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1、外科手术部位感染监测外科手术部位感染监测方案（试行）方案（试行）感控科感控科 张雅辉张雅辉2014-10-312014-10-31一、一、外科手术部位感染监测外科手术部位感染监测目的目的了解手术病人的切口感染率危险因素及时发现问题及时采取措施达到有效控制感染的目的了解抗菌药物预防性应用的情况，达到进一步规范应用二、监测方法和内容二、监测方法和内容术后第一天开始每天按照登记表（表1）进行登记，病人手术后随访观察一个月。监测周期为：2014年11月01日至2015年04月30日。与监测相关的基本概念与监测相关的基本概念1.ASA评分：美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，
2、于麻醉前将病人分为5级：级、级、级、级、级。分级分级分级分级分值分值分值分值标标标标 准准准准级级级级1 1健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。好的腹股沟疝。好的腹股沟疝。好的腹股沟疝。级级级级2 2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和生儿和生儿和生儿和8080岁以上老年人。岁以上老
3、年人。岁以上老年人。岁以上老年人。级级级级3 3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。能力。如重症糖尿病。能力。如重症糖尿病。能力。如重症糖尿病。级级级级4 4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。级级级级5 5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂
4、等。病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。ASA（美国麻醉医生协会）（美国麻醉医生协会）病情分级病情分级（如系急诊手术，在评定上述某级前标注（如系急诊手术，在评定上述某级前标注（如系急诊手术，在评定上述某级前标注（如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急急急急”或或或或“E E”）与监测相关的基本概念与监测相关的基本概念2.手术持续时间：指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。3.手术医生：指在手术中执行主要操作的医生。4.手术类型：指患者进行手术的状态，分为择期和急症。5.麻醉类型：指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。与监测相关的基本概
5、念与监测相关的基本概念6.切口类型：按手术切口的清洁度可将手术切口分为四类：清洁切口 清洁-污染切口 污染切口 感染切口 与监测相关的基本概念与监测相关的基本概念（1）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（甲状腺、乳腺、关节镜、白内障、子宫肌瘤等）与监测相关的基本概念与监测相关的基本概念（2）清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。与监测相关的基本概念与监测相关的基本概念（3）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。与监
6、测相关的基本概念与监测相关的基本概念（4）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。与监测相关的基本概念与监测相关的基本概念7.外科切口感染的定义与说明：卫办医政发2010187号外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)将手术部位感染分为三类：（1）表浅切口感染 （2）深部切口感染 （3）器官/腔隙感染（1）切口浅部组织感染）切口浅部组织感染手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织感染）切口浅部组织感染 切口浅部组织有化脓性液体。从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀
7、、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染下列情形不属于切口浅部组织感染针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。（2）切口深部组织感染）切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后一年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：（2）切口深部组织感染）切口深部组织感染 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，
8、肿胀及疼痛。（2）切口深部组织感染）切口深部组织感染经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。（3）器官）器官/腔隙感染腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后一年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：（3）器官）器官/腔隙感染腔隙感染器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器
9、官或者腔隙感染的证据。注：注：植入物的定义:非人体可植入物（如：人工心脏瓣膜，人工血管，人工心脏或人工髋关节）通过手术永久植入人体内。说明：说明：创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见医院感染诊断标准（试行）中“皮肤软组织感染诊断标准”。临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。预防用药的适应证预防用药的适应证
10、清洁手术的手术野无污染时，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；预防用药的适应证预防用药的适应证异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；预防用药的选择预防用药的选择预防用药的时机
11、预防用药的时机 接受清洁手术者在术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。三、监测中各级人员职责与任务三、监测中各级人员职责与任务为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：1.手术医生麻醉医生职
12、责与任务手术医生麻醉医生职责与任务 （1）完善病案、手术麻醉记录，将感染相关征象记录完全。手术记录中除患者的一般情况外请注明手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、ASA评分、患者体重等。记录参加手术人员，特别主刀、第一助手；手术引流；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。围手术期用药，请注明手术前或手术中用药(是指手术过程中的抗菌药物的使用)。手术前用药,注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30-120分钟应用。手术中用药，若手术时间超过3小时以上或失血量1500mL，要求追加一次抗菌药物的使用。1.手术医生麻醉医生职责与任务手术医生
13、麻醉医生职责与任务1.手术医生麻醉医生职责与任务手术医生麻醉医生职责与任务 （2）争取定时间换药，并通知感染控制科，以便安排感染监测专职人员观察切口情况。（3）怀疑手术部位有感染者：请送分泌物常规检查 做细菌培养。2.科室联络护士职责与任务科室联络护士职责与任务了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教，准确留存患者出院后联系方式并告知患者手术后手术切口有红肿、发热、化脓等情况，及时与医生联系。科室联络护士由手术科室指定。3.感染监测专职人员职责与任务感染监测专职人员职责与任务每天到病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手
14、术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况；督促医生对异常分泌物送检，及时追查送检结果，并要求医生对手术患者合理预防应用抗菌药物及按药敏用药。3.感染监测专职人员职责与任务感染监测专职人员职责与任务核对落实每位手术患者的联系方式及对手术患者进行宣传解释手术切口调查的目的和方式术后一月与患者电话联系以确定是否出院后发生感染 3.感染监测专职人员职责与任务感染监测专职人员职责与任务对手术患者数据进行统计分析，得出特殊手术部位感染率，并根据医生代码通知个别医生，分析特殊原因及共同原因以便进行改进。四、监测登记方法四、监测登记方法由医院感染专职人员具体实施。1.手术信息的获取途径：手术患者的信息可根据手
15、术预约单或病室护士交班报告本获取。2.每个手术患者均需填写“手术部位感染监测登记表”；调查表信息来源：患者一般情况根据入院记录、三测单；手术信息主要根据麻醉记录单和手术记录单；抗菌药物使用情况根据医嘱单。四、监测登记方法四、监测登记方法3.巡视手术患者，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况；医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查；同时核实患者出院后的联系方式及告知观察切口的方法及注意事项。四、监测登记方法四、监测登记方法4.监测中需要特别关注的信息：手术患者发热是否38；切口外观的改变，发红，有无分泌物及切口敷料变化;应用抗菌药物的情况；是否有提前拆线以引流及医生已诊断切口感染。四、监测登记
16、方法四、监测登记方法如有上述情况发生，由感染监测专职人员检查以确定感染，同时感染监测专职人员应及时和科室联络护士联系，每日准确记录切口情况，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。有感染时或疑似感染时做拭子培养。四、监测登记方法四、监测登记方法5.对患者的宣教与随访：每个患者需建立出院后追踪档案。患者出院时，给患者出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染控制科联系。追踪时间：术后一月。6.手术部位感染标本的采集。手术部位感染标本的采集手术部位感染标本的采集有下列手术部位感染症状或体征之一时，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料并与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨
17、论；通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物：手术部位感染标本的采集手术部位感染标本的采集疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口，或已经诊断手术部位感染发生。手术部位感染标本的采集手术部位感染标本的采集（1）分泌物常规检查+革兰染色的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水蘸湿再取样并及时送检。手术部位感染标本的采集手术部位感染标本的采集（2）细菌培养的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无
18、菌试管中，塞上试管塞，送检验科。但厌氧培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。五、外科手术部位感染预防要点五、外科手术部位感染预防要点 2010年11月29日卫办医政发2010187号外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)摘录。感染预防要点感染预防要点：1.手术前手术前 （1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。感染预防要点感染
19、预防要点：1.手术前手术前 （4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。感染预防要点感染预防要点：1.手术前手术前 （5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。感染预防要点感染预防要点：1.手术前手术前 （6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。（7）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。（8）重视
20、术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。感染预防要点感染预防要点：2.手术中手术中 （1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。感染预防要点感染预防要点：2.手术中手术中 （4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。感
21、染预防要点感染预防要点：2.手术中手术中 （6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。感染预防要点感染预防要点：3.手术后手术后 （1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。感染预防要点感染预防要点：3.手术后手术后 （3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。