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1、糖糖 尿尿 病病 长治医学院内科学教研室长治医学院内科学教研室 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus糖尿病糖尿病 Diabetes mellitus DM 多尿，甜味尿崩症尿崩症 Diabetes insipidus DI 多尿，淡而无味细胞种类细胞种类(主要类型主要类型)约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的%分泌物质分泌物质A A细胞细胞()20%20%胰高血糖素胰高血糖素B B细胞细胞()75%75%INSINS、C-PC-P及胰岛素及胰岛素原原D D细胞细胞()3-5%3-5%SSSS及小量胃泌素及小量胃泌素F F细胞细胞(PP)(PP)2%4000万；本
2、世纪Type-2DM 将在中国、印度等发展中国家流行，到2025年全球糖尿病总数3.0亿，我国接近1亿，仅次于印度。糖尿病流行情况（糖尿病流行情况（全球全球）糖尿病流行情况（糖尿病流行情况（中国中国）流行病学特点发病率急剧升高；发病率急剧升高；Type-2DM Type-2DM 为主；为主；年轻化，儿童增多；年轻化，儿童增多；患患病病率率不不均均衡衡，增增长长率率最最高高的的是是由由贫贫穷穷到到富裕的发展中国家富裕的发展中国家/地区；地区；大量血糖增高者（大量血糖增高者（IGTIGT、IFGIFG）存在）存在。以以Type-2DMType-2DM为主为主我国各型糖尿病患病百分比：我国各型糖尿病
3、患病百分比：Type-1DM 5.6%Type-1DM 5.6%Type-2DM 93.7%Type-2DM 93.7%其他其他 0.7%0.7%患病率急剧患病率急剧增高原因增高原因 遗传因素 生活水平提高 平均寿命延长 医疗条件改善 不健康的生活模式社会问题社会问题11月14日 世界糖尿病日 糖尿病分型糖尿病分型：（一）（一）1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）有两种亚型）有两种亚型 （1 1）免疫介导性）免疫介导性 （2 2）特发性）特发性（二）（二）2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）（三）其他特殊类型糖尿病（三）其他特殊类型糖尿病（四）妊娠期糖尿病（四）妊娠期糖尿病(G
4、D(GDM M）免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病HLAHLAHLAHLA基因基因基因基因-DQA-DQA-DQA-DQA、DQBDQBDQBDQB、DRDRDRDR位点的某些等位基因频率增位点的某些等位基因频率增位点的某些等位基因频率增位点的某些等位基因频率增高高高高/减少出现；减少出现；减少出现；减少出现；自身抗体阳性：自身抗体阳性：自身抗体阳性：自身抗体阳性：ICAICAICAICA、IAAIAAIAAIAA、GADGADGADGAD、IA-2IA-2IA-2IA-2，IA-2IA-2IA-2IA-2；伴随其他自身免疫病；伴随其他自身免疫病；伴随其他自身免疫病；伴随其他自身免疫病；低
5、胰岛素水平；低胰岛素水平；低胰岛素水平；低胰岛素水平；发病较急，容易发生酮症酸中毒；发病较急，容易发生酮症酸中毒；发病较急，容易发生酮症酸中毒；发病较急，容易发生酮症酸中毒；青少年多见，需要胰岛素治疗。青少年多见，需要胰岛素治疗。青少年多见，需要胰岛素治疗。青少年多见，需要胰岛素治疗。特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病某些人种可见；某些人种可见；常见明显家族史，常见明显家族史，遗传性强，与遗传性强，与HLAHLA无关联无关联起病早，初发可有酮症；起病早，初发可有酮症；呈呈1 1型糖尿病表现而型糖尿病表现而无自身抗体阳性无自身抗体阳性；在病程中胰岛在病程中胰岛B B细胞功能不一定进行性减退，细胞
6、功能不一定进行性减退，病后数月病后数月-数年可不用胰岛素，但最终需要数年可不用胰岛素，但最终需要胰岛素治疗胰岛素治疗.2 2型糖尿病的特点型糖尿病的特点相关基因多而复杂；相关基因多而复杂；包含包含胰岛素抵抗胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷；和胰岛素分泌缺陷；发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒；发病隐蔽，不易发生酮症酸中毒；成年人多见；成年人多见；无需胰岛素维持生命无需胰岛素维持生命。妊娠期糖尿病的特点妊娠期糖尿病的特点妊娠期间发生或发现。妊娠期间发生或发现。只要血糖高于正常就诊断糖尿病。只要血糖高于正常就诊断糖尿病。全部用胰岛素治疗，必须控制正常。全部用胰岛素治疗，必须控制正常。产后产后6 6周需重新定型
7、。周需重新定型。其他类型糖尿病的特点其他类型糖尿病的特点病人不多，种类多病人不多，种类多病人不多，种类多病人不多，种类多按病因及发病机制分为按病因及发病机制分为按病因及发病机制分为按病因及发病机制分为8 8 8 8种亚型种亚型种亚型种亚型,与与与与B B B B 细胞功能中的细胞功能中的细胞功能中的细胞功能中的单基因缺陷相关联。代表有单基因缺陷相关联。代表有单基因缺陷相关联。代表有单基因缺陷相关联。代表有:青年人中的成年发病型糖病（简称青年人中的成年发病型糖病（简称青年人中的成年发病型糖病（简称青年人中的成年发病型糖病（简称MODYMODYMODYMODY）线粒体线粒体线粒体线粒体tRNALe
8、u(UUR)tRNALeu(UUR)tRNALeu(UUR)tRNALeu(UUR)基因突变糖尿病；基因突变糖尿病；基因突变糖尿病；基因突变糖尿病；胰腺外分泌疾病；胰腺外分泌疾病；胰腺外分泌疾病；胰腺外分泌疾病；一系列内分泌疾病；一系列内分泌疾病；一系列内分泌疾病；一系列内分泌疾病；药物或化学物质引起。药物或化学物质引起。药物或化学物质引起。药物或化学物质引起。1、2型糖尿病鉴别型糖尿病鉴别 1 1型型 2 2型型发病年龄发病年龄青少年青少年 304040起病方式起病方式急急慢慢临床表现临床表现典型典型不典型不典型酮症倾向酮症倾向多多少少遗传表现遗传表现小小大大体重体重瘦瘦多肥胖多肥胖与与与与
9、HLAHLAHLAHLA关联关联关联关联有有无无自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体多阳性多阳性很少很少胰岛素水平胰岛素水平低低多高，最终下降多高，最终下降胰岛素治疗胰岛素治疗必需必需可不用可不用糖尿病发展的三个阶段糖尿病发展的三个阶段高危人群阶段高危人群阶段 血糖增高阶段血糖增高阶段DMDM阶段阶段病因、发病机制和自然史1 1 病因未完全阐明。病因未完全阐明。2 2 复合病因的综合征。复合病因的综合征。3 3 发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。发病与遗传、自身免疫及环境因素有关。从从从从胰胰胰胰岛岛岛岛B B B B细细细细胞胞胞胞合合合合成成成成和和和和分分分分泌泌泌泌胰胰胰胰岛岛岛岛素素素
10、素，经经经经血血血血循循循循环环环环到到到到达达达达体体体体内内内内各各各各组组组组织织织织器器器器官官官官的的的的靶靶靶靶细细细细胞胞胞胞，与与与与特特特特异异异异受受受受体体体体结结结结合合合合，引引引引发发发发细细细细胞胞胞胞内内内内物物物物质质质质代代代代谢谢谢谢的的的的效效效效应应应应，在在在在这这这这整整整整体体体体的的的的过过过过程程程程中中中中，任任任任何何何何一一一一个个个个环环环环节节节节发发发发生生生生异异异异常均可导致糖尿病常均可导致糖尿病常均可导致糖尿病常均可导致糖尿病。1 1型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 环境因素环境因素目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学
11、物目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物目前认为病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是环境因素的导火索；质的摄入是环境因素的导火索；质的摄入是环境因素的导火索；质的摄入是环境因素的导火索；是一种由是一种由是一种由是一种由T T T T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性选择性选择性选择性B B B B细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。1 1型糖尿病的自然病程型
12、糖尿病的自然病程 目前认为目前认为目前认为目前认为T1DMT1DMT1DMT1DM的发生、发展可分为的发生、发展可分为的发生、发展可分为的发生、发展可分为6 6 6 6个阶段。个阶段。个阶段。个阶段。第一期第一期第一期第一期-遗传学易感性遗传学易感性遗传学易感性遗传学易感性 第二期第二期第二期第二期-环境因素启动自身免疫反应环境因素启动自身免疫反应环境因素启动自身免疫反应环境因素启动自身免疫反应 第三期第三期第三期第三期-免疫学异常免疫学异常免疫学异常免疫学异常 第四期第四期第四期第四期-进行性胰岛进行性胰岛进行性胰岛进行性胰岛B B B B细胞功能丧失细胞功能丧失细胞功能丧失细胞功能丧失 第
13、五期第五期第五期第五期-临床糖尿病临床糖尿病临床糖尿病临床糖尿病 第六期第六期第六期第六期-胰岛胰岛胰岛胰岛B B B B细胞完全破坏，临床表现明显。细胞完全破坏，临床表现明显。细胞完全破坏，临床表现明显。细胞完全破坏，临床表现明显。1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎-细胞损伤临床糖尿病糖耐量异常 (OGTT)第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)细胞(T CELL)自身免疫 体液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)触发因素100%2 2型糖尿病的机制与自然病程型糖尿病的机制与自然病程基本环节基本环节基本环
14、节基本环节：胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和和和和胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷 遗遗遗遗传传传传易易易易感感感感性性性性：遗遗遗遗传传传传基基基基础础础础更更更更强强强强，多多多多基基基基因因因因参参参参与与与与，与与与与环环环环境境境境因因因因素有关。素有关。素有关。素有关。高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、与动脉粥样硬化性心血管疾
15、病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关，是所谓内脏型肥胖等有关，是所谓内脏型肥胖等有关，是所谓内脏型肥胖等有关，是所谓“代谢综征代谢综征代谢综征代谢综征”的成分之一。的成分之一。的成分之一。的成分之一。糖耐量减低糖耐量减低糖耐量减低糖耐量减低（IGTIGTIGTIGT）临床糖尿病临床糖尿病临床糖尿病临床糖尿病 2 2型糖尿病自然病程的模式图型糖尿病自然病程的模式图正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量 IGT IGT 未诊断未诊断未诊断未诊断T2DM T2DMT2DM T2DM0304560（年龄）岁基因易感性基因易感性胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素缺陷胰岛素缺陷肥胖肥胖宫内生长
16、迟缓宫内生长迟缓环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素诊断诊断30-50%30-50%的患者在诊的患者在诊断时已发生晚期糖尿断时已发生晚期糖尿病并发症病并发症2 2型糖尿病型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足餐时胰岛素分泌不足FPG 18 mmol/l病理生理患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用减少以及患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用减少以及患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用减少以及患糖尿病时，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。肝糖输
17、出增多是发生高血糖的主要原因。肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，游离脂脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，游离脂脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，游离脂脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，游离脂肪酸和甘油三脂浓度升高。肪酸和甘油三脂浓度升高。肪酸和甘油三脂浓度升高。肪酸和甘油三脂浓度升高。蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。蛋白质合成
18、减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。糖尿病的临床表现（糖尿病的临床表现（1 1）代谢紊乱症状群 并发症和/或伴发病 反应性低血糖 各种疾病需手术时,围手术期发现高血糖无明显症状,体检时发现高血糖糖尿病的临床表现（糖尿病的临床表现（2）多饮多饮多饮多饮视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多饮多饮多尿糖尿病的临床表现（糖尿病的临床表现（3）糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症高血糖昏迷（3）低血糖（4）乳酸酸中毒（5）感染糖尿病的临床表现（糖尿病的临床表现（4
19、）糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 大血管病变：大血管病变：大血管病变：大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血冠心病、缺血性或出血性脑血冠心病、缺血性或出血性脑血冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等 微血管病变：微血管病变：微血管病变：微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾糖尿病视网膜病变、糖尿病肾糖尿病视网膜病变、糖尿病肾糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病心肌病变病、糖尿病心肌病变病、糖尿病心肌病变病、糖尿病心肌病变 糖尿病神经病变：
20、糖尿病神经病变：糖尿病神经病变：糖尿病神经病变：眼部其他病变：眼部其他病变：眼部其他病变：眼部其他病变：黄斑病、白内障、青光眼、黄斑病、白内障、青光眼、黄斑病、白内障、青光眼、黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等屈光改变、虹膜睫状体病变等屈光改变、虹膜睫状体病变等屈光改变、虹膜睫状体病变等 糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足微血管病变微血管病变-糖尿病肾病糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy是是是是1 1 1 1型糖尿病主要死因，在型糖尿病主要死因，在型糖尿病主要死因，在型糖尿病主要死因，在2 2 2 2型糖尿病次于动脉型糖尿病次于动脉型糖尿病次于动脉型糖尿病次于动
21、脉粥样硬化病变粥样硬化病变粥样硬化病变粥样硬化病变肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变常见于病史超过常见于病史超过常见于病史超过常见于病史超过10101010年患者年患者年患者年患者病理改变分为：病理改变分为：病理改变分为：病理改变分为：1 1 1 1 结节性肾小球硬化型病变，有结节性肾小球硬化型病变，有结节性肾小球硬化型病变，有结节性肾小球硬化型病变，有高度特异性高度特异性高度特异性高度特异性 2 2 2 2 弥漫性肾小球硬化型病变，最常见弥漫性肾小球硬化型病变，最常见弥漫性肾小球硬化
22、型病变，最常见弥漫性肾小球硬化型病变，最常见 3 3 3 3 渗出性病变渗出性病变渗出性病变渗出性病变微血管病变微血管病变-糖尿病肾病糖尿病肾病Diabetic Nephropathy糖尿病肾病分期：糖尿病肾病分期：糖尿病肾病分期：糖尿病肾病分期：期期期期 高滤过率、高灌注、高压力、肾体积增大。高滤过率、高灌注、高压力、肾体积增大。高滤过率、高灌注、高压力、肾体积增大。高滤过率、高灌注、高压力、肾体积增大。期期期期 基底膜增厚，尿白蛋白排泄率间歇性增高。基底膜增厚，尿白蛋白排泄率间歇性增高。基底膜增厚，尿白蛋白排泄率间歇性增高。基底膜增厚，尿白蛋白排泄率间歇性增高。期期期期 早期肾病，微量白蛋
23、白尿、早期肾病，微量白蛋白尿、早期肾病，微量白蛋白尿、早期肾病，微量白蛋白尿、UAERUAERUAERUAER持续在持续在持续在持续在 20-20-20-20-199g/min199g/min199g/min199g/min（正常人（正常人（正常人（正常人101010200g/minUAER200g/minUAER200g/minUAER200g/min或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量300mg/d=300mg/d=300mg/d=300mg/d=尿尿尿尿蛋白总量蛋白总量蛋白总量蛋白总量500mg/d 500mg/d 500mg/d 500mg/d，GFRGFR
24、GFRGFR。期期期期 尿毒症期，多数肾小球硬化、闭锁，血肌酐、尿尿毒症期，多数肾小球硬化、闭锁，血肌酐、尿尿毒症期，多数肾小球硬化、闭锁，血肌酐、尿尿毒症期，多数肾小球硬化、闭锁，血肌酐、尿素氮升高，临床症状明显。素氮升高，临床症状明显。素氮升高，临床症状明显。素氮升高，临床症状明显。微血管病变微血管病变-视网膜病变 Diabetic Retinopathy单纯性单纯性/背景性视网膜病变背景性视网膜病变期期期期 微血管瘤，出血微血管瘤，出血期期期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出期期期期 出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变期期期期 新
25、生血管形成新生血管形成，玻璃体出血，玻璃体出血期期期期 机化物增生机化物增生期期期期 视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明 微血管病变微血管病变-视网膜病变期：眼底荧光造影,微血管瘤期：黄斑区有环状硬性渗出期：黄斑区有环状硬性渗出期：颞下方出现棉絮状软性渗出。期：新生血管形成，大量荧光素渗漏期：视乳头新生血管形成，玻璃体出血；期：视乳头新生血管形成,并牵拉视网膜脱离糖尿病神经病变1.1.周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变 DiabeticDiabetic Peripheral neuropathyPeripheral neuropathy 早期以感觉障碍为主，下肢较上肢重，为袜状或手
26、套样早期以感觉障碍为主，下肢较上肢重，为袜状或手套样早期以感觉障碍为主，下肢较上肢重，为袜状或手套样早期以感觉障碍为主，下肢较上肢重，为袜状或手套样分布分布分布分布可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触可呈对称性疼痛、疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏痛觉过敏感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉当运动神经累及时常有不同程度肌力减退
27、，晚期有营养当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩不良性肌萎缩不良性肌萎缩不良性肌萎缩糖尿病神经病变2 2、植物神经病变植物神经病变植物神经病变植物神经病变 DiabeticDiabetic Autonomic neuropathyAutonomic neuropathy心血管心血管心血管心血管:心率在平卧和站立时明显变化，在呼气和吸心率在平卧和站立时明显变化，在呼气和吸心率在平卧和站立时明显变化，在呼气和吸心率在平卧和站立时明显变化，在呼气和吸气时明显差异气时明显差异气时明显
28、差异气时明显差异神经源性膀胱：尿排空障碍、尿潴溜神经源性膀胱：尿排空障碍、尿潴溜神经源性膀胱：尿排空障碍、尿潴溜神经源性膀胱：尿排空障碍、尿潴溜胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍腹泻：多属夜间无痛性腹泻腹泻：多属夜间无痛性腹泻腹泻：多属夜间无痛性腹泻腹泻：多属夜间无痛性腹泻直立位低血压直立位低血压直立位低血压直立位低血压糖尿病勃起功能障碍糖尿病勃起功能障碍糖尿病勃起功能障碍糖尿病勃起功能障碍糖尿病神经病变3 3、颅神经病变颅神经病变颅神经病变颅神经病变 多见多见多见多见、对颅神经。对颅神经。对颅神经。对颅神经。4 4
29、、脊髓病变脊髓病变脊髓病变脊髓病变 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病性性性性假假假假脊脊脊脊髓髓髓髓痨痨痨痨及及及及后后后后侧侧侧侧索索索索硬硬硬硬化化化化症症症症候候候候群群群群；急急急急性性性性血管综合征血管综合征血管综合征血管综合征5 5、脑部病变脑部病变脑部病变脑部病变 慢慢慢慢性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管硬硬硬硬化化化化；急急急急性性性性脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外；大大大大脑脑脑脑功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱；糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病昏昏昏昏迷迷迷迷所所所所致致致致的的的的脑脑脑脑部部部部病病病病变变变变；糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病性性性性脑病脑病脑病脑病 糖尿病足 Di
30、abetic foot1999199919991999年年年年 WH0WH0WH0WH0定义：定义：定义：定义：糖尿病患者由于合并神经病变及各种糖尿病患者由于合并神经病变及各种糖尿病患者由于合并神经病变及各种糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或或或或)深部组织的破坏。深部组织的破坏。深部组织的破坏。深部组织的破坏。实验室检查1.1.1.1.尿糖尿糖尿糖尿糖2.2.2.2.血糖血糖血糖血糖 主要诊断依据主要诊断依据
31、主要诊断依据主要诊断依据 3.3.3.3.葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（葡萄糖耐量试验（OGTTOGTTOGTTOGTT）4 4 4 4.糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1A1A1和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1GHbA1GHbA1GHbA1反映近反映近反映近反映近4-124-124-124-12周血糖水平周血糖水平周血糖水平周血糖水平 FAFAFAFA反映近反映近反映近反映近2-32-32-32-3周内血糖总的水平周内血糖总的水平周内血糖总的水平周内血糖总的水平5.5.5.5.血浆胰岛素和血浆
32、胰岛素和血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-C-C-肽测定肽测定肽测定肽测定6.6.6.6.其他其他其他其他 血流变、血脂、尿微量白蛋白、血流变、血脂、尿微量白蛋白、血流变、血脂、尿微量白蛋白、血流变、血脂、尿微量白蛋白、ECGECGECGECG、肝肾功能等、肝肾功能等、肝肾功能等、肝肾功能等诊断标准诊断标准（1 1）1 1 FPGFPGFPGFPG的分类的分类的分类的分类 正常正常 6.0mmol/L6.0mmol/L6.0mmol/L6.0mmol/L 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFGIFG）6.0-6.0-6.0-6.0-7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol
33、/L 糖尿病糖尿病 7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl126mg/dl126mg/dl）2 OGTT2 OGTT2 OGTT2 OGTT中中中中2HPG2HPG2HPG2HPG的分类的分类的分类的分类 正常正常7.8mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L7.8mmol/L 糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)7.8-7.8-7.8-7.8-11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L 糖尿病糖尿病11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/
34、L空腹空腹空腹空腹至少至少至少至少8 8小时没有热量的摄入小时没有热量的摄入小时没有热量的摄入小时没有热量的摄入随机随机随机随机指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间诊断标准（2）症状症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L症状症状+空腹血糖空腹血糖(FPG)7.0 mmol/L(FPG)7.0 mmol/L症状症状+OGTT+OGTT中中2HPG11.1mmol/L2HPG11.1mmol/L症状不典型者症状不典型者,需另一天再次证实，不需另一天再次
35、证实，不主张作第三次主张作第三次OGTTOGTT。鉴别诊断 其他原因导致的尿糖阳性其他原因导致的尿糖阳性 药物对糖耐量的影响药物对糖耐量的影响 继发性糖尿病继发性糖尿病糖糖 尿尿 病病 的的 治治 疗疗治疗目的治疗目的 1.1.血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱 2.2.消除糖尿病症状消除糖尿病症状 3.3.防止或延缓、并发症，维持良好健康和防止或延缓、并发症，维持良好健康和劳动能力劳动能力 4.4.保障儿童生长发育保障儿童生长发育 5.5.延长寿命，降低病死率延长寿命，降低病死率糖尿病控制目标糖尿病控制目标名名 称称 单单 位位 理理 想想 尚尚 可可
36、差差血浆糖血浆糖血浆糖血浆糖mmol/Lmmol/LFBGFBG4.4-4.4-6.16.17.07.07.07.0非空腹非空腹非空腹非空腹4.4-8.04.4-8.010.010.010.010.0HbA1CHbA1C%6.56.56.5-7.56.5-7.5 7.57.5BMIBMIKg/m2Kg/m2男男男男25252727 27 27女女女女24242626 26 26BPBPmmHgmmHg130/80130/80130/80130/80140/90140/90CHOCHOmmol/Lmmol/L4.54.54.54.56.06.0TGTGmmol/Lmmol/L1.51.5 2.2
37、2.2 2.2 2.2HDLHDLmmol/Lmmol/L1.11.10.9-1.10.9-1.10.90.9ManagementEssentials of managementMonitoring of glucose levelsFood planningPhysical activityTreatment of hyperglycemia 糖尿病教育糖尿病教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 五五 驾驾 马马 车车1.糖尿病健康教育增加糖尿病知识，减少无知的代价增加糖尿病知识，减少无知的代价增加心理应激能力，采取平常心对待病增加心理应激能力，采取平
38、常心对待病情。情。2.2.体育锻炼体育锻炼运动的原则运动的原则运动的原则运动的原则持之以恒持之以恒持之以恒持之以恒-每周每周每周每周3-53-53-53-5次，每次次，每次次，每次次，每次1/2H1/2H1/2H1/2H以上以上以上以上量力而行量力而行量力而行量力而行-喜欢项目、适度，适宜心率喜欢项目、适度，适宜心率喜欢项目、适度，适宜心率喜欢项目、适度，适宜心率=170-=170-=170-=170-年龄，年龄，年龄，年龄，最大安全心率最大安全心率最大安全心率最大安全心率=200-=200-=200-=200-年龄年龄年龄年龄有氧运动有氧运动有氧运动有氧运动-强弱适中（出微汗为宜），时间长，
39、有强弱适中（出微汗为宜），时间长，有强弱适中（出微汗为宜），时间长，有强弱适中（出微汗为宜），时间长，有节奏，全身活动节奏，全身活动节奏，全身活动节奏，全身活动时间选择在早、晚饭后时间选择在早、晚饭后时间选择在早、晚饭后时间选择在早、晚饭后1/2-1H1/2-1H1/2-1H1/2-1H后进行后进行后进行后进行 3.3.饮食治疗饮食治疗限制总热量限制总热量 饮食治疗具体进食具体进食具体进食具体进食 1/31/31/31/3、1/31/31/31/3、1/31/31/31/3；1/51/51/51/5、2/52/52/52/5、2/52/52/52/5；适当调整适当调整适当调整适当调整 儿童、孕
40、妇、哺乳、消耗体质、瘦儿童、孕妇、哺乳、消耗体质、瘦儿童、孕妇、哺乳、消耗体质、瘦儿童、孕妇、哺乳、消耗体质、瘦，胖，胖，胖，胖。GDM GDM GDM GDM 前前前前4 4 4 4月同正常人。月同正常人。月同正常人。月同正常人。蛋白蛋白蛋白蛋白-Pro -Pro -Pro -Pro 12-15%12-15%12-15%12-15%，碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物-CHO-CHO-CHO-CHO 50-60%50-60%50-60%50-60%，脂肪脂肪脂肪脂肪-R -R -R -R 30303030%，高纤维素高纤维素高纤维素高纤维素 每日每日每日每日40404040。忌烟、少酒
41、、限盐忌烟、少酒、限盐忌烟、少酒、限盐忌烟、少酒、限盐必须保证必须保证必须保证必须保证1/31/31/31/3的动物蛋白，的动物蛋白，的动物蛋白，的动物蛋白，以补充必需氨基酸的供给以补充必需氨基酸的供给以补充必需氨基酸的供给以补充必需氨基酸的供给。成份分配成份分配4.自我监测定期随诊定期随诊定期随诊定期随诊自己查血糖、尿糖、注射胰岛素，观察病情，量血压自己查血糖、尿糖、注射胰岛素，观察病情，量血压自己查血糖、尿糖、注射胰岛素，观察病情，量血压自己查血糖、尿糖、注射胰岛素，观察病情，量血压首诊查血糖、血压、血脂、血流变、眼底、尿微量白蛋白首诊查血糖、血压、血脂、血流变、眼底、尿微量白蛋白首诊查血
42、糖、血压、血脂、血流变、眼底、尿微量白蛋白首诊查血糖、血压、血脂、血流变、眼底、尿微量白蛋白每年查肝、肾功能、血脂至少一次、每月查每年查肝、肾功能、血脂至少一次、每月查每年查肝、肾功能、血脂至少一次、每月查每年查肝、肾功能、血脂至少一次、每月查FPGFPGFPGFPG一次、三月一次、三月一次、三月一次、三月查全日血糖一次查全日血糖一次查全日血糖一次查全日血糖一次 三月查血脂一次，三月查血脂一次，三月查血脂一次，三月查血脂一次，3-63-63-63-6月复查血压、眼底、尿微量蛋白。月复查血压、眼底、尿微量蛋白。月复查血压、眼底、尿微量蛋白。月复查血压、眼底、尿微量蛋白。Drug Treatmen
43、t in Type 2 DiabetesPancreasLiverMuscleImpaired insulin secretionReduced muscleglucose uptake TZDMetforminTZDMetforminSulphonylureaGlinidesGlinidesIncreased hepaticglucose productionGlucosidase inhibitors MetforminHyperglycemia_stomach intestine口服降糖药物治疗 磺磺 脲脲 类类SU-结构、作用机理结构、作用机理作用机理：A 中心降糖作用 B 胰外降糖作
44、用SulphonylureasChlorpropamideTolbutamideGlibenclamideGlipizideGliclazideGliguidone GlimepirideSU-适应症非肥胖非肥胖非肥胖非肥胖Type-2DMType-2DMType-2DMType-2DM，经饮食经饮食经饮食经饮食+运动，血糖控制不满意者运动，血糖控制不满意者运动，血糖控制不满意者运动，血糖控制不满意者INSINSINSINS治疗的治疗的治疗的治疗的Type-2DMType-2DMType-2DMType-2DM，每日用量，每日用量，每日用量，每日用量20-30u20-30u20-30u20-3
45、0u，不愿用，不愿用，不愿用，不愿用INSINSINSINS与与与与INSINSINSINS合用合用合用合用Type-2DMType-2DMType-2DMType-2DM继发继发继发继发SUsSUsSUsSUs失效者失效者失效者失效者Type-2DMType-2DMType-2DMType-2DM人人人人FPG11.1FPG11.1FPG11.1FPG11.1，病史少于，病史少于，病史少于，病史少于1 1 1 1年者，疗效较好年者，疗效较好年者，疗效较好年者，疗效较好胖的胖的胖的胖的Type-2DMType-2DMType-2DMType-2DM，用，用，用，用BG/-BG/-BG/-BG/
46、-糖苷酶抑制剂效差者，可加糖苷酶抑制剂效差者，可加糖苷酶抑制剂效差者，可加糖苷酶抑制剂效差者，可加用用用用与与与与INSINSINSINS合用合用合用合用Type-1DMType-1DMType-1DMType-1DM，改善，改善，改善，改善INSINSINSINS敏感性，目前有争议少敏感性，目前有争议少敏感性，目前有争议少敏感性，目前有争议少用。对血糖、特别是用。对血糖、特别是用。对血糖、特别是用。对血糖、特别是FPGFPGFPGFPG高者高者高者高者SU-毒副作用 低血糖低血糖低血糖低血糖 消化道表现消化道表现消化道表现消化道表现血液系统血液系统血液系统血液系统皮肤皮肤皮肤皮肤中度体重增加
47、中度体重增加中度体重增加中度体重增加神经系统神经系统神经系统神经系统口服降糖药物治疗双双 胍胍 类类BG-作用机制作用机制加强加强加强加强INSINSINSINS介导的组织细胞摄取和利用介导的组织细胞摄取和利用介导的组织细胞摄取和利用介导的组织细胞摄取和利用GSGSGSGS，使血糖，使血糖，使血糖，使血糖肝糖输出肝糖输出肝糖输出肝糖输出不需不需不需不需INSINSINSINS介导的无氧酵解介导的无氧酵解介导的无氧酵解介导的无氧酵解,基础状态下的基础状态下的基础状态下的基础状态下的GSGSGSGS利用利用利用利用抑制、延缓葡萄糖在肠道吸收抑制、延缓葡萄糖在肠道吸收抑制、延缓葡萄糖在肠道吸收抑制、
48、延缓葡萄糖在肠道吸收体重体重体重体重-食欲，而食欲，而食欲，而食欲，而体重，改善体重，改善体重，改善体重，改善 IRIRIRIR改善改善改善改善Type-2DMType-2DMType-2DMType-2DM高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症BiguanidesMetforminPhenformin Buformin BG-适应症适应症1 1 首选肥胖的首选肥胖的Type-2DMType-2DM2 IGT2 IGT的干预治疗的干预治疗3 3 与胰岛素合用于与胰岛素合用于Type-1DMType-1DM4 4 与与SUsSUs合用于合用于Type-2DMType-2DM5 5 单纯
49、减肥单纯减肥BG-副作用副作用 消化道最常见消化道最常见 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 偶过敏偶过敏-皮肤红斑、蕁麻疹皮肤红斑、蕁麻疹 极少数发生维生素极少数发生维生素-B12-B12、叶酸吸收障碍、叶酸吸收障碍口服降糖药物治疗-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂AGI-降糖机制降糖机制 抑制小肠刷状缘上的各种抑制小肠刷状缘上的各种抑制小肠刷状缘上的各种抑制小肠刷状缘上的各种-糖苷酶（抑制葡糖苷酶（抑制葡糖苷酶（抑制葡糖苷酶（抑制葡萄糖淀粉酶作用最强，蔗糖酶、麦芽糖酶、异萄糖淀粉酶作用最强，蔗糖酶、麦芽糖酶、异萄糖淀粉酶作用最强，蔗糖酶、麦芽糖酶、异萄糖淀粉酶作用最强，蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶次之），使
50、单糖生成速度减慢，餐后麦芽糖酶次之），使单糖生成速度减慢，餐后麦芽糖酶次之），使单糖生成速度减慢，餐后麦芽糖酶次之），使单糖生成速度减慢，餐后血糖降低。血糖降低。血糖降低。血糖降低。-Glucosidase inhibitorsAcarboseVogliboseMiglitolAGI-适应症适应症首选首选IGTIGT干预治疗干预治疗FPGFPG正常正常/轻度轻度，以餐后血糖，以餐后血糖为主的为主的T2DMT2DM合用合用BG/SUsBG/SUs治疗治疗T2DMT2DM合用胰岛素治疗合用胰岛素治疗T1DMT1DM、反应性低血糖、反应性低血糖AGI-副作用副作用基本不吸收，副作用很少基本不吸收，副