《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX6559.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南XXXX6559.docx（42页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010年8月第38券第8期中华医学会心血管病学分会中华心血管管病杂志志编辑委委员会一、前言2001年年，由中中华医学学会心血血管病学学分会、中中华心血血管病杂杂志编辑辑委员会会和中国国循环杂杂志编辑辑委员会会联合制制定了我我国的“急性心心肌梗死死诊断和和治疗指指南”。在此此后的99年中，急急性心肌肌梗死(AMII)的治治疗又取取得了重重要进展展。20007年年欧洲心心脏病学学会(EESC)等4个个学会发
2、发布了关关于“心肌梗梗死的全全球统一一定义，对对AMII的临床床诊断及及科学研研究产生生深刻的的影响，原原来的指指南已不不能满足足临床需需要。为为此，中中华医学学会心血血管病学学分会及及中华心心血管病病杂志编编辑委员员会专家家组在评评价大量量循证医医学临床床试验结结果的基基础上，参考美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治疗指南以及ESC 2008年发表的“ST段抬高型心肌梗死处理指南”，结合我国的具体情况，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”。二、心肌梗梗死的定定义、诊诊断和分分类(一)定义义2007年年A
3、CCC、AHAA、ESC及世界界心脏联联盟(WWHF)专家组组共同制制定并发发表了关关于“心肌梗死死全球统统一定义义”的专家家联合共共识。中中华医学学会心血血管病学学分会及及中华心心血管病病杂志编编辑委员员会专家家组一致致同意在在我国推推荐使用用“心肌梗梗死全球球统一定定义”。AMMI可从从与临床床、心电电图、生生物标志志物和病病理特征征相关的的几个不不同方面面定义。按按全球统统一定义义，心肌肌梗死在在病理上上被定义义为由于于长时间间缺血导导致的心心肌细胞胞死亡。细细胞死亡亡病理分分类为凝凝固性坏坏死和(或)收收缩带坏坏死。(二)诊断断标准AMI主要要是由于于冠状动动脉粥样样硬化斑斑块破裂裂，
4、引起起血栓性性阻塞所所致。心心肌梗死死一词应应该用于于临床上上有因心心肌缺血血致心肌肌坏死证证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。1.心脏生生物标志志物(最最好是肌肌钙蛋白白)增高高或增高高后降低低，至少少有1次次数值超超过参考考值上限限的999百分位位(即正正常上限限)，并并有以下下至少11项心肌肌缺血的的证据：(1)心心肌缺血血临床症症状；(2)心电图图出现新新的心肌肌缺血变变化，即即新的SST段改改变或左左束支传传导阻滞滞按心心电图是是否有SST段抬抬高，分分为急性性ST段段抬高型型心肌梗梗死(SSTEMMI)和和非STTEMII；(3)心电图图出现病病理性QQ波；(4)影像学学
5、证据显显示新的的心肌活活力丧失失或区域域性室壁壁运动异异常。2.突发、未未预料的的心脏性性死亡，涉涉及心脏脏停跳，常伴有有提示心心肌缺血血的症状状、推测测为新的的ST段段抬高或或左束支支传导阻阻滞、冠冠状动脉脉造影或或尸体检检验显示示新鲜血血栓的证证据，死死亡发生生在可取取得血标标本之前前，或心心脏生物物标志物物在血中中出现之之前。3.在基线线肌钙蛋蛋白正常常、接受受经皮冠冠状动脉脉介人治治疗(PPCI)的患者者，心脏脏生物标标志物升升高超过过正常上上限提示示围手术术期心肌肌坏死。按按习用裁裁定，心心脏生物物标志物物升高超超过正常常上限的的3倍定定为PCCI相关关的心肌肌梗死，其其中包括括1种
6、已已经证实实的支架架血栓形形成相关关的亚型型。4.基线肌肌钙蛋白白值正常常、行冠冠状动脉脉旁路移移植术(CABBG)患患者，心心脏生物物标志物物升高超超过正常常上限，提提示围手手术期心心肌坏死死。按习习用裁定定，将心心脏生物物标志物物升高超超过正常常上限的的5倍并并发生新新的病理理性Q波波或新的的左束支支传导阻阻滞，或或冠状动动脉造影影证实新新移植的的或自身身的冠状状动脉闭闭塞，或或有心肌肌活力丧丧失的影影像学证证据，定定为与CCABGG相关的的心肌梗梗死。5.有AMMI的病理理学发现现。(三)临床床分类1型：与缺缺血相关关的自发发性心肌肌梗死，由由1次原原发性冠冠状动脉脉事件(例如斑斑块侵蚀
7、蚀及破裂裂、裂隙隙或夹层层)引起起。2型：继发发于缺血血的心肌肌梗死，由由于心肌肌需氧增增加或供供氧减少少引起，例例如冠状状动脉痉痉挛或栓栓塞、贫贫血、心心律失常常、高血血压、低低血压。3型：突发发、未预预料的心心脏性死死亡，包包括心脏脏停跳，常常有提示示心肌缺缺血的症症状，伴伴有推测测为新的的ST段段抬高，新新出现的的左束支支传导阻阻滞，或或冠状动动脉造影影和(或或)病理理上冠状状动脉有有新鲜血血栓的证证据，但但死亡发发生于可可取得血血样本之之前或血血中生物物标志物物出现之之前。4a型：伴伴发于PPCI的的心肌梗梗死。4b型：伴伴发于支支架血栓栓形成的的心肌梗梗死。5型：伴发发于CAABG的
8、的心肌梗梗死。本指南主要要阐述“全球统统一定义义”1型，即即自发性性急性SSTEMMI的诊诊断和治治疗，这这些患者者大多数数出现典典型的心心肌坏死死的生物物标志物物升高，并并进展为为Q波心心肌梗死死。三、早期医医疗与急急诊流程程(一)早期期分诊和和转运推推荐流行病学调调查发现现，急性性STEEMI死死亡患者者中，约约50%在发病病后1hh内死于于院外，多多由于可救救治的致致命性心心律失常常如心室室颤动(室颤)所致。SSTEMMI发病病12hh内、持持续STT段抬高高或新发发生左束束支传导导阻滞者者，早期期药物或或机械性性再灌注注治疗获获益明确确(I，A)。而且且，应该该强调“时间就就是心肌肌，
9、时间间就是生生命”，尽量缩缩短发病病至人院院和再灌灌注治疗疗的时间间。院前延延迟占总总时间延延迟的主主要部分分，取决决于公众众的健康康意识和和院前急急救医疗疗服务。大大力开展展有关SSTEMMI早期期典型和和非典型型症状的的公众教教育，使使患者在在发生疑疑似急性性缺血性性胸痛症症状后，尽尽早向急急救中心心呼救，避避免因自自行用药药和长时时间多次次评估症症状而导导致就诊诊延误。急急救医疗疗服务系系统应合合理布局局、规范范管理，救救护车人人员应根根据患者者的病史史、体检检和心电电图结果果做出初初步诊断断和分诊诊(I，C)。对对有适应应证的SSTEMMI患者者，院前前溶栓效效果优于于入院后溶溶栓。对
10、对发病33h内的的患者，溶溶栓治疗疗的即刻刻疗效与与直接PPCI相相似，有有条件时时可在救救护车上上开始溶溶栓治疗疗（IIIa，AA）。对对于不能能急诊PPCI的的医院，应应将适于于转运的的高危SSTEMMI患者者，溶栓栓治疗出出血风险险高、症症状发作作4h后后就诊的的患者，低低危但溶溶栓后症症状持续续、怀疑疑溶栓失失败的患患者，在在静脉溶溶栓后应应尽快转转运至可可行急诊诊PCII的医院院，必要要时行PPCI或或采取相相应的药药物治疗疗（IIIa，BB）。在在转运至至导管室室之前，可可进行抗抗血小板板和抗凝凝治疗（IIIb，CC）。也也可请有有资质的的医生到到有PCCI硬件件设备但但不能独独立
11、进行行PCII的医院院，进行行直接PPCI（IIIb，CC）。急急救人员员要掌握握急救处处理方法法，包括括持续心心电图和和血压监监测、吸吸氧、建建立静脉脉通道和和使用急急救药物物，必要要时给予予除颤和和心肺复复苏。在在公众中中普及心心肌再灌灌注治疗疗知识，以以减少签签署手术术同意书书时的犹犹豫和延延误（图图1）。(二)缩短短院内时时间延迟迟建立急诊科科与心血血管专科科的密切切协作，配配备244h待命命的急诊诊PCII团队，力力争在SSTEMMI患者者到达医医院100minn内完成成首份心心电图，30mmin内内开始溶溶栓治疗疗，900minn内完成成球囊扩扩张(即即从就诊诊至球囊囊扩张时时间1
12、1020miin，呈呈剧烈的的压榨性性疼痛或或压迫感感、烧灼灼感，常常伴有恶恶心、呕呕吐、大大汗和呼呼吸困难难等；含硝酸酸甘油不不能完全全缓解。应应注意非非典型疼疼痛部位位、无痛痛性心肌肌梗死和和其他不不典型的的表现，特特别是女女性、老老年、糖糖尿病及及高血压压患者。既往史史包括冠冠心病史史(心绞绞痛、心心肌梗死死、CAABG或或PCII)，未未控制的的严重高高血压，糖尿病病，外科科手术或或拔牙，出出血性疾疾病(包包括消化化性馈疡疡、脑血血管意外外、大出出血、不不明原因因贫血或或黑便)，脑血血管疾病病(缺血血性卒中中、颅内内出血或或蛛网膜膜下腔出出血)，以以及应用用抗血小小板、抗抗凝和溶溶栓药
13、物物。2.体格检检查：应密切切注意生生命体征征。观察察患者的的一般状状态，有无皮皮肤湿冷冷、面色色苍白、烦烦躁不安安、颈静静脉怒张张等；听诊肺肺部啰音、心心律不齐齐、心脏脏杂音、心心音分裂裂、心包包摩擦音音和奔马马律；神经系系统体征征。采用用Killlipp分级法法评估心心功能，II级；无明显显的心力力衰竭；II级级：有左心心衰竭，肺部啰音550%肺肺野，可出现现急性肺肺水肿；IV级级：心原性性休克，有有不同阶阶段和程程度的血血液动力力学障碍碍。(二)实验验室检查查1.心电图图：对疑似似STEEMI胸胸痛患者者，应在在到达急急诊室后后10mmin内内完成心心电图检检查(下下壁心肌肌梗死时时需加
14、做做V3RRV5R和VV7V9)。如如早期心心电图不不能确诊诊时，需需510mmin重复测测定。TT波高尖尖可出现现在STTEMII超急性性期。与与既往心心电图进进行比较较，有助助于诊断断。左束束支传导导阻滞患患者发生生心肌梗梗死时，心心电图诊诊断困难难，需结结合临床床情况仔仔细判断断。强调调尽早开开始心电电监测，以以发现恶恶性心律律失常。2.血清生生化标志志物：敏感的的心脏标标志物测测定可发发现无心心电图改改变的小小灶性梗梗死。建建议于人人院即刻刻、24h、69h、1224hh测定血血清心脏脏标志物物。肌钙钙蛋白是是诊断心心肌坏死死最特异异和敏感感的首选选标志物物，AMMI症状状发生后后24
15、h开开始升高高，10024hh达到峰峰值，肌肌钙蛋白白超过正正常上限限结合心心肌缺血血证据即即可诊断断AMII。肌酸激激酶同工工酶(CCK-MMB)对对判断心心肌坏死死的临床床特异性性较高，AMII时其测测值超过过正常上上限并有有动态变变化。由由于首次次STEEMI后肌钙钙蛋白将将持续升升高一段段时间(714dd)，CK-MB适适于诊断断再发心心肌梗死死。连续续测定CCK-MMB还可可判定溶溶栓治疗疗后梗死死相关动动脉开通通，此时时CK-MB峰峰值前移移(144h以内内)。由由于磷酸酸肌酸激激酶(GGK)广广泛分布布于骨骼骼肌，缺缺乏特异异性，因因此不再再推荐用用于诊断断AMII。天门门冬氨酸
16、酸氨基转转移酶、乳酸脱脱氢酶和和乳酸脱脱氨酶同同工酶对对诊断AAMI特特异性差差，也不不再推荐荐用于诊诊断AMMI。肌红红蛋白测测定有助助于早期期诊断，但但特异性性较差。3.影像学学检查：二维超超声心动动图有助助于对急急性胸痛痛患者的的鉴别诊诊断和危危险分层层。但心心肌缺血血和陈旧旧性心肌肌梗死可可有局部部室壁运运动障碍碍，应根根据病史史、临床床症状和和心电图图等作出出综合判判断。必须指出，不不应该因因等待血血清心脏脏生化标标志物测测定和影影像学检检查结果果，而延延迟PCCI和溶溶栓治疗疗。(三)鉴别别诊断STEMII应与主主动脉夹夹层、心心包炎、急急性肺动动脉栓塞塞、气胸胸和消化化道疾病病等
17、引起起的胸痛痛相鉴别别。向背背部放射射的严重重撕裂样样疼痛伴伴有呼吸吸困难或或晕厥，但但无STTEMII心电图图变化者者，应警警惕主动动脉夹层层。后者者也可延延伸至心心包，导导致心脏脏压塞或或冠状动动脉开口口撕裂。急急性肺栓栓塞常表表现为突突发呼吸吸困难，可可伴胸痛痛、咯血血及严重重低氧血血症，心心电图、DD-二聚体体检测及及螺旋CCT有助助于鉴别别。急性性心包炎炎表现胸胸膜刺激激性疼痛痛，向肩肩部放射射，前倾倾坐位时时减轻，可可闻及心心包摩擦擦音，心心电图表表现除aaVR导导联外的的其余导导联STT段呈弓弓背向下下型抬高高，无镜镜像改变变。气胸胸可以表表现为急急性呼吸吸困难、胸胸痛和患患侧呼
18、吸吸音减弱弱。消化化性溃疡疡可有剑剑突下或或上腹部部疼痛，有有时向后后背放射射，可伴伴晕厥、呕呕血或黑黑便。急急性胆囊囊炎可有有类似SSTEMMI症状状，但有有右上腹腹触痛。(四)危险险分层危险分层是是一个连连续的过过程，需需根据临临床情况况不断更更新最初初的评估估。高龄龄、女性性、Killlipp分级IIIIIV级、既既往心肌肌梗死史史、心房房颤动(房颤)、前壁壁心肌梗梗死、肺肺部啰音、血血压1000次/min、糖糖尿病、肌肌钙蛋白白明显升升高等独独立危险险因素使使STEEMI患者死死亡风险险增加。另外，溶栓治疗失败（胸痛不缓解、ST段待续抬高）或伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEM
19、I患者病死率高。STEMI新发生心脏杂音时，提示可能有室间隔穿孔或二尖瓣反流，超声心动图检查有助于确诊，这些患者死亡风险增大，需尽早外科手术。五、人院后后初始处处理和再再灌注治治疗(一)住院院后初始始处理所有STEEMI患患者到院院后应立立即给予予吸氧和和心电图图、血压压和血氧氧饱和度度监测，及及时发现现和处理理心律失失常、血血液动力力学异常常和低氧氧血症，纠纠正因肺肺淤血和和肺通气气和(或或)血流流比例失失调所致致的中度度缺氧。严严重左心心功能衰衰蝎、肺肺水肿或或有机械械并发症症的患者者常伴有有严重低低氧血症症，需面面罩加压压给氧或或气管插插管并机机械通气气。对血血液动力力学稳定定且无并并发
20、症的的患者可可根据病病情卧床床休息113d，一一般第22天可允允许患者者坐在床床旁大便便，病情情不稳定定及高危危患者卧卧床时间间可适当当延长。STEMII时，剧剧烈胸痛痛使患者者交感神神经过度度兴奋，产产生心动动过速、血血压升高高和心肌肌收缩功功能增强强，从而而增加心心肌耗氧氧量，并并易诱发发快速室室性心律律失常。因因此应迅迅速给予予有效镇镇痛剂，例例如静脉脉注射吗吗啡3mmg，必要时时5miin重复复1次，总总量不宜宜超过115mgg。吗啡的的不良反反应有恶恶心、呕呕吐、低低血压和和呼吸抑抑制。一一旦出现现呼吸抑抑制，可可每隔33minn静脉注注射纳洛洛酮0.4mgg(最多多3次)拮抗。急性
21、STEEMI患者需需禁食至至胸痛消消失，然然后给予予流质、半半流质饮饮食，逐逐步过渡渡到普通通饮食。必必要时使使用缓泻泻剂，以以防止便便秘产生生排便用用力，导导致心律律失常或或心力衰衰竭，甚甚或心脏脏破裂。(二)溶栓栓治疗虽然近年来来STEEMI急性期期行直接接PCII已成为为首选方方法，但但由于能能开展直直接PCCI的医医院不多多，当前尚尚难以普普遍应用用。溶栓栓治疗具具有快速速、简便便、经济济、易操操作的特特点，特特别当因因各种原原因使就就诊至血血管开通通时间延延长致获获益降低低时，静静脉溶栓栓仍然是是较好的的选择。新新型溶栓栓药物的的研发提提高了血血管开通通率和安安全性。应应积极推推进规
22、范范的溶栓栓治疗，以以提高再再灌注治治疗成功功率。1.溶栓获获益：溶栓治治疗是通通过溶解解动脉中中的新鲜鲜血栓使使血管再再通，从从而部分分或完全全恢复组组织和器器官的血血流灌注注。STTEMII时，不不论选用用何种溶溶栓剂，也也不论性性别、糖糖尿病、血血压、心心率或既既往心肌肌梗死病病史，获获益大小小主要取取决于治治疗时间间和达到到的TIIMI血血流。若若能迅速速完全恢恢复梗死死相关动动脉血流流和梗死死区心肌肌灌注，则则溶栓治治疗获益益最大。在在发病33h内行行溶栓治治疗，梗梗死相关关血管的的开通率率增高，病病死率明明显降低低，其临临床疗效效与直接接PCII相当。发发病312hh内行溶溶栓治疗
23、疗，其疗疗效不如如直接PPCI，但但仍能获获益。发发病12224hh内，如如果仍有有持续或或间断的的缺血症症状和持持续STT段抬高高，溶栓栓治疗仍仍然有效效(IIIa，B)。溶栓的的生存获获益可维维持长达达5年。左左束支传传导阻滞滞、大面面积梗死死(前壁壁心肌梗梗死、下下壁心肌肌梗死合合并右心心室梗死死)患者者，溶栓栓获益最最大。STEMII发生后后，血管管开通时时间越早早，则挽挽救的心心肌越多多。为此此，一旦旦确诊，在在救护车车上进行行溶栓治治疗能挽挽救更多多的生命命。但院院前溶栓栓需要具具备以下下条件：急救车车上有内内科医生生；良好的的医疗急急救系统统配备有有传送心心电图的的设备，能能够解
24、读读心电图图的全天天候一线线医务人人员；有能负负责远程程医疗指指挥的医医生。目目标是在在救护车车到达的的30mmin内内开始溶溶栓。目目前国内内大部分分地区尚尚难以达达到上述述要求，溶溶栓治疗疗多是在在医院内内进行2.适应证证；(1)发病112h以以内到不不具备急急诊PCCI冶疗条条件的医医院就诊诊、不能能迅速转转运、无无溶栓禁禁忌证的的STEEMI患者均均应进行行溶拴治治疗(II，A)。(2)患者就就诊早(发病3h)而不能能及时进进行介人人治疗者者(I，A)，或虽具具备急诊诊PCII治疗条条件，但但就诊至至球囊扩扩张时间间与就诊诊至溶栓栓开始时时间相差差600minn，且就就诊至球球囊扩张张
25、时间90mmin者者应优先先考虑溶溶栓治疗疗(I，B)。(3)对再梗梗死患者，如如果不能能立即(症状发发作后660mmm内)进进行冠状状动脉造造影和PPCI，可给予予溶栓治治疗(IIIb，C)。(4)对发病病1224hh仍有进进行性缺缺血性疼疼痛和至至少2个个胸导联联或肢体体导联SST段抬抬高00.1mmV的患患者，若无急急诊PCCI条件件，在经经过选择择的患者者也可溶溶栓治疗疗(IIIa，BB)。(5)STEEMI患患者症状状发生224h，症状已已缓解，不不应采取取溶栓治治疗(IIII，CC)。3.禁忌证证：(1)既往任任何时间间脑出血血病史。(2)脑脑血管结结构异常常(如动动静脉畸畸形)。
26、(3)颅颅内恶性性肿瘤(原发或或转移)。(4)6个月月内缺血血性卒中中或短暂暂性脑缺缺血史(不包括括3h内内的缺血血性卒中中)。(5)可可疑主动动脉夹层层。(66)活动动性出血血或者出出血素质(不不包括月月经来潮潮)。(7)33个月内内的严重重头部闭闭合性创创伤或面面部创伤伤。(88)慢性性、严重重、没有有得到良良好控制制的高血血压或目目前血压压严重控控制不良良(收缩缩压1800mmHHg或者者舒张压压1100mmHHg)。(9)痴呆或或已知的的其他颅颅内病变变。(110)创创伤(33周内)或者持持续10mmin的心心肺复苏苏，或者者3周内内进行过过大手术术。(111)近近期(44周内)内脏出
27、出血。(122)近期期(2周周内)不不能压迫迫止血部部位的大大血管穿穿刺。(13)感染性性心内膜膜炎。(14)5d至2年年内曾应应用过链链激酶，或或者既往往有此类类药物过过敏史(不能重重复使用用链激酶酶)。(15)妊娠。(16)活动性性消化性性溃疡。(17)目前正正在应用用抗凝剂剂(INNR水平平越高，出出血风险险越大)。另外外，根据据综合临临床判断断，患者者的风险险/效益比比不利于于溶栓治治疗，尤尤其是有有出血倾倾向者，包包括严重重肝肾疾疾病、恶恶液质、终终末期肿肿瘤等。由由于流行行病学调调查显示示中国人人群的出出血性卒卒中发病病率高，因因此，年年龄75岁岁患者应应首选PPCI，选选择溶栓栓
28、治疗时时应慎重重酌情减减少溶栓栓药物剂剂量。4.溶栓剂剂选择：(l)非特异异性纤溶溶酶原激激活剂：常用的的有链激激酶和尿尿激酶。链链激酶进进人机体体后与纤纤溶酶原原按1：1的比比例结合合成链激激酶-纤溶酶酶原复合合物而发发挥纤溶溶活性，该该复合物物对纤维维蛋白的的降解无无选择性性，常导导致全身身性纤溶溶活性增增高。链链激酶为异异种蛋白白，可引引起过敏敏反应，在在2年内内应避免免再次应应用。尿尿激酶是是从人尿尿或肾细细胞组织织培养液液中提取取的一种种双链丝丝氨酸蛋蛋白酶，可可以直接接将循环环血液中中的纤溶溶酶原转转变为有有活性的的纤溶酶酶。无抗抗原性和和过墩反反应，与与链激酶酶一样对对纤维蛋蛋白
29、无选选择性。(2)特特异性纤纤溶酶原原激活剂剂：最常用用的为人人重组组组织型纤纤溶酶原原激活剂剂阿替普普酶，可可选择性性激活血血栓中与与纤维蛋蛋白结合合的纤溶溶酶原，对对全身纤纤溶活性性影响较较小，无无抗原性性。其半半衰期短短，需要要同时使使用肝索索。其冠冠状动脉脉开通率率优于链链激酶。其其他特异异性纤溶溶酶原激激活剂还还有采用用基因工工程改良良的组织织型纤溶溶酶原激激活剂衍衍生物，溶溶栓治疗疗的选择择性更高高，半衰衰期延长长，适合合弹丸式式静脉推推注，药药物剂量量和不良良反应均均减少，使使用方便便。已用用于临床床的有：瑞替普普酶、兰兰替普酶酶和替奈奈普酶等等。弹丸丸式静脉脉注射给给药更适适合
30、院前前使用(表1)。3种纤纤维蛋白白特异性性溶栓剂剂均需要要联合肝肝素(488h)，以防止止再闭塞塞。表1不同溶溶栓药物物特征的的比较项目尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶剂量150万UU(30miin)150万UU(30-660miin)90minn内不超超过1000mgg(根据据体重)10U22次每次2mmin30-500mg(根据体重重)负荷剂量无需无需需弹丸式静脉脉推注弹丸式静脉脉推注抗原性及过过敏反应应无有无无无全身纤维蛋蛋白原消消耗明显明显轻度中度极小90minn血管开开通率(%)5350757075TIMI33级血流流(%)28325460635.剂量和和用法：明确SSTEMM
31、I诊断断后应当当尽早用用药(就就诊至溶溶栓开始始时间(30mmin)，同时时规范用用药方法法和剂量量以获得得最佳疗疗效。阿替普酶：有2种种给药方方案：全量990miin加速速给药法法：首先静静脉推注注15mmg，随后00.755mg/kg在在30mmin内持续续静脉滴滴注(最最大剂量量不超过过50mmg)，继继之0.5mgg/kgg于600minn持续静静脉滴注注(最大大剂量不不超过335mgg)。半半量给药药法，50mmg溶于于50mml专用用溶剂，首首先静脉脉推注88mg，之之后422mg于于90mmin内内滴完。近近来研究究表明，半半量给药药法血管管开通率率偏低，因因此，建建议使用用按体
32、重重计算的的加速给给药法(特别注注意肝素素的使用用不要过过量，见见抗凝药药部分)。链激酶：1150万万U，660miin内静静脉滴注注。尿激酶：1150万万U溶于于1000m1生生理盐水水，300minn内静脉脉滴人。溶溶栓结束束后122h皮下下注射普普通肝素素75000U或或低分子子肝素，共共3-55d。瑞替普酶：10UU溶于55-100m1注注射用水水，2mmin以以上静脉脉推注，330miin后重重复上述述剂量。替奈普酶：一般为为30-50mmg溶于于10mm1生理理盐水静静脉推注注。根据据体重调调整剂量量：如体体重660kgg，剂量量为300mg；体重每每增加110kgg，剂量量增加5
33、5mg，最最大剂量量为500mg(尚缺乏乏国人的的研究资资料)。静脉溶栓时时辅助抗抗凝治疗疗参见“抗栓和和抗心肌肌缺血治治疗.。6.出血并并发症及及其处理理：溶栓栓治疗的的主要风风险是出出血尤其其是颅内内出血(0.99%-11.0%)。665%-77%颅内出出血发生生在溶栓栓治疗224h内内。表现现为意识识状态突突然改变变、单或或多部位位神经系系统定位位体征、昏昏迷、头头痛、恶恶心、呕呕吐和抽抽搐发作作，高血血压急症症，部分分病例可可迅速死死亡。高高龄、低低体重、女女性、既既往脑血血管疾病病史、人人院时收收缩压和和舒张压压升高是是颅内出出血的明明显预测测因子。一一旦发生生，应当当采取积积极措施
34、施：(11)立即即停止溶溶栓、抗抗血小板板和抗凝凝治疗。(2)影影像学检检查(急急诊CTT或磁共共振)排排除颅内内出血。(3)测测定红细细胞比积积、血红红蛋白、凝凝血酶原原、活化化部分凝凝血活酶酶时间(aPTTT)、血血小板计计数和纤纤维蛋白白原、DD-二聚聚体并化化验血型型及交叉叉配血。(4)降降低颅内内压，包包括适当当控制血血压、抬抬高床头头30，静脉脉滴注甘甘露醇，气气管插管管和辅助助通气必必要时外外科脑室室造口术术、颅骨骨切除术术以及抽抽吸血肿肿等。(5)必必要时使使用逆转转溶栓、抗抗血小板板和抗凝凝的药物物：244h内每每6小时时给予新新鲜冰冻冻血浆22U；44h内使使用过普普通肝素
35、素的患者者，推荐荐用鱼精精蛋白中中和(11mg鱼鱼精蛋白白中和1100UU普通肝肝素)；如果出出血时间间异常，可可输人66-8UU血小板板。(66)适当当控制血血压。7.疗效评评估：溶溶栓开始始后600-1880miin内应应监测临临床症状状、心电电图STT段抬高高和心律律变化。血血管再通通的间接接判定指指标包括括：(11)600-900minn内抬高高的STT段至少少回落550%。(2)TTnT(I)峰峰值提前前至发病病12hh内，CCK-MMB酶峰峰提前到到14hh内。(3)22h内胸胸痛症状状明显缓缓解。(4)治治疗后的的2-33h内出出现再灌灌注心律律失常，如如加速性性室性自自主心律律
36、、房室室传导阻阻滞(AAVB)或束支支传导阻阻滞突然然改善或或消失，或或者下壁壁心肌梗梗死患者者出现一一过性窦窦性心动动过缓、窦窦房传导导阻滞伴伴或不伴伴低血压压。上述述4项中中，心电电图变化化和心肌肌损伤标标志物峰峰值前移移最重要要。冠状动脉造造影判断断标准：TIMMI2或或3级血血流表示示再通，TTIMII3级为为完全性性再通，溶溶栓失败败则梗死死相关血血管持续续闭塞(TIMMI0-l级)。(三)PCCI治疗疗1.直接PPCI：I类推荐：(1)如果即即刻可行行，且能能及时进进行(就就诊-球球囊扩张张时间90mmin)，对症症状发病病12hh内的SSTEMMI(包包括正后后壁心肌肌梗死)或伴
37、有有新出现现或可能能新出现现左束支支传导阻阻滞的患患者应行行直接PPCI。急急诊PCCI应当当由有经经验的医医生(每每年至少少独立完完成500例PCCI)，并并在具备备条件的的导管室室(每年年至少完完成1000例PPCI)进行(证据水水平A)。(22)年龄龄755岁，在在发病336h内内出现休休克，病病变适合合血管重重建并能能在休克克发生118h内内完成者者，应行行直接PPCI，除除非因为为患者拒拒绝、有有禁忌证证和(或或)不适适合行有有创治疗疗(证据据水平AA)。(3)症症状发作作122h无症症状、血血液动力力学和心心电稳定定的患者者不宜行行直接PPCI治治疗(证证据水平平C)。2.转运PP
38、CI：高危SSTEMMI患者者就诊于于无直接接PCII条件的的医院，尤尤其是有有溶栓禁禁忌证或或虽无溶溶栓禁忌忌证但已已发病3h的的患者，可可在抗栓栓(抗血血小板或或抗凝)治疗同同时，尽尽快转运运患者至至可行PPCI的的医院(IIaa，B)。根据据我国国国情，也也可尽快快请有资资质的医医生到有有PCII硬件条条件的医医院行直直接PCCI(IIIb，CC)。3溶栓后紧紧急PCCI：I类推荐：接受溶溶栓治疗疗的患者者具备以以下任何何一项，推推荐其接接受冠状状动脉造造影及PPCI治治疗：(1)年年龄775岁、发发病366h内的的心原性性休克、适适合接受受再血管管化治疗疗(证据据水平BB)。(2)发发
39、病122h内严严重心力力衰竭和和（或)肺水肿肿(Kiilliip IIII级级)(证证据水平平B)。(3)有有血液动动力学障障碍的严严重心律律失常(证据水水平C)。IIa类推推荐：(1)年年龄75岁岁、发病病36hh内已接接受溶栓栓治疗的的心原性性休克、适适合进行行血运重重建的患患者，进进行冠状状动脉造造影及PPCI(证据水水平B)。(22)溶栓栓治疗后后血液动动力学或或心电不不稳定和和(或)有持续续缺血表表现者(证据水水平C)。(33)溶栓栓45-60mmin后后仍有待待续心肌肌缺血表表现的高高危患者者，包括括有中等等或大面面积心肌肌处于危危险状态态(前壁壁心肌梗梗死，累累及右心心室的下下壁
40、心肌肌梗死或或胸前导导联STT段下移移)的患患者急诊诊PCII是合理理的(证证据水平平B)。IIb类推推荐：对对于不具具备上述述I类和和IIaa类适应应证的中中、高危危患者，溶溶栓后进进行冠状状动脉造造影和PPCI治治疗的策策略也许许是合理理的，但但其益处处和风险险尚待进进一步确确定(证证据水平平C)。III类推推荐：对对于已经经接受溶溶栓治疗疗的患者者，如果果不适宜宜PCII或不同同意接受受进一步步有创治治疗，不不推荐进进行冠状状动脉造造影和PPCI治治疗(证证据水平平C)。4.早期溶溶栓成功功或未溶溶栓患者者(224h)PCII：在对对此类患患者详细细临床评评估后，择择期PCCI的推推荐指
41、征征为：病病变适宜宜PCII且有再再发心肌肌梗死表表现（II，C)；病变变适宜PPCI且且有自发发或诱发发心肌缺缺血表现现(I，BB)；病病变适宜宜PCII且有心心原性休休克或血血液动力力学不稳稳定(II，B)；左心心室射血血分数(LVEEF)00.400)，也也应考虑虑行PCCI治疗疗(IIIa，CC)；对对无自发发或诱发发心肌缺缺血的梗梗死相关关动脉的的严重狭狭窄于发发病244h后行行PCII(IIIb，CC)。对梗死相关关动脉完完全闭塞塞、无症症状的11-2支支血管病病变，无无心肌缺缺血表现现，血液液动力学学和心电电稳定患患者不推推荐发病病24hh后常规规行PCCI(IIII，BB)。5
42、.与STTEMII患者PPCI相相关的问问题。1)药物洗洗脱支架架(DEES)在在直接PPCI中中的应用用：虽然然在大多多数情况况下，单单纯球囊囊扩张可可以使梗梗死相关关动脉恢恢复TIIMI 3级血血流，但但冠状动动脉夹层层和残余余狭窄常常导致血血管再闭闭塞，术术后再狭狭窄也较较高，而而冠状动动脉内支支架置入入可明显显降低血血管急性性闭塞和和靶血管管重建率率，因此此常规支支架置人人已列为为I类适适应证。随随机对照照研究和和荟萃分分析显示示，DEES可较较裸金属属支架(BMSS)进一一步降低低靶血管管再次血血运重建建率，但但死亡、再再梗死和和支架内内血栓的的发生与与BMSS无显著著差别。急性ST
43、EEMI直直接PCCI时，DDES作作为BMMS的替替代治疗疗是合理理的(IIIa，BB)；但但必须评评价患者者是否能能耐受长长时间双双重抗血血小板治治疗以及及近期非非心血管管手术的的可能性性。在疗疗效/安安全比合合理的临临床和解解剖情况况下考虑虑DESS。其长长期疗效效和安全全性还需需要更多多的临床床试验来来证实。推推荐DEES有选选择地在在再狭窄窄危险性性高、血血栓负荷荷低的患患者中应应用。2)无复流流(noo-reefloow)防防治：无无复流是是指急诊诊PCII术后机机械性阻阻塞已经经消除，冠冠状动脉脉造影显显示血管管腔达到到再通，无无显著残残余狭窄窄或夹层层，仍然然存在前前向血流流障
44、碍(TIMMI血流流2级)。约有有10%-300%的SSTEMMI患者者在急诊诊PCII术中发发生慢复复流(ssloww-reefloow)或或无复流流现象。其其机制可可能与血血栓或斑斑块碎片片造成的的微循环环栓塞、微微血管痉痉挛、再再灌注损损伤、微微血管破破损、内内皮功能能障碍、炎炎症及心心肌水肿肿等有关关。无复复流可延延长缺血血时间，导导致严重重心律失失常和严严重血液液动力学学障碍，从从而明显显增加临临床并发发症。对对于急诊诊PCII中无复复流现象象，预防防比治疗疗更为重重要。血血小板糖糖蛋白(GP)IIbb/IIIIa受受体拮抗抗剂：可可通过抑抑制血小小板聚集集，预防防血栓形形成，从从而
45、改善善血流(IIaa，B)。血栓栓抽吸装装置在血血栓负荷荷重的病病变可减减少无复复流发生生(IIIa，BB)。对对慢复流流或无复复流现象象的治疗疗主要有有：血管扩扩张剂：如钙拮拮抗剂、硝硝酸酯类类、尼可可地尔、硝硝普钠冠冠状动脉脉内注射射，可部部分逆转转无复流流。钙拮拮抗剂常常用维拉拉帕米00.5-1.00mg冠冠状动脉脉内注射射(IIIb，CC)。硝硝酸酯类类作为一一氧化氮氮的供体体，主要要扩张内内径大于于3000um的的微血管管，在无无复流时时冠状动动脉内注注入硝酸酸酯类药药物对微微血管作作用很小小，但可可预防、治治疗无复复流伴随随的冠状状动脉痉痉挛。腺苷：是一种种嘌呤核核苷，具具有广泛泛心血管管效应。通通过导管管内弹丸丸注射腺腺苷(330