促性腺激素 PCOSPCOS患者内源性患者内源性LHLH水平较高，单独用纯水平较高，单独用纯FSHFSH促进卵泡发育和排卵更符合生理情况。促进卵泡发育和排卵更符合生理情况。促性腺激素释放激促性腺激素释放激素激动剂（素激动剂（GnRHGnRH-a-a）降调节后再用）降调节后再用FSHFSH促排卵，但不作为促排卵，但不作为PCOSPCOS的首选治疗方案。的首选治疗方案。由于由于PCOSPCOS患者诱发排卵时较易
21、并发卵巢过度刺激综合征，患者诱发排卵时较易并发卵巢过度刺激综合征，必须加强预防措施：必须加强预防措施：HMG-HCGHMG-HCG一般不作为一般不作为PCOSPCOS患者促排患者促排卵的首选方案。卵的首选方案。多个卵泡达到成熟期多个卵泡达到成熟期或卵巢直径或卵巢直径6cm6cm时，不应时，不应加用加用HCGHCG。（2）手术治疗 适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者。1）腹腔镜 采用电凝或激光穿刺打孔，每侧卵巢打孔4-10个，能获得50%90排卵率和40%70妊娠率。2）卵巢楔形切除术 将双侧卵巢楔形切除13。现已少用。临证思路 预后 文献摘录 案 例王某，女，32岁，医生。1976年4月
22、5日初诊。结婚4年多未孕。一向月经不调，周期3550天不等，量或多或少，末次月经5月10日。经期少腹胀痛及腰酸。经北京、广州西医院诊断为多囊性卵巢综合征，并使用克罗米芬治疗。经推荐，要求中医治疗。舌嫩红少苔，脉沉细。检查：外阴发育正常，未产式，阴毛较粗而密，阴道可容二指。宫颈光滑，子宫大小正常，平。左侧可扪及卵巢增大如荔枝样。左乳晕有一黑毛长约4厘米，足毛较多。诊断：(1)不孕症。(2)月经后期。治则：补肾养血、行气调经。处方：菟丝子30g 熟地20g 当归15g 川芎10g 党参15g 枳壳12g 淮牛膝15g淫羊霍川10g 肉苁蓉15g 杞子15g 嘱每次月经净后配服，2日1剂，留渣再煎，
23、连服10剂。以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周期已基本恢复正常，约期已基本恢复正常，约30303535天一周期，经量中天一周期，经量中等，持续等，持续5 56 6日。仍嘱继续服药调治，按上方以日。仍嘱继续服药调治，按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。19771977年年2 2月怀孕，孕后月怀孕，孕后2 2个月，曾因房事引起少量个月，曾因房事引起少量阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩固，至年底安然产下一女婴，母女健康。固，至年底安然产下一女婴，母女健康。谢 谢！