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1、第十节第十节 呕血与便血呕血与便血 呕呕 血血 概念概念 上消化道疾病上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出，称为消化道出血，血液经口腔呕出，称为呕呕血血。血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为样便称为黑便黑便。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。吸道疾病引
2、起的咯血，不属于呕血。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯咯咯 血血血血 呕呕呕呕 血血血血 病因病因病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等 出血前出血前出血前出血前症状症状症状症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳
3、嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐等等等等 出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色血色血色 鲜红鲜红鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中血中血中血中混有物混有物混有物混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应 碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性 黑便黑便黑便黑便 除
4、非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日仍持续数日仍持续数日 出血后痰出血后痰出血后痰出血后痰性状性状性状性状 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰无痰无痰 病因病因1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃与十二指肠疾病胃与十二指肠疾病3.3.肝、胆疾病肝、胆疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性传染病急性传染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 呕呕 血血 1.1.食管疾病食管疾病：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张
5、破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂esophageal varices(食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂)2 2胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病：消化性溃疡消化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 胃癌胃癌 药物（非甾体类抗炎药）药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积烧伤应激（大面积烧伤/手术）手术）急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变peptic ulce（消化性溃疡）（消化性溃疡）hemorrhagic gastritis(急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎)gastric cancer（胃癌）（胃癌）3.3
6、.肝、胆道疾病肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压肝硬化门静脉高压 肝癌、肝脓肿肝癌、肝脓肿 胆囊与胆管结石、胆道蛔虫胆囊与胆管结石、胆道蛔虫 4.4.胰腺疾病：胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿急性胰腺炎合并脓肿或囊肿 胰腺癌胰腺癌 5 5急性传染病：急性传染病：流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 重症肝炎等重症肝炎等 6 6血液病：血液病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 过敏性紫癜过敏性紫癜 白血病白血病 血友病等血友病等凝凝血血机机制制障障碍碍 7 7其他其他：尿毒症：尿毒症 肺源性心脏病肺源性心脏病 血管瘤血管瘤 抗凝剂治疗过量抗凝剂治疗过量u以上引起呕血的原因中：以上引起
7、呕血的原因中：以以消化性溃疡消化性溃疡最常见最常见 其次为其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂食管和（或）胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 再次为再次为胃癌胃癌临床表现临床表现1.1.呕血与黑便呕血与黑便2.2.失血性休克失血性休克3.3.发热发热4.4.血象血象5.5.氮质血症氮质血症 1 1先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。之后出现呕出血性胃内容物。2.2.呕血与黑便呕血与黑便 呕血颜色呕血颜色 出血量出血量 胃内停留时间胃内停留时间 2.2.呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的
8、量及快慢有关，食管呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，有血块。出血量少或在胃内停留时间长，HbHb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。出体外，可形成黑便。3.3.失血性休克失血性休克：影响因素影响因素 出血量出血量 出血速度出血速度 3 3失血性休克失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有
9、关。出血量与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急急性周围循环衰竭的表现性周围循环衰竭的表现。某些病人失血性休克的症状与体征可发生某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。在呕血或黑便之前。(1)(1)出血量达血容量的出血量达血容量的10-15%10-15%（400-500ml400-500ml）：）：有
10、头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现身的表现(2)(2)出血量达血容量的出血量达血容量的20%20%（1000ml1000ml）：出汗、）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快；四肢厥冷、心慌、脉快；(3)(3)出血量达血容量的出血量达血容量的30%30%：出汗、四肢厥冷、：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（周围循环衰竭的表现（BPBP下下降、脉细弱、呼吸促及休克）。降、脉细弱、呼吸促及休克）。4 4发热发热 出血量大的病人出血量大的病人2424小时内常出现小时内常出现发热，多不超过发热，多不超过38.538.5，可持续，可持续3-53-
11、5天。天。5 5血象血象 血液被稀释才出现血液被稀释才出现RBCRBC与与HbHb减少。减少。大出血早期不能根据大出血早期不能根据RBCRBC与与HbHb来判断有无出来判断有无出血及出血量。血及出血量。6 6氮质血症氮质血症 血液进入肠道，血液进入肠道，HbHb分解产物分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血在肠内被吸收，故在出血数小时后血BUNBUN开开始上升，始上升，24-4824-48小时可达高峰。如无继续出小时可达高峰。如无继续出血血3-43-4天即可降至正常。天即可降至正常。（四）、诊断要点（四）、诊断要点1.1.是否为上消化道出血：是否为上消化道出血：2.2.出血量：观察和记录呕血
12、时间、次数、量、颜出血量：观察和记录呕血时间、次数、量、颜色以及黑粪次数、量性状。色以及黑粪次数、量性状。隐血阳性：隐血阳性：5ml/5ml/日；日；黑便黑便50-70ml/50-70ml/日；日；呕血示胃内积血量：呕血示胃内积血量：250-300ml/250-300ml/日。日。3.3.出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽出血部位：幽门以上出血多有呕血与黑便；幽门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有门以下出血引起黑粪。但于出血的量及快慢有关。关。4.4.病因与诱因：病因与诱因：主要根据病史、伴随症状主要根据病史、伴随症状和体征。和体征。病因注意：病因注意：消化性溃疡、肝硬消化性溃疡、肝
13、硬化、胃炎举例。化、胃炎举例。诱因：诱因：饮食不节、大量饮食不节、大量饮洒、毒物或特殊药物。饮洒、毒物或特殊药物。5.5.出血是否停止：出血是否停止：注意排便次数、颜色的注意排便次数、颜色的变化。结合临床表现，如血压、脉搏、变化。结合临床表现，如血压、脉搏、意识、肠鸣音、意识、肠鸣音、HbHb、RBCRBC及血细胞比容及血细胞比容等综合判断。等综合判断。伴随症状伴随症状伴上腹痛：伴上腹痛：溃疡病、胃癌溃疡病、胃癌 伴肝、脾大：肝硬化门静脉伴肝、脾大：肝硬化门静脉高压高压伴皮肤粘膜出血：血液病、伴皮肤粘膜出血：血液病、败血症、重症肝炎。败血症、重症肝炎。伴黄疸：肝硬化、肝癌、钩伴黄疸：肝硬化、肝
14、癌、钩体病。体病。伴左锁骨上淋巴结肿大：胃伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌、胰腺瘤。癌、胰腺瘤。伴伴上腹痛上腹痛：慢性反复发作慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性具有一定的周期性与节律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛无明显规律性疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦有厌食及消瘦消消化化性性溃溃疡疡警警惕惕胃胃癌癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大：蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍化验有肝功能障碍 肝区疼痛肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白化验甲胎蛋白(AFP)(AFP)阳性阳性肝肝硬硬
15、化化门门脉脉高高压压考考虑虑肝肝癌癌 伴黄疸：伴黄疸：黄疽、寒战、发热黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛右上腹绞痛 黄疽、发热黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病某些传染病如钩端螺旋体病等。如钩端螺旋体病等。胆系疾病胆系疾病问诊要点问诊要点1.1.确定是否呕血确定是否呕血,应注意排除鼻咽部出血和咯血。应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.呕呕血血的的诱诱因因，有有否否饮饮食食不不节节、大大量量饮饮酒酒、毒毒物物或特殊药物摄人史。或特殊药物摄人史。3.3.呕血的颜色呕血的颜色,帮助推测出血的部位和速度。帮助推测出血的部位和速度。4.4.呕血量呕血量作为估计出血量的参考。作
16、为估计出血量的参考。5.5.患患者者的的一一般般情情况况，如如有有无无口口渴渴、头头晕晕、黑黑蒙蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.6.既既往往史史 过过去去有有无无上上腹腹疼疼痛痛、反反酸酸、嗳嗳气气、消消化化不不良良史史，有有无无肝肝病病和和长长期期药药物物摄摄入入史史，并并注注意药名、剂量及反应等。意药名、剂量及反应等。便便 血血（一）概念（一）概念指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色指粪便带血或自肛门排出鲜红色或暗红色血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带血液。一般为下消化道出血，即屈氏韧带以下部位。若上消化道出血量大，血液在以下部位。若上消化
17、道出血量大，血液在胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。胃肠道内停留时间短，也可表现为便血。（二）病因（二）病因引起便血的病因引起便血的病因1.1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病2.2.结肠疾病结肠疾病3.3.小肠小肠疾病疾病 便便 血血 1.1.直肠与肛管疾病直肠与肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、直肠炎直肠癌、直肠息肉、直肠炎 痔、肛裂、肛瘘痔、肛裂、肛瘘 直肠肛管损伤等直肠肛管损伤等 2.2.结肠疾病结肠疾病：结肠癌、结肠息肉结肠癌、结肠息肉 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎等溃疡性结肠炎等 3.3.小肠疾病小肠疾病：肠结核、伤寒肠结核、伤寒急性出血坏死性肠炎急性出
18、血坏死性肠炎小肠肿瘤小肠肿瘤肠套叠等肠套叠等（三）临床表现（三）临床表现1.1.血便的颜色血便的颜色2.2.血与便血与便3.3.鉴别鉴别影响因素：影响因素：出血部位出血部位 出血量出血量 血液在肠腔内停留时间血液在肠腔内停留时间血与便血与便 混合均匀：上消化道、小肠混合均匀：上消化道、小肠 混合不均匀：下消化道混合不均匀：下消化道临床表现临床表现1.1.便血：由于病因、出血部位、出血量、出便血：由于病因、出血部位、出血量、出血速度及在肠道内停留时间不同，便血的血速度及在肠道内停留时间不同，便血的表现也不同。表现也不同。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便
19、颜色愈鲜红。血便颜色愈鲜红。上消化道出血多为柏油上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排可排出较鲜红血便；下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。血时，粪便可为全血或血与粪便混合。若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔
20、、肛裂或直肠肿直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。瘤出血。仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助，病因及确立诊断有一定帮助，如阿米巴性痢如阿米巴性痢疾多为疾多为暗红色果酱样的脓血便暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性；急性细菌性痢疾多为痢疾多为粘液脓性鲜血便粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死；急性出血性坏死性肠炎可排出性肠炎可排出洗肉水样粪便洗肉水样粪便，并有腥臭味。，并有腥臭味。少量的消化道出血表现为少量的消化道出血表现为隐血便隐血便。2.2.全身表现：出血大急时可有贫血全身表现：出血大急时可有贫血和周围循环衰竭的表现；出血缓慢
21、、和周围循环衰竭的表现；出血缓慢、量少时，表现为持续或间断性少量量少时，表现为持续或间断性少量血便；长期慢性失血可出现乏力、血便；长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠。头晕、失眠。鉴别：鉴别：1.1.食用动物血、肝等食用动物血、肝等 2.2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等u判断是否继续出血判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血：有以下迹象者为继续出血：1 1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进质稀薄呈
22、暗红色，肠鸣音亢进2 2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。或暂时好转后又下降。3 3、RBCRBC、HbHb、HCTHCT继续下降，继续下降，RetRet持续增高。持续增高。4 4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUNBUN持续持续增高。增高。5 5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、原有脾大病人，出血后脾脏缩小，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。输血后脾脏大小不恢复者。伴随症状伴随症状1.1
23、.伴腹痛：伴腹痛：慢性反复发慢性反复发作上腹痛、呈周期性作上腹痛、呈周期性与节律性与节律性-消化性溃消化性溃疡；上腹绞痛、黄疸疡；上腹绞痛、黄疸伴便血伴便血-胆囊或胆管胆囊或胆管出血。出血。2.2.伴里急后重：伴里急后重：见于见于细菌性痢疾、直肠炎、细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌等。直肠癌等。3.3.伴发热：伴发热：常见于传染病、恶性肿瘤、急性常见于传染病、恶性肿瘤、急性出血性坏死性肠炎等。出血性坏死性肠炎等。4.4.伴皮肤粘膜出血：伴皮肤粘膜出血：见于血液病、急性感见于血液病、急性感染等。染等。5.5.伴腹部肿块：伴腹部肿块：见于结肠癌、肠结核、肠见于结肠癌、肠结核、肠套叠等。套叠等。问诊要点问
24、诊要点 1 1、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，、便血的病因或诱因：饮食不洁、生冷，服药史或集体发病；便血色与大便的关系服药史或集体发病；便血色与大便的关系推测出血的部位、速度及可能的病因。推测出血的部位、速度及可能的病因。2 2、便血的量：估计失血量。、便血的量：估计失血量。3 3、伴随的症状：腹痛、里急后重等。、伴随的症状：腹痛、里急后重等。4 4、一般情况：判断有效血容量丧失情况。、一般情况：判断有效血容量丧失情况。5 5、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、既往病史：腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。肛裂病史，抗凝药物、胃肠手术史。课后习题课后习题 1 1、急性腹膜炎
25、所致呕吐属于、急性腹膜炎所致呕吐属于A A 神经性呕吐神经性呕吐 B B 反射性呕吐反射性呕吐 C C 中枢性呕吐中枢性呕吐D D 胃肠源性呕吐胃肠源性呕吐2 2、上消化道出血最常见的病因是、上消化道出血最常见的病因是 A A门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂门脉性肝硬化食管静脉曲张破裂 B B消化性溃疡消化性溃疡 C C胆道疾病胆道疾病 D D恶性胃粘膜病变恶性胃粘膜病变E E全身性疾病全身性疾病3 3、女，、女，28 28 岁，感中上腹不适伴反酸并阵岁，感中上腹不适伴反酸并阵发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近发性隐痛，以饥饿时及夜间疼痛明显，近 2 2 天大便发黑，最可能的诊断为天大便发黑，最
26、可能的诊断为 A A胃溃疡出血胃溃疡出血 B B急性胃粘膜病变出血急性胃粘膜病变出血 C C壶腹部溃疡出血壶腹部溃疡出血 D D胃癌出血胃癌出血4 4、男男，50 50 岁岁，有有“高高粘粘血血症症”，常常年年服服深深海海鱼鱼油油及及肠肠溶溶阿阿司司匹匹林林。无无烟烟酒酒嗜嗜好好，否否认认肝肝炎炎、结结核核病病史史，无无反反酸酸、暖暖气气。2 2天天前前无无明明显显原原因因感感上上腹腹不不适适；4 4小小时时前前突突然然恶恶心心、呕呕吐吐 2 2 次次，为为咖咖啡啡渣渣样样物物质质混混有有食食物物，量量约约 600ml600ml，排排黑黑色色稀稀便便 1 1 次次，量量约约 500ml 500
27、ml，病病人人感感口口渴渴，心心慌慌，头头晕晕。查查体体：神神志志清清，血血压压 10.6 10.6/6.67kPa 6.67kPa，面面色色苍苍白白，未未见见肝肝掌掌、蜘蜘蛛蛛痣痣，皮皮肤肤粘粘膜膜无无瘀瘀点点瘀瘀斑斑。心心率率110 110 次次/min/min，律律齐齐；腹腹软软，剑剑下下轻轻压压痛痛，无无反反跳跳痛痛，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，肝肝区区无无叩叩痛痛。实实验验室室检检查查：Hb90g/L Hb90g/L,WBC WBC 10.41010.4109 9/L L,N N 70 70%,L30%,%,L30%,PLT16610PLT166109 9 /L L,大大便便 OB OB(）。试试分分析上消化道出血原因及确诊方法。析上消化道出血原因及确诊方法。1.1.咯血与呕血的鉴别要点？咯血与呕血的鉴别要点？2.2.如何判断消化道出血已经停止？如何判断消化道出血已经停止？3.3.试述呕血的常见病因。试述呕血的常见病因。复习思考题复习思考题